Dental Tribune Poland

Cyfrowe narzędzia w zarządzaniu nowoczesnym gabinetem i laboratorium

By Andrzej Dulian i Piotr Nagadowski
May 27, 2015

Piękne nowomodne słówko „digitalizacja” to po polsku po prostu „ucyfrowienie” i oznacza nic innego, jak gwałtowne wejście technologii cyfrowej w medycynę, a więc również stomatologię i protetykę. Czy to dobrze? Jedni powiedzą, że tak, inni – że nie, jeszcze inni – nie wiedzą, ale wszyscy muszą przyznać, że innego wyjścia i odwrotu nie ma, musimy więc wsiadać do tego „pociągu”, jakim jest cyfryzacja, bo… odjedzie bez nas. I martwienie się o to, że niedługo CAD/CAM zastąpi techników, a potem również dentystów, to chyba solidna przesada. Ani ręki i oka dentysty, ani technika, „przekaz zero-jedynkowy” nie wyręczy.

W ostatnim czasie zarówno w gabinetach dentystycznych, jak i laboratoriach, cyfrowe narzędzia nabierają coraz większego znaczenia. Wśród nich warto wymienić:
_fotografia (np. DSD) z gamą programów do obróbki,
_obrazowanie (rtg, CT) i tu również mnogość programów do analizy tych obrazów,
_skanowanie – w laboratorium i (wewnątrzustne) w gabinecie,
_mikroskopy z torami wizyjnymi,
_sterowanie cyfrowe większością narzędzi pracy w gabinecie (endometr, pulpit unitu, endomotor, itd.),
_skomplikowane urządzenia CAD/CAM – frezarki, drukarki 3D, urządzenia SLM do spieku laserowego.

Można wymieniać wiele, ale wszystkie urządzenia (piece do ceramiki, czy nawet nożyki elektryczne), których dobre działanie zależy od sterowania cyfrowego, trudno skatalogować. Poza tym, że możemy się ich obawiać, szczególnie przy pierwszym kontakcie, możemy też małymi krokami oswajać się z nimi po to, żeby nasza praca stawała się coraz wygodniejsza i lepsza. A to, w czym digitalizacja może pomóc przede wszystkim, to poprawienie komunikacji pomiędzy wszystkimi uczestnikami procesu leczenia.

Co zrobić, żeby zamienić w sukces pracę z narzędziami cyfrowymi? Przede wszystkim, trzeba je poznać, nauczyć się nimi pracować, ale też próbować stworzyć sobie swój własny protokół wykorzystania i analizy danych, jakie możemy w formie cyfrowej przesyłać, obrabiać i udostępniać. Ponieważ od pewnego czasu staramy się w naszej firmie pracować interdyscyplinarnie, wypracowaliśmy sobie pewien system, który pozwala na usprawnienie diagnostyki pacjenta, jak i planowania leczenia w wielu przypadkach, a w tych bardziej skomplikowanych jest nieodzowny.

Udało nam się tak skonstruować nasze miejsce pracy, że jesteśmy w stanie przeprowadzić pełną diagnostykę pacjenta bez opuszczania kliniki. Mamy zarówno pracownię rtg z CT i cefalometrią, jak i laboratorium protetyczne, więc jesteśmy w stanie szybko uzyskać model cyfrowy w STL i … i co? I wtedy kilka osób musi cały proces i ZAPLANOWAĆ!!! Po przygotowaniu planu leczenia pacjent powinien być z nim dobrze zapoznany, powinien go także zaakceptować. To z pewnością najważniejszy etap jakiegokolwiek leczenia, również kompleksowego leczenia zachowawczego, ale przede wszystkim leczenia, którego częścią będzie ortodoncja czy też protetyka, zarówno związana z implantologią, jak i ta, która zamknie się w wykorzystaniu uzębienia, jakie u pacjenta zastajemy.

Kiedy zaczęliśmy pracować nad sprawnym przekazywaniem informacji mającej służyć diagnostyce, okazało się, że wyłania się z tego pewien protokół, który z powodzeniem można zastosować zarówno u pacjentów trafiających bezpośrednio do jednego z naszych gabinetów, jak i we współpracy z każdym gabinetem i kliniką, które chciałyby przy naszej pomocy taki proces wykonać i zakończyć go np. wydrukiem klucza implantologicznego pozycjonującego przy pomocy programu DDS-Pro Implant w najbardziej optymalnym dla niego miejscu i rozmiarze.

Obecnie jesteśmy na etapie wprowadzania naszych pomysłów do nowego programu komputerowego, co pozwoli na możliwie elastyczne dotarcie i wykorzystanie informacji o pacjencie (zdjęcia, skany, pliki STL, CT itp.), jakie możemy zebrać podczas procesu diagnostyki. Będzie w nim też moduł, który pozwoli przygotować zlecenie do pracowni protetycznej bezpośrednio w gabinecie, a pracownia będzie mogła go zweryfikować zanim jeszcze zlecenie protetyczne wraz ze wszystkimi danymi do niej dotrze. Jednak najważniejszym elementem tego programu będzie funkcja perfekcyjnego zarządzania pacjentem. Program będzie niezwykle intuicyjny i w dużej mierze zapamięta wiele danych „za nas”. Po zaplanowaniu leczenia pacjenta, podpowie, np. kiedy i jakie materiały (np. implanty i w jakich rozmiarach) zamówić.

Planujemy przygotować go tak, żeby sprostał wymaganiom zarówno pojedynczej praktyki stomatologicznej, jak i dużej kliniki działającej w kilku lokalizacjach. Dobrze skonfigurowany w trakcie wdrażania program powinien również przypominać asyście o zamówieniach materiałów podstawowych.
Na razie potrzeba jeszcze czasu, żeby program mógł w pełni działać, a że dziś stomatologia musi być interdyscyplinarna i wymaga od wszystkich uczestników procesu leczenia pacjenta współdziałania, poradziliśmy sobie „na piechotę”, co może zrobić każdy, kto chce poświęcić odrobinę czasu na usprawnienie swojej pracy. Uważam, że właśnie wtedy jesteśmy w stanie osiągnąć doskonały efekt końcowy. Każdy lekarz czy technik (szczególnie dobry) jest dziś zabiegany i cierpi na permanentny brak czasu. Szybki dostęp i obróbka danych cyfrowych mogą się okazać nieocenioną pomocą. Ile razy technik zrozumiałby lepiej, czego oczekuje od niego lekarz w konkretnym przypadku, gdyby widział pacjenta… Ile razy lekarz mógłby szybciej podjąć decyzję widząc, jak najszybciej modele diagnostyczne pacjenta, a dodatkowo zestawione w artykulatorze… Jak wiele czasu poświęcamy wszyscy na rozmowy telefoniczne i pozyskanie niektórych informacji o pacjencie… Digitalizacja wychodzi nam naprzeciw!

Każdy użytkownik Internetu zna serwery zewnętrzne, na których możemy przechowywać dane w większych rozmiarach – jeden warunek: tylko dane cyfrowe! Przygotowanie sobie miejsca na takim serwerze, pozwalającego na łatwe umieszczanie plików, to dość prosta czynność. Potem zostaje już tylko dobre intuicyjne stworzenie katalogów! Wtedy niezależnie od tego, w którym akurat miejscu na świecie jest osoba biorąca udział w procesie leczenia, wystarczy, że zaloguje się do katalogu.
 

W naszym protokole wygląda to następująco:
_1. Wizyta u lekarza pierwszego kontaktu (nie zawsze ten lekarz staje się później osobą prowadzącą pacjenta), badanie i zdiagnozowanie potrzeb pacjenta, czyli DOBRY WYWIAD! Podstawowa pantomografia i ew. (choć ze względu na doskonałą jakość, którą daje nam obrazowanie CYFROWE Sirony – rzadko) zdjęcia celowane, czasem w zależności od tego, co woli lekarz – skrzydłowo-zgryzowe. Rzadko pacjent wymaga wyłącznie wizyty u ortodonty i to takiej, na której od razu założymy mu aparat. Najczęściej leczenie jest interdyscyplinarne.

_2. Dokumentacja fotograficzna – niezwykle ważna i to nie tylko po to, żeby później mieć się czym pochwalić. Głownie w celach diagnostycznych i dla planowania oraz po, to żeby pokazać pacjentowi, od czego zaczynaliśmy, co było po drodze i do czego doszliśmy. Dość często po np. 1,5-rocznym leczeniu ortodontycznym pacjent zapomina, jak wyglądało jego uzębienie na pierwszej wizycie.

_3. Badanie periodontologiczne, dokładna higienizacja i wyciski diagnostyczne dla planowania. Rejestracja łukiem twarzowym i pobranie wszelkich możliwych wartości artykulometrycznych.

_4. Na tym etapie najczęściej dochodzi do wyboru lekarza prowadzącego, który opiekuje się pacjentem (często zdalnie – przy pomocy narzędzi cyfrowych) od rozpoczęcia do zakończenia realizacji założonego planu. Jeśli zaczynamy leczenie protetyczne i jest to pacjent, któremu zależy na dobrym efekcie końcowym, a mamy czas również na przygotowanie ortodontyczne, często jest ono włączane pod postacią prostego systemu wykonania set-up i leczenia nakładkowego bezbarwnymi szynami w systemie Clear Aligner (nota bene serce systemu to program komputerowy sprzężony z kamerą, czyli znowu 0-1). Kto bowiem nie pamięta przypadków typu: „żeby ta 4-ka była choćby 2 mm bardziej dystalnie, to efekt kosmetyczny byłby idealny”. To częsta przypadłość. Jeśli możemy coś przesunąć, bo w tym czasie dzieją się inne rzeczy, a pacjent decyduje się na taką drogę, zróbmy to. Dobrze zaplanowane leczenie ortodontyczne daje fantastyczne efekty również podczas przygotowywania pacjenta do implantacji. Przesunięcie zęba po to żeby zbudować kość, czy też ekstruzja ortodontyczna to dziś niewyobrażalnie pomocne, a niedoceniane zabiegi, które czasami mogą uratować pracę. Augmentacja nie zawsze jest najlepszą receptą na wszystko.

_5. Kiedy w czasie przygotowywania planu pojawia się konieczność leczenia implantologicznego, wykonujemy CT, modele cyfrowe stanu zastanego, modele cyfrowe wax-up z planem protetycznym i niekiedy transfer do wykonania moc-up (przeniesienia z wax-up).

_6. Często leczenie pacjenta zaczynamy od szyny relaksacyjnej, szczególnie w przypadku problemów stawowych czy zaniżonego zwarcia. Wtedy zaprogramowanie „wirtualnego artykulatora” wg danych, jakie wcześniej pobraliśmy podczas pracy z łukiem twarzowym jest dość prostą czynnością, a wykonanie szyny na drukarce 3D lub frezarce CNC to już tylko chwila pracy przy monitorze komputera. Oczywiście, pomysł wycinania szyny w CNC nie każdemu przypadnie do gustu, ale już wydruk, to znacznie mniejsze koszty.

_7. Szyna pozwala na wstępne spozycjonowanie żuchwy pacjenta w takim położeniu, które jest dla niego najbardziej komfortowe. Często przekonanie pacjenta do odroczenia finalnego uzupełnienia protetycznego o kilka tygodni to poważne wyzwanie: przecież zwykle chce on przyjść na jedną wizytę i wyjść po niej piękny i uśmiechnięty! A tu się okazuje, że najpierw szyna, a potem jeszcze wizyta u ortodonty. Jednak ta praca nad pacjentem jest więcej warta niż wiele innych jego późniejszych wizyt.

_8. Po zakończeniu etapu leczenia szyną, przechodzimy do ponownej deprogramacji i do wykonania wax-up i moc-up lub jeśli to możliwe albo konieczne – uzupełnienia tymczasowego długoczasowego. Ten etap pozwoli na dokładne sprecyzowanie efektów, jakie możemy zaoferować pacjentowi wobec jego oczekiwań. I tu znowu z pomocą przychodzi technologia cyfrowa – w postaci programu SmileMe Mirror (programy do pokazywania sposobów uzupełnień i efektów). Zaplanowane uzupełnienia tymczasowe możemy wyfrezować z PMMA, co znacznie skraca czas oczekiwania pacjenta i pozwala na uzyskanie produktu dobrego jakościowo, który posłuży w razie konieczności znacznie dłużej niż klasyczne uzupełnienie wykonywanie w gabinecie lub pracowni analogowo. Po ewentualnych korektach kształtu na życzenie pacjenta czy też innych detali poprawiających funkcję, wykonujemy skan modeli z pracą tymczasową lub wax-up’em albo skan wewnątrzustny bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta.

_9. Finał. Po tak przygotowanym planowaniu, a w praktyce pewności, że jesteśmy w stanie dać pacjentowi to, czego oczekuje i na co się z nim umówiliśmy, przystępujemy do ostatecznego wykonania leczenia. Implantolog wkręca implanty na podstawie wcześniej wydrukowanego w systemie wydruku 3D klucza implantologicznego i jeśli to możliwe, od razu obciąża je tymczasowymi koronami przygotowanymi z PMMA. Ta procedura sprawdza się szczególnie przy implantacji natychmiastowej. Poza tym, że jest opatrunkiem, pozwala pięknie zachować brodawkę dziąsłową. Wszyscy implantolodzy doskonale zdają sobie sprawę z tego, jak bardzo trudne jest ponowne „wybudowanie” brodawki dziąsłowej, jeśli ją utracimy. Przy implantacji natychmiastowej i tymczasowej koronie wykonanej w technologii CAD/CAM, dostosowanej w gabinecie, minimalizujemy ryzyko powikłań z tym związanych.

Żeby sprostać wymaganiom pacjentów i skrócić do minimum czas oczekiwania na pracę finalną, rozpoczęliśmy ostatnio współpracę z firmą Zimmer, która w swojej ofercie wprowadziła kilka lat temu implanty z metalu trabekularnego. Dlaczego ten rodzaj implantów? Trabecular Metal Implant to pierwszy na świecie implant wykonany z biokompatybilnego i pasywnego pierwiastka Ta (tantal). Technologię stosowaną od przeszło dekady w implantach ortopedycznych firma Zimmer wykorzystała do produkcji implantów stomatologicznych. Powstał w ten sposób materiał trójwymiarowy o strukturze kości gąbczastej. Umożliwia on formującej się tkance kostnej nie tylko obrastanie implantu od zewnątrz, ale również wrastanie w jego strukturę, co zwiększa stabilizację. Firma podaje, że dzięki zastosowaniu implantów Trabecular Metal możliwe jest zakończenie leczenia w czasie 2 tygodni od implantacji.

Ostateczną decyzję o czasie trwania leczenia podejmuje lekarz w oparciu o indywidualne predyspozycje pacjenta.

Wykonanie pracy docelowej, kiedy dokładnie wiemy, jak ona powinna wyglądać, to już tylko czynności techniczne. Czasem bardzo skomplikowane, ale są sekwencją poszczególnych kroków dobrze wcześniej zaplanowanych.

Najważniejszym elementem naszej procedury jest sposób przekazywania informacji od poszczególnych uczestników leczenia kolejnym. Zawsze są one w jednym miejscu, dostępne w każdej chwili, a wskazówki od poprzednika, dobrze uporządkowane, pozwalają na podejmowanie konkretnych decyzji co do dalszego przebiegu leczenia. Poprzez dobre „zarządzanie pacjentem” minimalizujemy liczbę jego wizyt diagnostycznych i czas potrzebny na uzyskanie satysfakcjonującego efektu. Bez „zaprzyjaźnienia się” z danymi w formie cyfrowej taka sytuacja byłaby niemożliwa.

W praktyce implantolog, nie widząc zupełnie pacjenta, mając wgląd w wykonane wcześniej procedury, mógłby na umówiony dzień zabiegowy przyjechać z gotowym szablonem chirurgicznym, świetnie dobranymi implantami i wyfrezowanymi koronami tymczasowymi. Oczywiście, to przypadek dość jednostkowy, bo lekarz lubi skonsultować wcześniej pacjenta i przede wszystkim zdobyć jego zaufanie, ale to, że jest to w ogóle możliwe, to właśnie efekt DIGITALIZACJI!

Nie udałoby się takie zakończenie, gdyby nie programy typu DDS-Pro. Jest to oprogramowanie przeznaczone do planowania implantacji, a także zabiegów ortognatycznych z wykorzystaniem tomografii komputerowej oraz skanów modeli laboratoryjnych zapisanych w formacie stl. Pozwala również na wykorzystanie modeli z wax-up do planowania leczenia protetycznego. Co, moim zdaniem, niezwykle ważne, produkt ten powstał w Polsce, zaś jego dystrybucją i wsparciem zajmuje się firma Natrodent z Łodzi.

Wprowadzenie danych do programu odbywa się poprzez import 2 rodzajów plików DICOM z tomografii komputerowej i STL ze skanera laboratoryjnego lub skanera wewnątrzustnego. Tak zaimportowane pliki, po ich nałożeniu na siebie, pozwalają na precyzyjne, dokładne odzwierciedlenie stanu faktycznego jamy ustnej pacjenta z uwzględnieniem układu kostnego oraz stanu zębów i tkanek miękkich. Tomografia komputerowa nie daje 100% dokładnego obrazu śluzówki i zębów, przez co dotychczas wykonywane w oparciu o nią szablony, nie należały do dokładnych i ulubionych przez implantologów. Dodatkowo, znacznie podnosiły koszt zabiegu. DDS-Pro wyeliminował wszystkie te wady – jest to program kompletny.

Konfiguracja programu umożliwia precyzyjne umieszczenie implantu w kości z zachowaniem proporcji pod przyszła pracę protetyczną (kąt wychylenia oraz odległości pomiędzy punktami). Wykorzystane w nim rozwiązania pozwalają na przeprowadzenie przyszłego zabiegu implantacji w taki sposób, jaki zaplanowany został wirtualnie (za pomocą szablonu, który tworzymy). Szablon drukujemy na drukarce 3D lub frezujemy w CNC i tym sposobem uzyskujemy swoisty pozycjoner, który wskaże dokładne położenie implantu zarówno dla uzyskania dobrego efektu kosmetycznego, jak i dla głębokości jego wprowadzenia. Błąd ludzki ograniczamy do minimum. Dla systemów implantologicznych, które w swojej ofercie proponują tuleje prowadzące, szablon implantologiczny wykonywany jest odpowiednio z miejscem na tuleję.

Oprogramowanie jest otwarte na każdy system implantologiczny, można w nim tworzyć elementy kostne do przeszczepów oraz szyny ortognatyczne do zabiegów chirurgicznych. DDS-Pro pozwala zaprojektować łączniki implantologiczne, a na nie jesteśmy w stanie stworzyć prace tymczasowe.

Niesamowitą ewolucję przeszły w ostatnim czasie programy komputerowe wykorzystywane w ortodoncji. To programy, które nie tylko pozwalają na doskonałe katalogowanie modeli diagnostycznych, choć już sama ta funkcja oszczędza czas i miejsce w archiwum (model diagnostyczny można dzisiaj wykonać już z poziomu wycisku). Skaner, czytając wycisk, buduje cyfrowy model diagnostyczny pacjenta i pozwala na dokładną analizę przypadku. W razie konieczności można zawsze przy niewielkich kosztach wydrukować model na drukarce 3D lub wyciąć na frezarce. Myślę jednak, że dla celów archiwalnych i dokumentacyjnych modele w formie cyfrowej będą w zupełności wystarczającą formą dokumentacji. Skanery wewnątrzustne stają się coraz bardziej dostępne i wydatek kilkudziesięciu tysięcy złotych może okazać się zasadny, a wtedy wycisk diagnostyczny będzie zupełnie zbędny. Program DDP-ortho jest programem bezpłatnym, posiada certyfikat CE, a instalatory są do pobrania pod linkiem http://ortodonta.com/download/. To na tyle zaawansowane narzędzie, że wymaga oddzielnego omówienia – będzie ono przedmiotem jednego z kolejnych artykułów.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1800",1800, "large");

Autorzy:
Tech. dent. Andrzej Dulian – Prezes Izby Gospodarczej Techników Dentystycznych, wykładowca i organizator kursów i szkoleń dla instytucji i firm prowadzących edukację w zakresie protetyki stomatologicznej i ekonomii w medycynie. Jest współzałożycielem Krajowego Stowarzyszenia Techników Dentystycznych oraz Związku Lekarzy Dentystów Pracodawców w Ochronie Zdrowia, członkiem zespołu zajmującego się tworzeniem standardów nauczania w zawodzie technika dentystycznego oraz komisji powołanej przez MZ ds. uznawania kwalifikacji zawodowych w Polsce. Autor podstaw programowych nauczania w zawodzie technika dentystycznego w Polsce i efektów kształcenia dla studiów I stopnia techniki dentystycznej, twórca: „Klastra Technologii Biomedycznych”. Od 1994 r. prowadzi własne laboratorium, a od 1999 r. jest prezesem zarządu „Pro-Orto-Dent” Sp. z oo.
Kontakt:
Pro-Orto-Dent Sp. z o.o.
Pl. Serkowskiego 10, Kraków
Tel.: 798 896 798
E-mail: dulianan@gmail.com

Tech. dent. Piotr Nagadowski – od 1995 r. właściciel laboratorium protetycznego Natrodent w Łodzi. Od 12 lat przedstawiciel i doradca techniczny w Polsce firmy Amann Girrbach. Od 2002 r. zajmuje się prowadzeniem szkoleń specjalistycznych z zakresu artykulacji, rejestracji stawowej, wykonawstwa szyn, protez całkowitych, uzupełnień stałych oraz cyfrowych rozwiązań w stomatologii i protetyce w kraju i za granicą (Szwecja, Rosja, Ukraina, Azerbejdżan, Rumunia i in.). Współtwórca oprogramowania do wykonawstwa szablonów chirurgicznych z zastosowaniem CT i skanów modeli. Przedstawiciel 3D Systems – lidera w tworzeniu modeli 3D w medycynie.
Kontakt:
Natrodent
Ul. Wierzbowa 46/48, Łódź
Tel.: (42) 292 06 66
E-mail: piotr.nagadowski@natrodent.pl

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International