Dental Tribune Poland

Cyfrowo-analogowe przetwarzanie danych – interakcja i integracja stomatologii z techniką dentystyczną

By Giuliano Bonato
August 27, 2015

Artykuł przedstawia zalety precyzyjnych konstrukcji retencyjnych z wymiennymi tytanowymi patrycami i elastycznymi matrycami systemu Rhein'83 wykonywanych w technologii CAD/CAM w „jednym pliku”. Podstawą dla prawidłowego wykonania protezy stał się trwały i powtarzalny prototyp pracy oraz prawidłowa relacja pomiędzy lekarzem, technikiem dentystycznym i technikiem IT. W treści znalazł się także opis nowatorskiej procedury wprowadzania ciekłego kompozytu do kluczy z bezbarwnego silikonu w celu zwiększenia ergonomii pracy w rozległych konstrukcjach protetycznych na przykładzie przypadku klinicznego.

Z gabinetu lekarza dentysty możemy otrzymać prototyp protezy zębowej, testowany jako rozwiązanie tymczasowe w ustach pacjenta, z zadaniem wykonania identycznego uzupełnienia docelowego. Co ciekawe, obecnie etapy uważane za zarezerwowane dla manualnego przygotowania i wykonania mogą być zintegrowane z etapami przetwarzania cyfrowego i wykonane z większą dokładnością. Tylko człowiek, który wprowadza dane nie może być całkowicie zastąpiony. Dlatego najważniejsze, dla „operatora myszy” to posiadać solidne wykształcenie i doświadczenie w technice dentystycznej.

Trochę refleksji przed opisem przypadku

Wyobrażam sobie, że wraz z pojawieniem się digitalizacji, początkowo nieśmiało, a potem stopniowo w coraz szerszym zakresie, w branży stomatologicznej powstało kilka pytań na temat przyszłości i radykalnych zmian w zawodzie technika dentystycznego.

Po kilku pierwszych analizach i pytaniach, na jakich maszynach można uruchomić „automatycznego technika” – wydaje się jasne, że jeszcze trochę czasu upłynie zanim uda się pominąć „ręczną interwencję” – technik dentystyczny jest niezbędny, zwłaszcza w złożonych miejscach obróbki, wymagających precyzji i dostosowywania.

Uważam (to moja opinia wynikająca z osobistego doświadczenia), że mamy do czynienia z nową formą kompetencji: operator nie może uniknąć wyzwań z zakresu informatyki wiedząc, że technologia stawia go w miejscu niedostępnym dla innych i tylko jego właściwy „umysł protetyczny” będzie wnikał z łatwością w cyfrowy świat produkcji, a w porozumieniu z lekarzem dentystą wyprodukuje najwyższej jakości protezy optymalnie dostosowane do indywidualnych warunków człowieka. Ostatecznym celem jest dobro pacjenta, a praca ma być wykonana dla jego zdrowia.

Opis przypadku

W ramach współpracy z praktyką dentystycznej, zdarza się praca kontynuująca w odroczonym czasie kolejne etapy działania protetycznego dla pacjenta. W szczególności zwraca naszą uwagę „prototyp”, czyli uzupełnienie tymczasowe wykonywane przez nasze lub inne laboratorium (Ryc. 1). Zlecenie to wykonanie przykręcanej do implantów tytanowej belki i tytanowej konstrukcji wzmocnienia z zatrzaskami retencyjnymi. Wskazanie lekarza: materiał licujący – kompozyt.

Oprócz konieczności „zakotwiczenia”, w projekcie trzeba uwzględnić, po opracowaniu modelu roboczego (Ryc. 2) zmiany w celu skorygowania konstrukcji tam, gdzie jest to konieczne, niezbędne i możliwe, związane z niektórymi aspektami okluzji, mechaniki, proporcji zębów i ogólnej estetyki protezy (Ryc. 3 i 4). Wszystkie dane wzorca są rejestrowane przy pomocy silikonu i zamontowane w wertykulatorze Fast Protec.

Rejestry wykonujemy głównie w celu kontrolowania dokładności i powtarzalności kształtu oraz wielkości wytwarzanego wyrobu. Dzięki masce z wertykulatora, możliwe będzie „wydrukować” duplikat modelu z akrylu (lub kompozytu dla prac tymczasowych). Ponadto, możemy w wyniku obróbki usunąć zbędną część objętości, tworząc odpowiedni projekt dla materiału „zbrojenia” i odpowiedniego materiału do estetycznego licowania. Tak uzyskany prototyp należy przesłać do centrum frezowania, gdzie będzie skanowany i – z użyciem specjalnej techniki – „praktycznie podzielony” na pierwotną belkę i konstrukcję wzmocnienia, którą jest przeciwbelka (Ryc. 5).

Dodawanie elementów retencyjnych w jednym pliku

Zwykle na początku zaprojektowana i wyprodukowana jest belka. Następnie przystępuje się do ponownego skanowania w celu projektowania przeciwbelki, tzn. praca wykonana jest w 2 różnych etapach. W tym przypadku 2 elementy retencyjne są zaprojektowane i produkowane jednocześnie – na tym samym tytanowym dysku, co gwarantuje najwyższą precyzję (Ryc. 6).

Należy podkreślić, że nie ma w takich przypadkach tradycyjnych technik odlewania (i adaptacji) porównywalnych pod względem dokładności, powtarzalności i jakości do urządzeń frezujących w technice CAD/CAM.
To właśnie ta zasada adaptacji, między etapami manualnymi i cyfrowymi, doprowadzi do lepszego wyniku końcowego. W odniesieniu do tego etapu pewne są istotne elementy: interakcja (dialog i dobre zrozumienie) z operatorem centrum frezowania.

Plik wirtualnego projektowania został ponownie wysłany do naszej akceptacji. Niektóre zdjęcia oglądamy w programie 3D, szczególnie te, w których zdaniem operatora CAD były problemy, które pojawiły się w trakcie modelowania „cyfrowego”. Wiedza technika IT w połączeniu z naszym doświadczeniem protetycznym – dialog techniczny – „zdalnego” oglądania tych samych obrazów, każdy na swoim monitorze, pozwolił ustalić ostateczny projekt konstrukcji. Po dokonaniu niezbędnych dostosowań wielkości i zakresu przyszłych koron protetycznych i części dziąsłowej oraz zoptymalizowaniu pozycji układu retencyjnego (zatrzaski), osadzamy elementy „na swoim miejscu”.

Faza I

W ten sam sposób, jak do tej pory, przyzwyczajeni do korekt w wosku lub akrylu i równoległej korekty mikrosilnikiem, teraz możemy zrobić to z nowych środków, w niektórych przypadkach nawet z wyższa wydajnością i ograniczeniem czasu i kosztów produkcji.

Wysyłamy prototyp do badania w celu przeprowadzenia testów funkcyjnych i estetycznych. Część korpusu protezy można zmniejszyć, stosując obróbkę mikrosilnikiem, a zmiany w jej grubości dokonać przez dodanie wosku. W ten sposób, w trakcie weryfikacji w jamie ustnej, w czytelny sposób określimy granicę między różowymi dziąsłami i łukiem zębowym (Ryc. 7). Lekarz będzie mógł wykonywać kontrolę dokładności dostosowania struktury do implantów, stawów skroniowo-żuchwowych, relację z antagonistami i funkcjonalności w ruchach ekscentrycznych. Ostateczny plan estetyczny zostanie ustalony, a my – jeżeli będzie to konieczne – naniesiemy poprawki i przystąpimy do kolejnych etapów pracy.

Faza II

Do transformacji estetycznej strony użyjemy formy z bezbarwnej bazy silikonowej, w której będzie umieszczona konstrukcja. Z prostych elementów z drutu o średnicy 0,9/1,0 mm możemy zamontować kanały do wstrzykiwania kompozytu. Po przygotowaniu bazy (formy) i złożeniu puszki Fast Protec będziemy gotowi do zalewania jej przezroczystym silikonem (twardość: 22). Stabilizację przeprowadzimy pod ciśnieniem (4,6 bara) przez 30 min (Ryc. 8)
Bazę uwalniamy z puszki i zdejmujemy frezem część materiału. Celem jest stworzenie miejsca na charakteryzację szkliwa i dentyny z efektami kontrastów. Bazę ponownie umieszczamy w puszce, drugi raz dołączamy kanały wtryskowe i wlewamy przezroczysty silikon.

Technika ta oferuje oczywiste korzyści – przede wszystkim możemy wykorzystywać w każdy sposób początkowy prototyp modelowania.
Redukcja materiału dla szkliwa, wykonana mikrosilnikiem pozwala z wyprzedzeniem zaplanować przestrzeń, aby uniknąć ryzyka wpływu na licowanie metalowej konstrukcji podbudowy. W przeciwnym wypadku można przywrócić warstwę przez proste dodawania wosku do wzorca. Po kilku pracach będziemy mogli właściwie skalibrować objętość zębiny i szkliwa, w których efekty kolorystyczne będą prawidłowe. Jak zauważymy, pomiędzy wstrzyknięciem i wstępnym utwardzeniem dentyny, charakteryzacją i wtryskiem, kompozyt pozostawia nienaruszoną warstwę „dyspersji”, która tworzy się na materiale prepolimeryzowanym i utrzymuje w ten sposób optymalne warunki adhezji pomiędzy materiałami.

Wracając do praktycznych kroków, możemy przygotować metal i przejść do obróbki przed licowaniem, zgodnie z zaleceniem producenta kompozytu (Al2O3), silanizacja, pierwszy opaker, utwardzanie (Ryc. 9).

Pierwsze zastosowanie kolorowej dentyny stworzy więcej głębi w zębach bocznych i obszarach międzyzębowych. Chcąc zwiększyć nasycenie barwy kłów, będziemy stosować dentynę o kolorach bardziej intensywnych w celu uzyskania zmiany odcienia barwy zębiny, po wstrzyknięciu nawet niewielkiej grubości dentyny (Ryc. 10 i 11).

Po włożeniu końcówki strzykawki, począwszy od jednego z bardziej odległych kanałów wtryskowych, wtłaczamy materiał i potwierdzamy, dzięki przejrzystości silikonu, całkowite wypełnienie przestrzeni (Ryc. 12). W razie potrzeby, możemy skorzystać z innych przygotowanych kanałów przez stopniowo wypierający powietrze materiał (Ryc. 13). Puszkę wstawiamy do komory bez dostępu światła, na 10 min przed rozpoczęciem pełnej fotopolimeryzacji. Taki sposób chroni przed nadmiernym zużyciem kompozytu – można dokładnie ocenić ilość materiału potrzebnego do wypełnienia formy (Ryc. 14). Po utwardzeniu (kilka minut), będziemy kontynuować pracę po wyjęciu jej z puszki i bez dotykania zębiny oraz po odcięciu kanałów wtryskowych skalpelem. Charakterystyki z utworzeniem kontrastów poprzez dodanie kolorowych i przejrzystych mas mogą być uważane za bardzo ergonomiczną część procesu transformacji (Ryc. 15). Przypominam, że utrzymanie „dyspersji” polimeryzowanej powierzchni kompozytu jest ważne, aby stworzyć najlepsze warunki dla charakteryzacji i glazury (w pełnym łuku).
Ponownie, w zamkniętej puszce, możemy wyraźnie zidentyfikować przestrzeń, którą wypełnimy przez kanały wtryskowe (Ryc. 16). Następnie wstawiamy puszkę do ciemnej komory (ok. 10 min), aby dać czas na wypłynięcie do kanałów ewentualnego nadmiaru wtryskiwanego materiału.

Wstępna fotopolimeryzacja będzie odbywać się przez ok. 1 min, a następnie, po usunięciu formy i kontroli, usunięciu artefaktów, ponownie zostanie wystawiona na działanie światła przez okres sugerowanej przez producenta kompozytu.

Dokładność materiałów stosowanych w technologii Fast Protec, w połączeniu z systemem transformacji opisanym w tym przypadku, nie powoduje podniesienia zwarcia. Im więcej będziemy poświęcać czasu (precyzja) na etapie modelowania, tym więcej uzyskamy go na etapach końcowych (Ryc. 17 i 18). W czasie postępowania z powłoką – imitacją dziąseł – część indywidualizacji, również opaker z wykorzystaniem kompozytowej pasty nakładamy ręcznie (Ryc. 19-21).

System retencji stosowany pomiędzy belką i częścią ruchomą

Wykorzystanie precyzji i wszechstronności systemów CAD/CAM można wdrożyć w nowoczesne postępowanie „prostego mocowania kuli” (Ryc. 22). Wychodząc z założenia, że matrycę retencyjną można wymienić w dowolnym momencie, centrum frezowania przygotuje otwory gwintowane, do których należy wkręcić patrycę, kulkę z tytanu o powierzchni pokrytej azotkiem tytanu zapewniającej wyjątkowo wysoką odporność na ścieranie, jednocześnie będzie również „wymienna” w każdym przypadku (Ryc. 23). Konstrukcje przeciwbelki są różnego typu, a w tym konkretnym przypadku nie została ona wykonana z kalibrowanym otworem, ale z wklejonymi pojemnikami metalowymi (Ryc. 24 i 25).

Współcześnie procedurę łączenia metalowych pojemników przy użyciu „beztlenowego” cementu uznano za długoczasową i skomplikowaną. Dlatego w krótkim czasie zostaną przygotowane dla centrów frezowania (dla przyszłych wyrobów) pliki geometrii i konstrukcji odpowiednich narzędzi, aby uzyskać bezpośrednio we wnętrzu konstrukcji wtórnej kalibrowany otwór do umieszczania matryc retencyjnych. To połączy niewątpliwe zalety systemu CAD/CAM w ograniczeniu nie tylko czasu montażu pojemników, ale w szczególności, przyniesie wymierne korzyści w ograniczeniu przestrzeni, głównie w niskich belkach (Ryc. 26).

Ten typ połączenia belki (Ryc. 27), przeciwbelki (Ryc. 28) i retencji jest zarówno bezpieczny, skuteczny mechanicznie, całkowicie odwracalny, daje także pacjentowi bezpieczeństwo użytkowania rozwiązania tak jak stałej protezy, w połączeniu z wygodą w przeprowadzaniu higieny.
Nas, w obliczu przyszłych interwencji w nagłych i mało przewidywalnych przypadkach stawia w bardzo korzystnej sytuacji technicznej.

Faza III

Finał i instrukcja użytkowania dla pacjenta (Ryc. 29).

Wnioski – połączenie między wiedzy stomatologicznej i technologii informatycznej.

Z naszego doświadczenia wynika, że tylko ścisła współpraca i współdziałanie między lekarzem, technikiem i „trzymającym myszkę” prowadzi do bardzo dobrych wyników zarówno w zakresie projektowania, jak i gotowych protez. Nowy termin, wymyślony przez kolegę Domenico The Cook, pioniera i zwolennika digitalizacji, przedstawia nową postać w zawodzie: „odontomatico” (technik automatyczny).

Aby wykonać wysokiej jakości protezy w odniesieniu do projektowania, produkcji, wykończenia końcowego, wysublimowanej estetyki i integracji w kontekście twarzy pacjenta, muszą przecinać się drogi analogowych i cyfrowych szlaków – od stołu laboratoryjnego do gabinetu lekarza dentysty i do routera – aby powrócić zdrowie pacjenta.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1919",1919, "large");

Tłumaczenie: lic. st. tech. dent. Paweł Matusiak

Źródło fot. CAD: Centrum Smile i CSA, Italia
Laboratorium dentystyczne Giuliano Bonato Staranzano (GO)

Kontakt:
Laboratorium dentystyczne Giuliano Bonato
34079 Staranzano (GO) Nogare, 30
E-mail: infogblab@gmail.com
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Poland No. 2, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International