Ablacja twardych i miękkich tkanek jamy ustnej za pomocą lasera Solea CO2 o długości fali 9,3 µm

Galva pozwalają uzyskać właściwą średnicę wiązki w zależności od potrzeb. Rola komputera jest istotna, jeśli chodzi o dostarczenie właściwej ilości energii przez wiązkę o odpowiednim rozmiarze. Połączenie unikalnych długości fali oraz sterowania komputerowego w laserze Solea daje narzędzie o szerokim wachlarzu zastosowań.
 

Jako praktykujący stomatolog ogólny zawsze czekam na kolejne wyzwanie kliniczne. Jak każdy dentysta, regularnie napotykam na szeroki wachlarz problemów stomatologicznych wymagających uwagi. Aby osiągnąć pożądane efekty leczenia, niezmierne ważne są dla mnie dostępne narzędzia.
W ostatnich kilku latach używałem wielu laserów działających na różnych długościach fali do leczenia tkanek na poziomie szkliwa, zębiny, wyrostka zębodołowego oraz tkanek miękkich wszystkich rodzajów. Były to lasery erbowe (2,9 µm), Nd:YAG (1,064 µm), diodowe (0,81 µm) oraz ostatnio zupełnie nowy laser CO2, pracujący na długości fali 9,3 µm.

Laserów CO2 emitujących fale o długości 10,6 µm używano od dziesiątków lat i od dawna uważane są za tzw. złoty standard w ablacji tkanek miękkich, jednak pracując na tej długości fali, niczego poza tkankami miękkimi nie są w stanie przeciąć. W niniejszym artykule omawiam sposób, w jaki używam laser Solea CO2 (opracowany przez Convergent Dental Inc.), pracujący na długości fali 9,3 µm, który służy do opracowywania tkanek twardych, miękkich oraz kostnych.

Laser Solea wykorzystuje skład izotopowy CO2 jako medium, używając długości fali 9,3 µm. W przeciwieństwie do innych laserów, długość fali posiada chromofory zarówno hydroksyapatytu, jak i H₂O, dzięki czemu możliwe jest odparowanie wszystkich typów tkanek w jamie ustnej. Oprócz unikalnych długości fali, Solea jest pierwszym i jedynym laserem w stomatologii umożliwiającym optymalizację emitowania wiązki pod kontrolą komputera. Przed rozpoczęciem procedury, wybieram jedną z 3 opcji "rodzaju tkanki" (szkliwo, zębina, tkanki miękkie). Średnica emitowanej przez laser wiązki wynosi 0,25 mm, ale sterowane komputerowo napędy zwane galvami, poruszając małymi lusterkami wewnątrz rękojeści, tworzą określone wzory umożliwiające emitowanie plamek o wielu rozmiarach: 0,25-1,25 mm. Galva pozwalają uzyskać właściwą średnicę wiązki w zależności od potrzeb. Rola komputera jest istotna, jeśli chodzi o dostarczenie właściwej ilości energii przez wiązkę o odpowiednim rozmiarze. Połączenie unikalnych długości fali oraz sterowania komputerowego w laserze Solea daje narzędzie o szerokim wachlarzu zastosowań.
 

Przypadek 1: Pęknięte wypełnienie amalgamatowe oraz próchnica wtórna

Przypadek ten przedstawia zastosowanie lasera Solea na szkliwie i zębinie. 69-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu nadwrażliwości zęba. Badanie wykazało pęknięte wypełnienie amalgamatowe oraz próchnicę wtórną na zębie 27 (Ryc. 1a i b). Mimo, że ząb był żywy, nie podano znieczulenia, ale zastosowano znieczulenie powierzchniowe (TAC 20 zawierający lidokainę 20%, tetrakainę 4%, fenylefrynę 2%) na okolicę powierzchni stycznej przed założeniem formówki/klina. Solea został wykorzystany do zaznaczenia granicy preparacji na ustawieniach dla szkliwa (Enamel Setting), emitując wiązkę do momentu odsłonięcia zębiny: rozmiar plamki 0,25 mm, czas trwania impulsu 15 ps, 100% wykorzystania wody, 20%-100% zmiennej prędkości ze sterownika nożnego.
 

Następnie amalgamat został usunięty za pomocą turbiny (Kavo Electrotorque) oraz wiertła 245. Możliwa była swobodna praca wiertłem ze względu na efekt głębokiego znieczulenia uzyskany dzięki rozpoczęciu pracy od lasera Solea. Kontynuowano opracowywanie ubytku z użyciem Solea na ustawieniach dla szkliwa (Enamel Setting): rozmiar plamki 1,00 mm, czas trwania impulsu 15 ps, 100% wykorzystania wody, 10%-100% zmiennej prędkości ze sterownika nożnego. Opracowano i usunięto próchnicę za pomocą Solea na ustawieniach dla zębiny (Dentin Setting): rozmiar plamki 1,00 mm, czas trwania impulsu 70 ps, 100% wykorzystania wody 20%-100% prędkości zmiennej ze sterownika nożnego. By dokończyć preparację, brzegi ubytku zostały wygładzone wiertłem diamentowym (Ryc. 2). Do przygotowania zęba do odbudowy użyto Scotchbond Universal (3M). Warstwę XFlow (DENTSPLY) o grubości ok. 0,5 mm nałożono na proksymalną powierzchnię dodziąsłową. Odbudowę zakończono materiałem Tetric EvoCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent) oraz polerolwaniem powierzchni (Ryc. 3 i 4).

Zanim opracowano laser Solea, nie rozważałbym przeprowadzenia tej procedury bez uprzedniego podania znieczulenia bez względu na to, czy stosowałem laser erbowy, laser połączony z konwencjonalną rękojeścią czy jedynie rękojeść konwencjonalną. Przeciwbólowy efekt działania lasera Solea sprawił, że procedura stała się przewidywalna oraz łatwa do przeprowadzenia, z kolei precyzja plamki o średnicy 0,25 mm umożliwiła odtworzenie szczeliny dziąsłowej przylegającej do amalgamatu bez konieczności jego naruszania. Ogromną zaletą braku znieczulania pacjentki było ułatwione wykonanie korekty w zgryzie. Co najważniejsze, pacjentka odebrała wizytę jako dobre doświadczenie, ponieważ nie odczuwała żadnego dyskomfortu podczas i po zabiegu, nie czuła też odrętwienia po znieczuleniu.
 

Przypadek 2: Wydłużenie korony klinicznej poprzez zabieg płatowy
Przypadek ten dotyczy zębów 16, 14 oraz braku zębowego okolicy w 15 (Ryc. 5). Poziom kości widoczny na zdjęciu radiologicznym zaznaczono czerwonymi strzałkami (Ryc. 6). Nieprawidłowa struktura powierzchni mezjalnej i dystalnej zęba 16 spowodowana była próchnicą korony zęba schodzącą w kierunku zębodołu.

Pacjentka, zdrowa 73-letnia kobieta, rozważała opcje pomiędzy wszczepieniem implantu zastępującego ząb 15 a wykonaniem stałej protezy częściowej osadzonej na zębach 16 oraz 14, z przęsłem mostu w miejscu zęba 15. Zachęcono pacjentkę do wyboru leczenia implantologicznego zamiast mocowania mostu ze względu na trwałość uzupełnienia, jak również uwzględniając podatność uzębienia pacjentki na próchnicę.

Ząb 14 został przeleczony kanałowo, by następnie odbudować jego zręb oraz osadzić na nim koronę osłaniającą. Ząb 16 zostanie poddany leczeniu zachowawczemu za pomocą materiału kompozytowego, jeśli pacjentka nie zdecyduje się na częściową protezę stałą lub okoronowanie zęba (w przypadku zamocowania mostu). Aby uwidocznić postępy na zdjęciach, czerwoną strzałką zaznaczono powierzchnię dystalno-policzkową zęba 14 w celu określenia punktu odniesienia dla poziomu tkanki, itp. Patrz: zdjęcie powierzchni dystalno-policzkowej zęba 14 sprzed zabiegu (Ryc. 7).

Pacjentce podano znieczulenie o następującym składzie: 1,7 ml septocaine 4% z adrenaliną 1:100.000 oraz 1,8 bupiwakainy 0,5% z adrenaliną 1: 200.000. W. Cięcie, zamiast skalpelem, wykonano za pomocą lasera Solea. Wstępne nacięcie laserowe przebiegło wzdłuż grzbietu wyrostka zębodołowego bezzębnej okolicy na ustawieniach dla tkanek miękkich (Soft Tissue Setting): wielkość plamki 0,25 mm, czas trwania impulsu 65 ps, 1% wykorzystania wody i 50%-100% prędkości zmiennej regulowanej za pomocą sterownika nożnego (Ryc. 8). Nacięcie płata dziąsłowego odbyło się tą samą metodą oraz na tych samych parametrach – dookoła zębów 16 i 14, przecinając przyczep dziąsłowy, ale nie naruszając powierzchni przylegających zębów. Należy zwrócić uwagę na czyste i proste nacięcie, niemalże bez pojawienia się krwawienia.

Następnie odwarstwiono płat dziąsłowy, używając tradycyjnych narzędzi periodontologicznych.¬ W celu wykonania ablacji tkanek wyrostka zębodołowego, laser Solea użyto na ustawieniach dla zębiny (Dentine Setting): wielkość plamki 1,00 mm, czas trwania impulsu 75 µs, 100% wykorzystania wody oraz 50%-100% zmiennej prędkości ze sterownika nożnego. Ustawienia te pozwoliły na ablację tkanek wyrostka, dzięki czemu osiągnięto jego biologiczną szerokość, odsłaniając jednocześnie część koronową w celu umożliwienia prawidłowej odbudowy. Wielkość plamki ustawiono na 0,25 mm dla osiągnięcia większej precyzji pracy na kości przylegającej do tkanek zęba. Należy zwrócić uwagę na dobrą perfuzję wyrostka zębodołowego. Czerwona strzałka na zdjęciu wykonanym po ablacji kości oraz szyciu (Ryc. 10) wskazuje poziom kości wyrostka w stosunku do punktu odniesienia nieopodal połączenia cementowo-szkliwnego.

Płat dziąsłowy przedstawiony jest jeszcze w stanie sprzed ich zbliżenia i zszycia (Ryc. 11). Poziom kości wyrostka zębodołowego został potwierdzony radiologicznie przed zaszyciem i porównany z poziomem oznaczonym czerwonymi strzałkami (Ryc. 12a). Płaty dziąsłowe zostały do siebie zbliżone oraz zszyte 4 jedwabnymi szwami węzełkowymi 3,0. Już po założeniu szwów można było zauważyć lepsze ułożenie tkanek dziąsła przy powierzchni dystalno-policzkowej zęba 14, jak wskazuje strzałka w punkcie odniesienia (Ryc. 12b).

Pacjentowi przepisano chlorheksydynę 0,12% do płukania jamy ustnej 2 razy dziennie przez 10 dni, 500 mg azytromycyny do przyjęcia pierwszego dnia, oraz 250 mg od dnia 2. do 5. po zabiegu. Pacjent wrócił na zdjęcie szwów 9 dni po zabiegu, gojenie przebiegało prawidłowo, bez oznak infekcji. 5 miesięcy później pacjent pojawiał się na wizycie kontrolnej. Stan grzbietu wyrostka zębodołowego oraz dziąsła w okolicy zębów 14 i 16 był prawidłowy (Ryc. 13 a i 13b) z dobrymi wynikami sondowania.

Przypadek 3: Usunięcie łagodnych zmian chorobowych z obrębu jamy ustnej
W opisie kolejnego przypadku przedstawiono pacjenta: 76-letni zdrowy mężczyzna, zgłaszający stan chorobowy w ustach. W stomatologii często spotyka się tego typu zmiany. Na prawej bocznej powierzchni języka pacjenta pojawiła się zmiana o charakterze włókniaka o wymiarach 5 mm x 5 mm x 3 mm (Ryc. 14). Towarzyszyło temu owrzodzenie (ubytek śluzówki w tym miejscu), co prawdopodobnie było przyczyną dyskomfortu. Lekarz prowadzący pacjenta był niedostępny, a pacjenci w sytuacjach nagłych trafiali do mnie. Zaproponowałem pacjentowi 3 rozwiązania: konsultację z chirurgiem, który oceni i być może wytnie zmianę, wizytę u lekarza prowadzącego w kolejnym tygodniu oraz usunięcie zmiany przeze mnie za pomocą lasera Solea tego samego dnia. Pacjent wybrał usunięcie zmiany laserem Solea podczas wizyty u mnie. W pierwszej kolejności został znieczulony (użyto do tego celu TAC 20 zawierający lidokainę 20%, tetrakainę 4%, fenylefrynę 2%). Zmianę usunięto laserem Solea na ustawieniach dla tkanek miękkich (Soft Tissue Setting): rozmiar plamki 0,25 mm, czas trwania impulsu 60 ps, 1% wykorzystania wody, i 40%-80% zmiennej prędkości sterownika nożnego. Dzięki temu pole zabiegowe pozostało czyste, niezabrudzone krwią (Ryc. 15).

Wycinek zakonserwowano formaliną oraz wysłano do laboratorium patologicznego. Po wykonaniu nacięcia, mimo braku krwawienia, przez chwilę naświetlano pole zabiegowe w celu utworzenia bandaża laserowego poprzez kauteryzację, używając do tego celu parametrów dla tkanek miękkich (Soft Tissue Setting): rozmiar plamki 1,00 mm, czas trwania impulsu 20 ps, brak wykorzystania wody oraz 10%-30% zmiennej prędkości ze sterownika nożnego (Ryc. 15). Pacjent nie skarżył się z powodu dyskomfortu podczas i po zabiegu. Wynik badania histopatologicznego wykazał, że zmiana złożona była z tkanki łącznej włóknistej z martwicą włóknikowatą oraz ostrym stanem zapalnym. 5 dni później pacjent pojawił się na rutynowej wizycie kontrolnej. Okolica zabiegowa wygoiła się zaskakująco dobrze (Ryc. 16).
 

Wnioski
Opisane przypadki udowadniają, że laser Solea CO2 jest wytworem technologii, która sprawia, że doświadczenia w gabinecie stomatologicznym są znacznie bardziej przyjazne zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Szybkość i precyzja lasera pozwala na pracę bardziej wydają, uzyskując jednocześnie lepsze wyniki kliniczne.

Mimo, że w jednym z opisanych przypadków podane zostało znieczulenie miejscowe, 93% zabiegów na tkankach miękkich i twardych przeprowadzam bez znieczulenia. Większość procedur związanych z wykonaniem mostu czy korony to rozległe zabiegi periodontologiczne, które wymagają podania znieczulenia (jak w opisanym przypadku 3), jednak są to jedyne tego typu wyjątki.

W przypadku zastosowania lasera do tkanek miękkich, krwawienie jest minimalne, co pozwala utrzymać pole zabiegowe w czystości oraz zminimalizować potrzebę zakładania szwów. W związku z tym, podejmuję się wykonywania zabiegów, których nie przeprowadziłbym zanim poznałem laser Solea – co więcej, jestem w stanie przeprowadzić zabieg 50% szybciej oraz ze znacznie większą precyzją niż gdybym używał narzędzi tradycyjnych.

Doświadczenia pacjentów, związane z zabiegiem są znacznie lepsze, a dyskomfort pozabiegowy zdecydowanie mniej odczuwalny. Wg opinii moich pacjentów, ukłucie igły nie jest tym, o czym marzą, negatywnie kojarzy się też „wiertło”, nieprzyjemne jest dla nich uczucie wibracji. Pacjenci cenią z kolei możliwość działania w wielu kwadrantach jamy ustnej podczas jednej wizyty, redukując liczbę wizyt, więc tym oczekiwaniom wychodzę naprzeciw. Pacjenci są zdumieni nowymi doświadczeniami oraz zaskoczeni, kiedy okazuje się, że ta technologia nie jest tak popularna wśród moich kolegów. Jestem wdzięczny za to, że mogę pracować w czasach, kiedy dostępne są tak zaawansowane narzędzia.
 

Kontakt:
Joshua P. Weintraub, DDS, USA
Stevenson Smiles
10407 Stevenson Rd.
Stevenson, MD 21153
USA

www.stevensonsmiles.com