Dental Tribune Poland

Augmentacja tkanek miękkich w strefie estetycznej za pomocą wielu warstw membrany kolagenowej

By Radosław Jadach
October 11, 2013

Artykuł jest prezentacją przypadku, w którym szczególny nacisk położono na odbudowę objętości tkanek miękkich poprzez augmentację w wymiarze podniebienno-wargowym w projekcji brakującego korzenia zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. Aby utrzymać wieloletni efekt estetyczny, zastosowano niekonwencjonalnie membranę kolagenową tak, aby wytworzyć bliznę pomiędzy błoną śluzową a okostną. Niniejszy przypadek jest pierwszym z wielu, w których wytworzenie blizny we wspomnianej przestrzeni pozwala utrzymać efekt augmentacji przez długi czas.

Artykuł jest prezentacją przypadku, w którym szczególny nacisk położono na odbudowę objętości tkanek miękkich poprzez augmentację w wymiarze podniebienno-wargowym w projekcji brakującego korzenia zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. Aby utrzymać wieloletni efekt estetyczny, zastosowano niekonwencjonalnie membranę kolagenową tak, aby wytworzyć bliznę pomiędzy błoną śluzową a okostną. Niniejszy przypadek jest pierwszym z wielu, w których wytworzenie blizny we wspomnianej przestrzeni pozwala utrzymać efekt augmentacji przez długi czas.

W dzisiejszych czasach zachowanie estetyki jest kluczowym kryterium dla pacjenta w ocenie efektu terapii prowadzonej przez lekarza. Brak estetyki jest defektem tak silnie oddziaływującym na percepcję leczenia przez pacjenta, że można ten defekt porównać nawet do choroby. Pacjent często stawia znak równości pomiędzy estetyką a zdrowiem. Z tego powodu powinniśmy dążyć do szukania najefektywniejszych technik zabiegowych, spełniających kryterium: brak bólu, minimalna inwazja, efekt terapeutyczny i estetyczny. Prezentowany przypadek jest pierwszym z kilkudziesięciu w praktyce autora, w którym zastosowano technikę warstwowej augmentacji z dobrze rokującym efektem estetycznym.

embedImagecenter("Imagecenter_1_929",929, "large");

Opis przypadku:
Pacjent zgłosił się w dniu urazu. W jego wyniku złamany został korzeń siekacza przyśrodkowego prawego (Ryc. 1-3). Z powodu dużego lęku przed zabiegami z zakresu chirurgii jamy ustnej, pacjent odstąpił od proponowanej ekstrakcji złamanego zęba z jednoczesnym zabiegiem augmentacji i regeneracji kości przed przyszłą implantacją. W związku z tym jedynie usunięto ząb wraz ze złamanym korzeniem i zabezpieczono ujście zębodołu za pomocą mostu adhezyjnego z przęsłem wykonanym z korony utraconego zęba. (Ryc. 4-5).

Po upływie ok. 7 miesięcy pacjent ponownie pojawił się w klinice celem kontroli, zgłaszał też dyskretne dolegliwości ze strony siekaczy górnych po stornie lewej (Ryc. 6). Wyraził gotowość do zabiegu implantacji, jednakże całkowicie odmówił wykonywania dodatkowych procedur, takich jak augmentacja lub regeneracja kości oraz przeszczep tkanki łącznej z podniebienia celem augmentacji od strony przedsionka. Lęk pacjenta budził konieczność wytworzenia rany-dawcy tkanki przeszczepianej. Nadmienić warto, iż zęby sieczne w szczęce lewej wyleczono endodontycznie i wspomniane dolegliwości ustąpiły.

Z powodu widocznego ubytku w wymiarze wargowo-podniebiennym od strony przedsionka w projekcji brakującego zęba siecznego prawego przyśrodkowego (Ryc. 6-8) pacjent wyraził zgodę jedynie na augmentację z użyciem błon kolagenowych.

Uwzględniając zgodę pacjenta na jeden tylko zabieg, zastosowano procedurę jednoetapową. Wszczepiono implant o średnicy platformy 4 mm, co widać po oznaczeniu na śrubie gojącej umocowanej jedynie na krótki czas w trakcie zabiegu (Ryc. 12). W czasie, gdy śruba gojąca utrzymywała kontur tkanek miękkich, wykonano płat dzielony, pozostawiając okostną w nienaruszonym stanie (Ryc. 12) i w tak stworzoną kieszeń włożono 4 płatki błony Osseoguard. Wielowarstwowe jej ułożenie generuje bliznę między okostną a błoną śluzową. Blizna jest „wieczna” i jej objętość jest przez wiele lat prawie niezmienna. Z powodu sztywności błony OsseoGuard zaleca się obcięcie lub zaokrąglenie jej rogów, aby nie traumatyzowały błony śluzowej i nie powodowały jej perforacji.

Z powodu planowanej jednoczesnej implantacji i wykonania korony tymczasowej, zdecydowano o wykorzystaniu systemu implantologicznego Biomet 3i. W trakcie zabiegu można doskonale oceniać przyszłą pozycję dzięki precyzyjnym znacznikom (Ryc. 9-10), a system plastikowych łączników tymczasowych (Ryc. 15) doskonale sprawdza się w zastosowaniu prac kompozytowych tymczasowych, również CAD/CAM. Łączniki tymczasowe plastikowe Biomet 3i dobrze dają się szlifować i nie brudzą rany, jak np. opiłki z łączników tymczasowych tytanowych innych systemów. Ponieważ plastik ma pewną elastyczność, to jego wykorzystanie jest bezpieczniejsze dla właśnie wszczepionego implantu, ponieważ praca tymczasowa odpadnie od łącznika w chwili zadziałania zbyt dużej siły okluzyjnej, ale osseointegracja implantu nie zostanie zakłócona.

W celu zapewnienia jak najlepszej estetyki wykorzystano koronę własnego zęba z mostu adhezyjnego i przystosowano ją do umocowania na łączniku tymczasowych (Ryc. 13, 14, 16, 17) .
Pacjent w takim stanie wyjechał z kraju. W chwili, gdy wrócił po 8 miesiącach efekt estetyczny pozostawał zadawalający (Ryc. 18, 19). Ryciny 20 oraz 21 prezentują obraz kliniczny stan po roku od oddania pracy protetycznej.

Zaproponowano pacjentowi wykonanie abrazji dziąsła w okolicach dyskretnych blizn pozabiegowych, jednak odmówił. Z powodu ograniczeń finansowych pacjenta wykonano koronę porcelanową na metalu na łączniku standardowym. W dniu oddania pracy protetycznej widoczna jest jeszcze dyskretna hiperkorekcja augmentowanego miejsca – łęku zębodołowego (Ryc. 20, 21).

Stan kliniczny po upływie 3 lat od daty pierwszej wizyty pacjenta w klinice przedstawiono na rycinach 22 i 23). Kolor dziąsła, jego objętość oraz parametry anatomiczne pozostają te same po stronie operowanej oraz zdrowej. Leczenie zostało zakończone.

Podsumowanie:
Zastosowanie błony kolagenowej o krzyżowym przebiegu włókien kolagenowych oraz długim (8-10 tygodni) okresie resorpcji w ciele ludzkim w połączeniu z warstwowym ułożeniem dobrze rokuje w odbudowie konturu łęków i wyniosłości zębodołowych od strony przedsionkowej. Ponieważ jest to procedura chirurgiczna, która nie wymaga wytwarzania drugiej rany, preferowana jest przez pacjentów. Dodatkowo jest mniej stresująca dla chirurga.

Aby zastosować niniejszą technikę, muszą być spełnione następujące kryteria:
- planowana augmentacja nie może przekraczać 3 mm w wymiarze przedsionkowym,
- musi być zachowana odpowiednia ilość dziąsła (związanego, rogowaciejącego) od strony przedsionkowej, min. 3 mm,
- powinna być zachowana wystarczająca wysokość oraz szerokość kości wyrostka zębodołowego przed planowaną implantacją, tzn. istnieć musi brak bezwzględnych wskazań do augmentacji i regeneracji kości, aby osadzić implant o odpowiedniej platformie protetycznej.

Leczenie: Katarzyna Siwek-Jadach (implantoprotetyka), Radosław Jadach (chirurgia).

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autor:
Lek. dent. Radosław Jadach – absolwent Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego AM w trakcie specjalizacji, wieloletni nauczyciel akademicki, odbył staż w czołowych ośrodkach w USA, Niemczech i Włoszech. Wykładowca i szkoleniowiec na sympozjach i konferencjach krajowych i zagranicznych. Jeden z pierwszych lekarzy w kraju, który zastosował zabieg dekortykacji przedortodontycznej za pomocą piezotomu. Członek OSIS-EDI, Piezosurgery Academy, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Regeneracyjnej.
Kontakt:
jadach@yadach.pl

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International