Alternatywne leczenie implantoprotetyczne przy wrodzonej hipodoncji siekaczy

Hipodoncja częściej dotyczy zębów stałych, ale gdy obejmuje uzębienia mleczne, to w ponad ¾ przypadków dotyczy też uzębienia stałego. Najczęściej spotykamy hipodoncję trzecich stałych zębów trzonowych, natomiast hipodoncja dotycząca siekaczy bocznych i zębów przedtrzonowych jest drugą co do częstości postacią wady. Najczęściej spotyka się braki zawiązków zębów stałych drugich zębów przedtrzonowych żuchwy (32% przypadków) i siekaczy bocznych szczęki (27% przypadków). Możliwe jest również, aby łącznie z brakami zawiązków współwystępowały inne zaburzenia kliniczne, jak np.: opóźnione wykształcenie i wyrzynanie zębów, krótkie korzenie zębów, mikrodoncja, taurodoncja, hipoplazja szkliwa czy alokacja zawiązków innych grup zębów.

Pacjentka w wieku 33 lat, która zgłosiła się do leczenia miała wrodzoną izolowaną formę hipodoncji siekaczy bocznych w szczęce bez innych zaburzeń chorobowych. Ze względu na brak odpowiednio wcześnie podjętego leczenia ortodontycznego jeszcze w wieku rozwojowym, kły stałe w szczęce wyrżnęły się w miejscu bocznych siekaczy, natomiast kły mleczne pozostały na swoim miejscu. Następnie nieprawidłowość ta została utrwalona poprzez wykonane jednostronnie uzupełnienia protetycznego w postaci mostu adhezyjnego po utracie zęba 53.

Nieprawidłowe położenie kłów stałych spowodowało też starcie dolnych siekaczy, na których odbywało się prowadzenie w laterotruzji prawo- i lewostronnej. Pacjentka została poinformowana o wszystkich tych okolicznościach, jednak mimo to, odmówiła leczenia zespołowego z włączeniem do leczenia ortodontycznej korekty położenia kłów 13 i 23 do ich naturalnej pozycji i oczekiwała jedynie poprawy stanu zastałego w oparciu o leczenie implantoprotetyczne. W tej sytuacji stworzono alternatywny plan postępowania, który zakładał:
_wszczepienie implantów w pozycji zębów 13 i 23,
_wyrównanie dolnej płaszczyzny zwarciowej w odcinku siekaczy i kłów w żuchwie,
_stworzenie warunków do uzyskania prawidłowego prowadzenia kłowego w ruchach bocznych,
_wydłużenie siekaczy centralnych,
_redukcja kształtu i wielkości kłów będących w pozycji zębów 12 i 22 w taki sposób, aby możliwie jak najbardziej upodobnić je do kształtu siekaczy bocznych.
 

Oczywiście, takie postępowanie z założenia stanowiło pewien kompromis estetyczny, chociażby z powodu różnic w naturalnej wielkości kłów i siekaczy bocznych czy innego profilu wyłaniania koron tych zębów z tkanek miękkich. Wykonano zatem na tym etapie planowanie w postaci wax-up’u przedstawiającego przyszłą możliwą do osiągnięcia sytuację kliniczną. Pacjentka została szczegółowo poinformowana na temat planowanego leczenia oraz jego kompromisowego rezultatu. Pacjentka utrzymała swoje stanowisko i wyraziła zgodę na takie leczenie, zastrzegając właśnie, aby planowane postępowanie było jak najmniej inwazyjne.

W tej sytuacji przystąpiono do realizacji planu leczenia. W pierwszej kolejności wykonano szablony chirurgiczne do zabiegu chirurgicznego. Następnie usunięto most adhezyjny 14-12, odsłaniając miejsce dla implantacji, przeprowadzono zabieg ekstrakcji zęba 63 oraz wszczepiono 2 implanty Ankylos CX w pozycji zębów 13 i 23, zgodnie z planowanym położeniem przyszłych koron protetycznych. Ponieważ pierwotna stabilizacja implantów w kości była bardzo dobra, oba wszczepy natychmiastowo obciążono, wykonując przykręcane korony tymczasowe na łącznikach tymczasowych odciążone zarówno w okluzji, jak i artykulacji.

Uzyskano doskonałe gojenie tkanek miękkich i pełną osteointegrację implantów tak, że po 3 miesiącach przystąpiono do realizacji zaplanowanego postępowania protetycznego. W pierwszej kolejności materiałem kompozytowym odbudowano płaszczyznę okluzyjną żuchwy w obszarze zębów od 33 do 43. Następnie pobrano wyciski z poziomu implantów i przygotowano indywidualne łączniki protetyczne tytanowe dla implantów w położeniu 13 i 23. Łączniki te wykonano z tytanu w systemie indywidualnego planowania Atlantis. Zostały one wykonane w technologii pokrycia ich azotkiem tytanu, co nadało im barwę złotą i w pewnym stopniu poprawiło estetykę podbarwienia metalicznego tkanek miękkich przy zachowaniu jednocześnie bardzo dobrych właściwości mechanicznych - w tym wypadku stanowiło to kluczową decyzję, biorąc pod uwagę przyszłą funkcję tych implantów.

Następnie, zgodnie z planem, wykonano preparację zębów 13, 11, 21, 23 pod licówki cienkościenne wycinane w technologii CAD/CAM. Do wykonania preparacji posłużono się wykonaniem technicznego mock-up’u oraz kluczami silikonowymi, zgodnie z techniką zaproponowaną przez Gurel i Magne, a następnie pobrano wycisk zespalający położenie czapek cyrkonowych przyszłych koron na implantach z wyciskiem do licówek w odcinku siekaczy szczeki. W tym wypadku wcześniej przygotowane czapki koron posłużyły jako indywidualne transfery wyciskowe z poziomu łączników indywidulanych. W laboratorium, zgodnie z wcześniejszym planowaniem, na podstawie wax-up’ów wykonano 2 korony pełnoceramiczne na podbudowie z tlenku cyrkonu dla implantów 13 i 23 oraz 4 licówki pełnoceramiczne w technologii CAD/CAM z materiału Vitablock RealLife Vita. Licówki zostały osadzone na filarach zębów z zastosowaniem cementowania adhezyjnego materiałem światłoutwardzalnym Variolink Veneer i systemu łączącego Syntac, natomiast korony zostały zacementowane na cement stały glasjonomerowy Fuji 1 GC.

Osiągnięty rezultat kliniczny stanowi kompromis estetyczny, głównie z powodu pewnej nadmiernej wypukłości szyjek oraz profilu wyłaniania kłów, które w tym przypadku symulują siekacze boczne. Jednak mimo to, wynik leczenia spotkał się z entuzjastycznym przyjęciem pacjentki i niewątpliwie może świadczyć o tym, że zastosowanie szybszej i mniej traumatycznej metody leczenia może również przynieść zadowalające rezultaty. Należy jednak podkreślić, że w przypadku wykrycia wady, jaką jest wrodzona hipodoncja, niezwykle istotne jest prewencyjne leczenie u pacjenta w wieku rozwojowym poprzez stosowanie ruchomych i stałych aparatów ortodontycznych oraz uzupełnień protetycznych w postaci dozwolonych wyjmowane protezy częściowych lub stałych protez częściowych. Postępowanie takie powinno mieć na celu utrzymanie przestrzeni w okresie wzrostu i rozwoju uzębienia do czasu, kiedy możliwe będzie, po zakończeniu wzrostu kostnego, przeprowadzenie zabiegów implantacji wszczepów śródkostnych.

Alternatywnym postepowaniem dla implantacji jest również przeprowadzenie zabiegu autotransplantacji zębów własnych. Jest to jednak możliwe tylko wtedy, kiedy istnieją możliwości donorowe, co u pacjentów z wrodzonymi brakami zawiązków może się okazać niemożliwe. Istotne jest również to, że zastosowanie postępowania ortodontyczno-protetycznego w wieku rozwojowym, poza celami estetyczno- funkcjonalnymi, zminimalizuje również ewentualne skutki psychologiczne braku zębów u młodocianych, a także dorosłych pacjentów.

Ryc. 1_Pantomogram pacjentki wykonany przed leczeniem.
Ryc. 2_Obraz kliniczny uzębienia pacjentki w żuchwie przed leczeniem.

Ryc. 3_Obraz kliniczny uzębienia pacjentki w szczęce przed leczeniem.

Ryc. 4_Obraz kliniczny uzębienia pacjentki przed leczeniem w centralnej okluzji.

Ryc. 5_Korony tymczasowe 13, 23 przygotowane przed zabiegiem implantacji.

Ryc. 6_Chirurgiczne opracowanie łoża dla implantu w pozycji zęba 23 z zastosowaniem szablonu.

Ryc. 7_Wszczepienie implantu Ankylos C/X w pozycji zęba 23.

Ryc. 8_Pozycja platformy protetycznej implantu w pozycji planowanej korony zęba 23.

Ryc. 9_Łącznik tymczasowy przykręcony do implantu.

Ryc. 10_Korony tymczasowe 13 i 23 spozycjonowane na łącznikach tymczasowych z zastosowaniem szablonu chirurgicznego.

Ryc. 11_Obciążenie natychmiastowe implantu 23 koroną tymczasową przykręcaną.

Ryc. 12_Korony tymczasowe 13 i 23 in situ po zakończeniu fazy chirurgicznej.

Ryc. 13_Pantomogram pacjentki po zakończeniu fazy chirurgicznej.

Ryc. 14_Korony tymczasowe 13 i 23 w 3 miesiące po zakończeniu fazy chirurgicznej.

Ryc. 15_Korony tymczasowe 13 i 23 w 3 miesiące po zakończeniu fazy chirurgicznej, widok od strony okluzyjnej.

Ryc. 16_Wax-up w odcinku 13-23 wykonany na skopiowanych modelach zestawionych w centralnej okluzji.

Ryc. 17_Widok wax-up’u w szczęce w odcinku 13-23 od strony powierzchni okluzyjnej.

Ryc. 18_Odbudowa brzegów siecznych kłów i siekaczy w żuchwie materiałem kompozytowym.

Ryc. 19_Transfery wyciskowe z poziomu implantów Ankylos C/X w pozycji zębów 13 i 23.

Ryc. 20_Wycisk na łyżce zamkniętej z poziomu implantów pobrany masą polieterową.

Ryc. 21_Łącznik indywidualny Atlantis Gold Hue dla implantu w pozycji 23 (usunięto silikonową maskę dziąsłową).

Ryc. 22_Roboczy mock-up w odcinku 12-22 z zaznaczona głębokością preparacji pod licówki pełnoceramiczne.

Ryc. 23_Zęby 12-22 z zaznaczoną głębokością preparacji pod licówki pełnoceramiczne, widoczna matryca silikonowa wykonana na podstawie wax-up.

Ryc. 24_Zęby w odcinku 12-22 po preparacji pod licówki pełnoceramiczne.

Ryc. 25_Morfologia tkanek miękkich w obszarze wszczepionego implantu w pozycji zęba 23 ukształtowana przez tymczasowe uzupełnienie protetyczne.

Ryc. 26_Łącznik indywidualny Atlantis Gold Hue przykręcony do implantu w pozycji zęba 23.

Ryc. 27_Wygląd uzębienia pacjentki po zamontowaniu łączników indywidualnych w pozycji zębów 13 i 23 oraz po wykonaniu preparacji pod licówki pełnoceramiczne w odcinku 12-22.

Ryc. 28_Czapki pełnocyrkonowe przyszłych koron na implantach zastosowane jako transfery wyciskowe z poziomu łącznika.

Ryc. 29_Wycisk zespalający: do licówek oraz z poziomu łączników implantów 13 i 23 pobrany masą silikonową.

Ryc. 30_Gotowe korony 13 i 23 pełnoceramiczne na podbudowie z tlenku cyrkonu oraz licówki pełnoceramiczne 12, 11, 21, 22 wykonane w technologii CAD/CAM – widok od strony wargowej.

Ryc. 31_Gotowe korony 13 i 23 pełnoceramiczne na podbudowie z tlenku cyrkonu oraz licówki pełnoceramiczne 12, 11, 21, 22 wykonane w technologii CAD/CAM – widok od strony powierzchni okluzyjnej.

Ryc. 32_Adhezyjne mocowanie licówek pełnoceramicznych – pole zabiegowe odizolowane z zastosowaniem koferdamu.

Ryc. 33_Korony i licówki in situ, widok od strony powierzchni wargowej.

Ryc. 34_Rekonstrukcja prowadzenia kłowego w ruchu bocznym w stronę prawą.

Ryc. 35_Rekonstrukcja prowadzenia kłowego w ruchu bocznym w stronę lewą.

Ryc. 36_Uśmiech pacjentki en face.

Ryc. 37_Uśmiech pacjentki z profilu.

Ryc. 38_Pantomogram pacjentki po zakończeniu leczenia.

Piśmiennictwo:
1. Rakhshan V. Congenitally missing teeth (hypodontia): A review of the literature concerning the etiology, prevalence, risk factors, patterns and treatment. Dent Res J (Isfahan). 2015 Jan-Feb; 12(1): 1-13.
2. Gill DS, Barker CS. The multidisciplinary management of hypodontia: a team approach. Br Dent J. 2015 Feb 16; 218(3): 143-9. doi: 10.1038/sj.bdj.2015.52.
3. Kalsi JS, Hemmings K. The influence of patients' decisions on treatment planning in restorative dentistry. Dent Update. 2013 Nov; 40(9): 698-700, 702-4, 707-8, 710.
4. Antonarakis GS, Prevezanos P, Gavric J, Christou P. Agenesis of maxillary lateral incisor and tooth replacement: cost-effectiveness of different treatment alternatives. Int J Prosthodont. 2014 May-Jun; 27(3): 257-63.
5. Johal A, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. State of the science on controversial topics: missing maxillary lateral incisors – a report of the Angle Society of Europe 2012 meeting. Angle Society of Europe membership. Prog Orthod. 2013 Jul 26; 14:20.
6. Gurel G. Predictable, precise and repeatable tooth preparation for porceleain laminate veneers. Pract Proced Aesthe Dent 2003; 17-24.