Algorytmy postępowania dla wykonywania indywidualnych rozwiązań protetycznych – część 1

Jednym z istotnych dylematów, przed jakimi staje lekarz protetyk wykonujący leczenie w oparciu o implanty śródkostne jest dobór właściwego łącznika protetycznego. Należy podkreślić, że przekładanie tej decyzji na laboratorium protetyczne jest istotnym błędem w postępowaniu specjalistycznym, ponieważ tylko lekarz ma możliwość pełnej oceny warunków pola protetycznego u pacjenta takich, jak: biotyp tkankowy, możliwości modelowania tkanek miękkich, klinicznie mierzona wysokość przezdziąsłowa, położenie płaszczyzny protetycznej implantu w stosunku do brzegu kości wyrostka zębodołowego itp. Rolą lekarza jest zatem przekazanie tych wszystkich informacji do laboratorium i zasugerowanie, jaki typ łącznika należałoby zastosować, bowiem ocena wykonywana tylko na podstawie modelu gipsowego z zamontowanym analogiem implantu i maską dziąsłową jest niewystarczająca.

Mimo, że każdy system implantologiczny ma w swoich zasobach wiele łączników standardowych, które różnią się mędzy sobą szerokością i wysokością zarówno pod-, jak i naddziąsłową oraz różnymi stopniami odchylenia od osi centralnej implantów, to jednak wielość sytuacji klinicznych nie zawsze pozwala na optymalny dobór łącznika spośród oferowanych z katalogu systemowego. Stąd też wiele systemów proponuje rozwiązania umożliwiające swobodne modelowanie łączników metodą odlewania ze złota, tzw. UCLA. Łączniki te w czasach, kiedy dostępne są nowocześniejsze technologie niż metody odlewnicze stają się jednak coraz mniej popularne z powodu kosztów ich wykonania oraz braku biokompatybilności.¹² Innym rozwiązaniem, które również oferuje coraz więcej systemów implantoprotetycznych są tzw. łączniki tytanowe do skanowania, które stanowią stopkę do klejenia indywidualnie projektowanej struktury cyrkonowej. Łączniki te, mimo że posiadają zalety łączników indywidualnych, mają jednak gorsze właściwości mechaniczne niż łączniki homogenne wykonane z tytanu i ich zastosowanie z tego powodu jest raczej ograniczone do strefy estetycznej.

Innym sposobem wykonania łączników indywidualnych dla większości nowoczesnych systemów jest wprowadzenie technologii CAD/CAM do ich projektowania i produkcji poprzez wycinanie tych łączników z jednego kawałka tytanu lub tlenku cyrkonu.7 Zastosowanie łączników indywidulanych w odbudowie protetycznej na implantach wykonywanych w technologii CAD/CAM ma wiele zalet.⁵ Można do nich zaliczyć m.in. to, że łącznik:
_kształtowany jest w swojej części poddziąsłowej w sposób jak najbardziej optymalny dla podparcia tkanek miękkich, zapewniając najlepszy z możliwych profil wyłaniania,
_w części naddziąsłowej modelowany jest pod kątem planowanej konstrukcji protetycznej (korony lub filaru mostu) i przypomina kikut oszlifowanego zęba,
_modelowany indywidulanie pozwala na skompensowanie niedokładności położenia osi implantu w stosunku do płaszczyzny horyzontalnej i niedokładności w angulacji implantu w płaszczyźnie wertykalnej,
_posiada projektowany indywidulanie optymalnie położony brzeg preparacji tak, że stopień dla posadowienia korony znajduje się minimalnie poddziąsłowo lub dodziąsłowo, co ma istotne znaczenie w profilaktyce zapaleń okołowszczepowych typu cementitis,^1-3
_wykonany jest z homogennego i biokompatybilnego materiału – tytanu lub tlenku cyrkonu.¹²

Jednym z dostępnych obecnie systemów umożliwiających wykonanie indywidualnie projektowanych łączników zindywidualizowanych jest Atlantis firmy Dentsply.4,6 System ten umożliwia wykonanie zarówno pojedynczych indywidualizowanych łączników dla różnych systemów implantologicznych, jak również oferuje wykonanie różnej wielkości suprastruktur przykręcanych z poziomu implantów lub łączników typu Multi Unit (tzw. Atlantis ISUS, który zostanie opisany w drugiej części artykułu). Nowością systemu jest to, że po raz pierwszy umożliwiono wykonywanie łączników indywidualnych również dla systemów z interfejsem stożkowym pomiędzy implantem a łącznikiem (Ankylos CX). Łączniki dla implantów Ankylos CX posiadają śrubę nieprzelotową, toteż dotąd jedynym sposobem ich indywidualizacji była obróbka skrawaniem. Łączniki indywidulane wykonywane dla implantów Ankylos CX stanowią przełom w dotychczasowym postępowaniu protetycznym. Istotą systemu Atlantis jest projektowanie łącznika wsteczne w stosunku do planowanej nadbudowy protetycznej tak, aby uzyskać pod każdym względem jego optymalny kształt.

Autorzy artykułu jako jedni z pierwszych rozpoczęli pracę z systemem Atlantis dla implantów Ankylos CX i wprowadzili je jako rutynowe postępowanie w swojej praktyce klinicznej i laboratoryjnej. Aby osiągnąć zadowalający rezultat kliniczny, procedura postępowania w przypadku implantów o połączeniu stożkowym łącznika z implantem typu Ankylos CX wymagała pewnych modyfikacji w stosunku do założeń przedstawianych przez producenta, dlatego przedstawiamy szczegółowo etapy postępowania kliniczno-laboratoryjnego. Zostaną one przedstawione na podstawie prostej odbudowy pojedynczego braku zębowego w żuchwie.

Osiągnięcie dobrego efektu funkcjonalno-estetycznego wymaga zastosowania odpowiedniej śruby gojącej. Dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie szerokiego łącznika gojącego modelującego tkanki miękkie, aby stworzyć jak najbardziej anatomiczny kształt przyszłej korony. Ponieważ dokładność każdej z metod wyciskowych nie jest idealna, w pierwszym etapie zawsze pobieramy łatwiejszy do wykonania wycisk z poziomu implantu metodą łyżki zamkniętej, rejestrat zwarciowy oraz wycisk zębów w łuku przeciwstawnym.^8-11 Istotnym elementem jest przekazanie do laboratorium informacji dotyczących tkanek miękkich (biotyp) oraz określenie, jak głęboko poniżej poziomu kości wyrostka zębodołowego znajduje się płaszczyzna protetyczna implantu. Praca na tym etapie trafia do laboratorium protetycznego, gdzie modele są odlewane i montowane w artykulatorze. Model, który będzie skanowany zawiera analog implantu i maskę dziąsłową.

Po zamontowaniu tzw. skan lokatorów i zeskanowaniu modelu, wypełniany jest formularz zamówienia na łącznik. Zawiera on wszystkie niezbędne informacje dotyczące sposobu wykonania łącznika zgodnie z życzeniem zamawiającego takie, jak: rodzaj materiału, kompresja tkanek miękkich, profil wyłaniania, angulacja, wysokość okluzyjna, głębokość posadowienia poddziąsłowo stopnia dla korony itp. Następnie formularz ten (tzw. Atlantis WebOrder) łącznie ze skanami przesyłany jest do Centrum Projektowania i Frezowania Atlantis. W odpowiedzi na zamówienie otrzymujemy wirtualny projekt łącznika do akceptacji w programie Atlantis VAD. W zależności od tego, czy projekt spełnia nasze oczekiwania, czy też wymaga zmian, do Centrum Projektowania wysyłana jest określona informacja. Po ostatecznym zaakceptowaniu projektu łącznika, zamówienie otrzymuje status realizacji i łącznik przekazywany jest do produkcji. Po kilku dniach łącznik trafia do laboratorium, gdzie jest sprawdzany na modelach gipsowych i odsyłany do kontroli klinicznej.

Mimo, że w większości wypadków łącznik nie wymaga korekt, to zdarza się, że klinicznie korygowane są pewne jego elementy (np. położenie stopnia dla korony). Na kluczu do pozycjonowania przenosi się łącznik i ustawia w platformie protetycznej implantu oraz przykręca w ustalonej pozycji śrubokrętem dynamometrycznym. Następnie pobierany jest drugi wycisk z indywidualnie przygotowanym transferem wyciskowym na łyżce zamkniętej, tym razem z poziomu łącznika. Takie postępowanie ma wiele zalet: pozwala na uniknięcie błędu pozycjonowania stożka w platformie protetycznej implantu, umożliwia dokładne opracowanie powierzchni stycznych przyszłej korony w stosunku do zębów sąsiadujących oraz dokładnie odwzorowuje stan tkanek miękkich i ich kompresję po przykręceniu łącznika. Następnie, po pobraniu wycisku, do łącznika przykręcany jest drugi analog implantu, łącznik jest osadzany w wycisku i odlewany w laboratorium kolejny model z maska dziąsłową. Tak więc laboratorium ma do dyspozycji 2 modele robocze, które jednak mogą nieznacznie różnić się między sobą. Na drugim modelu przygotowywana jest ostatecznie korona. Łącznik jest skanowany, następnie projektowana jest w systemie CAD/CAM czapka korony, wycinana z bloczku cyrkonowego, synteryzowana i następnie odsyłana do ceramisty w celu napalenia warstwowo porcelany dentystycznej. Gotowa praca (łącznik i korona) przesyłana jest do kliniki celem ostatecznego osadzenia w jamie ustnej pacjenta podczas kolejnej wizyty.

Zaprezentowane postepowanie kliniczne, mimo że wydłuża proces wykonania korony o dodatkową wizytę kliniczną oraz o konieczność wykonania dodatkowego modelu, zostało sprawdzone przez nas przez lata pracy z systemem Ankylos, nawet w czasach, kiedy nie były dostępne łączniki indywidualne i daje bardzo dobre rezultaty kliniczne. Należy pamiętać, że wykonanie pod każdym względem optymalnej pracy protetycznej na implancie o połączniu stożkowym łącznika z implantem w porównaniu do implantów o połączniu typu stawu rzekomego, stwarza znacznie więcej problemów ze względu na małą tolerancję położenia łącznika w implancie w stosunku do innych systemów. Z tego powodu przedstawione postępowanie pozwala uniknąć wielu błędów laboratoryjnych i klinicznych wykonawstwa pracy protetycznej .

embedImagecenter("Imagecenter_1_1633",1633, "large");

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autorzy:

Lek. dent. MSc. Jerzy Perendyk – absolwent AM w Warszawie, specjalista II st. stomatologii ogólnej i stomatologii wieku rozwojowego. Był pracownikiem naukowym IS AM w Warszawie. Odbył staże podyplomowe na Uniwersytetach w Oslo i Goeteborgu, ukończył studia podyplomowe we Frankfurcie nad Menem na kierunku Master of Oral Implantology. W 2009 r. otrzymał Certificate in Oral Implantology po ukończeniu Curriculum Implantologicznego na Uniwersytecie J.W. Goethego we Frankfurcie n. Menem oraz tytuł Umiejętności w dziedzinie implantoprotetyki OSIS, a w 2012 r. europejski tytuł Master of Science in Oral Implantology. Od 1999 r. jest Kierownikiem Medycznym Kliniki Stomatologicznej Trio-Dent w Warszawie, gdzie praktykuje. Członek OSIS, European Accademy Of Osseoinetegration oraz Friadent Club Active Member, członek założyciel i Vice-Prezes Implant Masters Poland. Autor i współautor kilkudziesięciu publikacji naukowych i popularnonaukowych. Uczestnik wielu szkoleń, twórca szkoleń i wykładów dla lekarzy dentystów. Zainteresowania zawodowe: protetyka stomatologiczna (szczególnie implantoprotetyka), stomatologia estetyczna i endodoncja. Od 20 lat zajmuje się leczeniem protetycznym pacjentów w kilkunastu systemach implantologicznych.

Kontakt:
jerzy@perendyk.pl
www.perendyk.pl

 

Tech. dent. Jacek Oksiński - absolwent Medycznego Studium Zawodowego w Warszawie – Wydział Techniki Dentystycznej. Od 1991 r. jest założycielem nowoczesnego Laboratorium Protetycznego „Techdent”. Doskonali umiejętności zawodowe, uczestnicząc w wykładach i konferencjach międzynarodowych, na których zdobył bogate doświadczenie z zakresu protetyki dentystycznej, implantoprotetyki, stomatologii estetycznej. Umiejętności te zostały potwierdzone dyplomami międzynarodowych ośrodków szkoleniowych. Od 1997 r. prowadzi szkolenia z zakresu protetyki stomatologicznej, łącząc tradycyjną technikę z nowoczesnymi technologiami.

Kontakt:
Jacek@techdent.com.pl