Implantacja natychmiastowa i kształtowanie estetyki różowo-białej – opis przypadku

32-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu nadłamania i rozchwiania korony zęba 21, odbudowanego koroną na wkładzie koronowo-korzeniowym wiele lat temu. W badaniu stwierdzono duże rozchwianie korony zęba 21, stan zapalny dziąsła brzeżnego  i wydzielający się fragment, który w dalszych etapach leczenia okazał się policzkowo odłamaną częścią korzenia zęba 21 (Ryc. 1).

Ząb 21 zakwalifikowano do ekstrakcji na kolejnej wizycie, pobrano wyciski do wykonania pracy czasowej oraz skierowano pacjentkę na badanie CBCT, które wykazało zanik blaszki kostnej w okolicy przykoronowej korzenia 21, częściową resorpcję korzenia oraz materiał endodontyczny poza wierzchołkiem korzenia 21 (Ryc. 2).

Plan leczenia obejmował ekstrakcję z natychmiastową implantacją oraz sterowaną regeneracją tkanek. Laboratorium protetyczne wykonało twardą szynę z cienkiej płytki poliwinylowej z uzupełnionym zębem 21 jako pracę tymczasową (Ryc. 3).

W znieczuleniu nasiękowym Ubistesin Forte (3M ESPE) nacięto ostrzem 15C szczelinę dziąsłową wokół korony zęba 21 oraz dziąsło wokół wydzielającego się przez tkanki fragmentu. Koronę zęba wraz z wkładem usunięto kleszczami, wydzielający się fragment pęsetą, a pozostałą część korzenia wąskim luksatorem (Ryc. 4). Zębodół wyłyżeczkowano i przepłukano 0,5% metronidazolem (Polpharma). W czasie usuwania wydzielającego się fragmentu korzenia doszło do uszkodzenia dystalnej brodawki dziąsłowej.

Bez wykonywania dodatkowych cięć odpreparowano na wysokości usuniętego zęba płat śluzówkowo-okostnowy, dochodząc powyżej zasięgu ubytku kostnego od strony przedsionkowej (Ryc. 5).

Wypreparowano łoże pod implant TSIII 4,0 x 11,5 (Osstem Implants) (Ryc.6). Przygotowano pod względem kształtu membranę nieresorbowalną Cytoplast TXT-200 z d-PTFE (Osteogenics Biomedical), którą szwem materacowym Cytoplast PTFE 4,0 (Osteogenics Biomedical) wprowadzono pod płat śluzówkowo-okostnowy, powyżej ubytku kostnego od strony przedsionka i ufiksowano. Ubytek kostny wypełniono materiałem kościozastępczym CompactBone B (Dentegris GmbH). Implant wszczepiono i zamknięto śrubą zamykającą (Ryc.7). Membranę poprowadzono ponad zębodołem. Brzegi boczne wprowadzono pod tkankę miękką mezjalnie i dystalnie od zębodołu, a drugi koniec szwem materacowym wprowadzono pod delikatnie odwarstwiony płat od strony podniebienia. Dystalną brodawkę dziąsłową zbliżono szwem (Ryc. 8 i 9). Wykonano kontrolne badanie rtg, potwierdzające prawidłowe pozycjonowanie implantu (Ryc.10). Brak zębowy zaopatrzono wcześniej przygotowaną pracą czasową (Ryc. 11). Po zabiegu pacjentka przyjmowała antybiotyk i leki przeciwbólowe.

Dzięki zastosowaniu do pokrycia zębodołu membrany d-PTFE możliwe było ograniczenie zasięgu zabiegu bez konieczności wykonywania dodatkowych cięć uwalniających i mobilizacji płata. Membranę d-PTFE można pozostawić bez pokrycia śluzówką i – jak pokazuje opisywany przypadek – przy zachowaniu przez pacjenta odpowiedniej higieny, może ona stanowić podłoże dla gojenia tkanek miękkich.^1,2

Stan tkanek miękkich i zmniejszenie się ich ubytku po 7 dniach przedstawiono na rycinach 12-14. Na wizycie kontrolnej pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości, gojenie postępowało bez powikłań. Zdjęto szew stabilizujący dystalną brodawkę i zdecydowano o pozostawieniu membrany na kolejny tydzień.

Po tym czasie nie stwierdzono zmniejszenia ubytku tkanek miękkich, a powierzchnia membrany pokryta była płytką bakteryjną, stwarzało to ryzyko pogorszenia się stanu gojenia, podjęto więc decyzję o usunięciu membrany d-PTFE.

Łącznie po 14 dniach od zabiegu rozcięto i usunięto szwy stabilizujące membranę w przedsionku jamy ustnej i na podniebieniu. Membranę usunięto pęsetą, wyciągając ją spod tkanek miękkich w 2 częściach (Ryc. 15). Po usunięciu membrany odkręcono śrubę zamykającą i założono śrubę gojącą. Pacjentka cały czas mogła stosować to samo uzupełnienie tymczasowe.

Po 80 dniach od pierwszego zabiegu odkręcono śrubę gojącą i pobrano wyciski do pracy protetycznej. Na tej samej wizycie stwierdzono zadowalający profil wyłaniania uzyskany śrubą gojącą (Ryc. 16). Postanowiono go jednak poprawić poprzez wykonanie przykręcanej korony kompozytowej.

Na modelu technik zmodyfikował maskę dziąsłową, tworząc szerszy profil wyłaniania niż standardowa śruba gojąca. Na prostym łączniku do prac cementowanych techniką adhezyjną wykonana została przykręcana korona z kompozytu technicznego Premis Indirect (Kerr) (Ryc. 18). Stan bezpośrednio po przykręceniu korony czasowej przedstawiono na rycinie 19. Widoczna jest na niej również blizna w okolicy po wydzielającym się fragmencie korzenia oraz niepełna dystalna brodawka dziąsłowa. Uzyskany uzupełnieniem czasowym efekt był zadowalający dla pacjentki.

Na rycinie 20 zaprezentowano stan po 6 miesiącach od obciążenia implantu koroną kompozytową. Widoczna jest tu odbudowana dystalna brodawka, brak jakichkolwiek cech stanu zapalnego dziąsła brzeżnego wokół korony. Pacjentka jest bardzo zadowolona z uzyskanego na tym etapie rezultatu.
Z uwagi na zadowalający efekt estetyczny, brak płytki nazębnej i doskonały stan tkanek miękkich wokół pracy protetycznej zdecydowano o pozostawieniu korony kompozytowej do dalszej obserwacji.

Wnioski
Zastosowana praca czasowa w wyjmowanej szynie umożliwiała bezproblemowe dotarcie do okolicy pozabiegowej w kolejnych etapach leczenia, umożliwiała także pacjentowi utrzymanie odpowiedniej higieny.

Zastosowanie membrany z d-PTFE ograniczyło rozległości zabiegu, dając dobre warunki gojenia tkanek miękkich i czas na zamknięcie rany przed założeniem standardowej śruby gojącej.^1,2 Szwy PTFE umożliwiły dobrą stabilizację membrany, brak przenikania bakterii w głąb tkanek i nie akumulowały płytki bakteryjnej w czasie pozostawania membrany w jamie ustnej. Ich zaletą jest też delikatność dla tkanek okolicznych. Jest to istotne zwłaszcza w przypadku pozostawienia szwów na dłuższy czas w jamie ustnej.³

Zastosowana korona z polimerowego materiału technicznego pozwoliła na uzyskanie optymalnego ukształtowania tkanek miękkich.

Zaprezentowana technika umożliwia minimalnie inwazyjne kształtowanie tkanek miękkich, a także estetyczną i trwałą odbudowę utraconego zęba. Nowoczesne kompozyty techniczne zapewniają estetykę nie gorszą niż prace ceramiczne, pozwalają też na modyfikację w razie potrzeby. Ścieralnością odpowiadają naturalnym tkankom zęba. Są mniej kruche niż ceramika i przy ich stosowaniu nie dochodzi do zjawiska „chippingu”.⁴

Zastosowanie koron kompozytowych wykonanych bezpośrednio i przykręcanych do implantów zębowych jest szeroko stosowane do kształtowania profilu wyłaniania. Zaletą materiału kompozytowego jest możliwość bezpośredniego wykonania pracy w gabinecie oraz jej modyfikacji poprzez dokładanie materiału lub jego zeszlifowywanie w razie potrzeby. Pamiętać jednak należy, że bezpośrednio wykonana praca kompozytowa nigdy nie będzie w pełni spolimeryzowana, co może negatywnie wpływać na tkanki miękkie w czasie jej długotrwałego stosowania w jamie ustnej.
 

W opisywanym przypadku korona została wykonana z technicznego materiału kompozytowego. Ze względu na laboratoryjne procesy polimeryzacji na wysokim poziomie prace takie nie drażnią tkanek miękkich. Kompozytowe materiały techniczne znalazły zastosowanie do wykonania ostatecznych prac protetycznych takich jak inlay’e, onlay’e, korony i mosty wzmacniane włóknem szklanym.4 Istnieją prace potwierdzające porównywalną z pracami klasycznymi wytrzymałość mechaniczną i trwałość w warunkach in vitro.5 Konieczne są jednak długofalowe badania potwierdzające możliwość stosowania prac z kompozytów technicznych na implantach jako prac długoczasowych lub ostatecznych na implantach.

 

Piśmiennictwo:
1. H. Dexter Barber, John Lignelli, Brian M. Smith, Barry K. Bartee: Using a Dense PTFE Membrane Without Primary Closure to Achieve Bone and Tissue Regeneration, J Oral Maxillofac Surg 65: 748-752, 2007.
2. J. M. Carbonell, I. Sanz Martı´n, A. Santos, A. Pujol, J.D. Sanz-Moliner, J. Nart: High-density polytetrafluoroethylene membranes in guided bone and tissue regeneration procedures: a literature review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014; 43: 75-84.
3. Pospiech J: Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych, Implants. In ternational magazine of oral implantology. Edycja polska No. 4, 2014, 30-32.
4. Materiały udostępnione przez firmę Kerr.
5. M. Behr, M. Rosentritt, R. Lang, C. Chazot & G. Handel: Glassfibre-reinforced-composite fixed partial dentures on dental implants, Journal of Oral Rehabilitation 2001 28; 895±902.