Czy implanty o zmniejszonej średnicy mogą stanowić alternatywę dla procedur augmentacyjnych?

Rene Willi: Chciałbym zacząć od pytania podstawowego – czy naprawdę potrzebujemy nowego materiału w implantologii stomatologicznej?

Jan Gottlow: Zawsze potrzebujemy nowych materiałów. Mamy za sobą kilkudziesięcioletnie doświadczenie z czystym tytanem, który był i jest materiałem z wyboru dla implantologii stomatologicznej. Wiemy, że możemy modyfikować powierzchnię implantów tytanowych w sposób generujący bardzo pozytywną odpowiedź tkankową, znamy jego zachowanie pod długoterminowym obciążeniem. W większości sytuacji jest to materiał doskonały. Ale wiemy także, że przy próbach zredukowania średnicy implantu (poniżej 4 mm – przyp. tłum.), jego wytrzymałość jest często niewystarczająca w warunkach panujących w jamie ustnej. Mamy z tym do czynienia gdy zewnętrzne połączenie heksagonalne implantu chcemy zastąpić połączeniem wewnętrznym, które drastycznie redukuje objętość materiału w obszarze przyszyjkowym. Jeśli więc naprawdę chcemy wytwarzać implanty o niewielkich średnicach, nowe materiały są niezbędne. Osobne zagadnienie stanowi miejsce i sytuacja kliniczna wymagająca wszczepiania wąskich implantów.

Stephen Barter: Zgadzam się z Janem. Jestem przekonany, że każdy z nas miał do czynienia przypadkiem złamania wąskiego implantu pod wpływem obciążenia. Jeśli chcemy zatem rutynowo stosować implanty o zredukowanej średnicy, potrzebujemy materiału na tyle wytrzymałego, aby mógł sprostać trudnym sytuacjom.

Bilal Al-Nawas: Ja również podzielam wasze zdanie, ale nie możemy zapominać, że czysty tytan sprawdza się doskonale w znakomitej większości przypadków. Wprowadzenie nowego materiału ma sens tylko wówczas, jeżeli otworzy nowe perspektywy dla sytuacji klinicznych dotychczas niemożliwych do rozwiązania, które należy jeszcze udokumentować naukowo. Jako chirurg szczękowo-twarzowy często napotykam przeszkody spowodowane brakiem możliwości przeprowadzenia procedur augmentacyjnych u osób z rozległymi zanikami kostnymi. Jest to najczęściej wynikiem nieuzyskania zgody pacjenta. Powiedzmy też sobie szczerze, że cześć procedur augmentacyjnych jest po prostu technicznie trudna do wykonania, np. w sytuacji, w której występuje brak skrzydłowy w połączeniu z bardzo wąskim wyrostkiem. Praktycznie można by wykonać przeszczep bloku kostnego lub umocować odbudowę na podstawie z siatki tytanowej, albo teź wprowadzić po prostu wąskie implanty w miejsce utraconych zębów. Gdybym tylko dysponował implantem odpowiednio wytrzymałym, zdecydowanie wolałbym procedurę jednoetapową. Myślę zresztą, że jest to kierunek, w którym zmierza nowoczesna implantologia.

Stephen Barter: Lubię procedury augmentacyjne, jednak pamiętajmy, że jako lekarze mamy obowiązek proponować zawsze rozwiązania najprostsze, które oferują przewidywalne rezulaty w jak najkrótszym czasie, oczywiście pod warunkiem, że odpowiadają oczekiwaniom pacjenta w zakresie funkcji i estetyki. Kwestia kosztów także jest nie bez znaczenia.

Bilal Al-Nawas: Unikanie procedur augmentacyjnych stanowi temat coraz szerzej dziś dyskutowany. Obserwujemy wyraźną tendencję do odchodzenia od przeszczepów, wymagających hospitalizacji pacjenta. Z analizy długoterminowych rezultatów takich procedur wynika, że często dochodzi do resorpcji przeszczepu, a to oznacza komplikacje. Jeden z niedawno opublikowanych artykułów sugeruje, że komplikacje związane z augementacją powinny być postrzegane w kontekście alternatywy, którą stanowią wąskie i krótkie implanty.

Rene Willi: Badania przedkliniczne nad stopem tytanowo-cyrkonowym, oprócz zwiększonej wytrzymałości mechanicznej wykazały także bardzo obiecujące wyniki w zakresie parametrów osteointegracji. Czy możecie podać nieco szczegółów dotyczących tych badań?

Jan Gottlow: Badanie implantacji wykonywano na żuchwach świnek karłowatych, a więc na kościach o stosunkowo dużej gęstości. Część środkostna wszczepu miała kształt implantu klasycznego (Straumann Standard Plus), a czworokątny, zintegrowany łącznik umożliwiał pomiar siły niezbędnej do jego usunięcia (z ang. removal torque). Użyliśmy również implantów, które usunięto razem z blokiem kostnym do analizy histologicznej. Celem badania było sprawdzenie, czy implant tytanowy i tytanowo-cyrkonowy wygenerują taką samą odpowiedź tkankową podczas fazy wgajania, jeśli ich powierzchnie zostaną zmodyfikowane w ten sam sposób (powierzchnia SLActive). Analiza histomorfometryczna potwierdziła podobne wskaźniki BIC (Bone-to-Implant Contact), wykazała jednak różnice w strukturze kości wokół implantu. Kluczowa okazała się obserwacja wartości removal torque po 4-tygodniowym okresie wgajania: implanty tytanowo-cyrkonowe cechowała znacznie wyższa siła konieczna do zerwania połączenia implantu z kością niż implanty tytanowe.

Stephen Barter: Nasze badanie nie jest aż tak „eleganckie” jak przeprowadzone przez Jana. My, po prostu jako pierwsi wszczepiliśmy te implanty u ludzi. Umieściliśmy po jednym implancie testowym w żuchwie i szczęce, przy czym z powodów etycznych były one obciążane tylko w połączeniu z co najmniej jeszcze jednym implantem o średnicy 4,1 mm lub 4,8 mm. Spełniliśmy również wymógi dodatkowe, to znaczy wszystkie ekstrakcje wykonano co najmniej na 8 tygodni przed zabiegiem, a kontaktem przeciwstawnym dla przyszłej pracy protetycznej miały być zęby własne pacjenta lub odbudowa stała na implantach (badanie wykluczało zastosowanie rozwiązań retencyjnych, czyteż brak jakiejkolwiek odbudowy po stronie przeciwstawnej). Poza tymi ograniczeniami stosowano normalne procedury kliniczne. Implanty obciążono między 10 a 14 tygodniem. W ten sposób obserwowaliśmy 22 implanty. W czasie badania utracono jeden wszczep, co według mnie było spowodowane okołowierzchołkową infekcją zęba sąsiedniego, która była przyczyną powstania mobilności implantu, co konieczność jego usunięcia. (...)

Bilal Al-Nawas: Ponieważ badania Jana i Stephena dały bardzo obiecujące rezultaty, postanowiliśmy zaprojektować wieloośrodkowe badanie porównawcze na próbie dobranej losowo. W celu uzyskania jak najbardziej obiektywnych wyników, badanie przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, w modelu w którym implant testowy zainstalowano po jednej, a implant kontrolny po drugiej stronie ust tego samego pacjenta (ang. split mouth). Wybraliśmy żuchwę bezzębną , ze względu na to, że niezależnie od ośrodka warunki kliniczne są u pacjentów w takim stanie dość zbliżone (gęsta kość, wąska część zębodołowa żuchwy), co jest istotne, jeśli trzeba porównywać wyniki. W badaniu bierze udział 8 ośrodków w Europie, obserwacji podlega 90 pacjentów.

Rene Willi: Ostatnie pytanie – jak sądzicie, czy wprowadzenie na rynek implantów z tego materiału może wpłynąć na codzienną praktykę implantologów? Czy może to zmienić sposób leczenia pacjentów?

Jan Gottlow: Ciekawi mnie sposób wykorzystania tych implantów przez różnych lekarzy. Pierwsze wskazówki wynikną z niedawno rozpoczętego wieloośrodkowego badania nieinterwencyjnego. Sądzę, że implanty te będą stosowane w sytuacjach, w których pozwolą uniknąć wykonywania procedur augmentacyjnych, ale także u pacjentów którzy nie mogą być takim zabiegom poddani, jak na przykład osoby poddane naświetlaniom, czy też o osłabionym układzie odpornościowym z innych przyczyn.

Bilal Al-Nawas: Tak jak wspomniałeś wcześniej, niektóre procedury wymagają pewnych umiejętności technicznych, dlatego nie wszyscy lekarze chcą się ich podejmować. Może po prostu warto mieć do dyspozycji implant, który pozwoli wybrać mniej wymagająca procedurę chirurgiczną.

Stephen Barter: Zgadzam się, ale nie wolno dać się ponieść pokusie i wszczepiać implanty tylko tam, gdzie są przyzwoite warunki kostne, tak jak to się robiło jeszcze kilkanaście lat temu. W sytuacjach, w których oczekiwania estetyczne stanowią istotny parametr oceny powodzenia terapii, implanty muszą być wszczepiane tam, gdzie są potrzebne ze względu na przyszłą odbudowę protetyczną. Jeśli nie ma w tym miejscu odpowiednich warunków to musimy je stworzyć.

Rene Willi: Dziękuje najserdeczniej za rozmowę.

 Dr Bilal Al-Nawas
Specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej na Uniwersytecie w Mainz (Niemcy). Wraz z kolegami z kliniki prowadzi badania kliniczne różnych systemów implantologicznych. 

Dr Jan Gottlow
Pracuje jako peridontolog na Uniwersytecie w Göteborgu (Szwecja) i chirurg-implantolog w klinice im. prof. Brånemarka. Prowadzi także praktykę prywatną.
 

Dr Stephen Barter
Specjalista chirurgii stomatologicznej, wykładowca w Eastham Dental Institute w Londynie (Wielka Brytania). Pracuje także w prywatnej poliklinice multidyscyplinarnej.