Implantacja natychmiastowa implantu NanoTite™ PREVAIL® z jednoczesnym przeszczepem kostnym

Rozpoznanie
• Pionowe, niekwalifikujące się do leczenia złamanie korzenia pierwszego zęba trzonowego żuchwy
po prawej stronie (ząb 46);
• Dostateczna objętość kości, umożliwiająca wszczepienie implantu;
• Dostateczna ilość miejsca, umożliwiająca leczenie protetyczne oparte na implancie.

Plan leczenia
• Atraumatyczna hemisekcja i usunięcie korzeni zęba 46 oraz oczyszczenie zębodołu;
• Natychmiastowe wszczepienie implantu NanoTite PREVAIL o wymiarach 5/6/5 mm średnicy i
13 mm długości, z wewnętrzną powierzchnią łączącą;
• Położenie materiału kościozastępczego i błony oraz osadzenie łącznika gojącego EP®;
• Osteointegracja i dojrzewanie tkanek miękkich;
• Wycisk z poziomu implantu po 14 tygodniach od jego wszczepienia;
• Wykonanie łącznika ostatecznego oraz zaopatrzenie koroną opartą na implancie;

Zabieg chirurgiczny
Odpreparowano płat śluzówkowo- okostnowy pełnej grubości wokół pierwszego zęba trzonowego
żuchwy po prawej stronie. Uzyskano w ten sposób dobry wgląd w pionowe złamanie korzenia dystalnego oraz powstały w efekcie ubytek kostny. (Ryc. 3) W celu zminimalizowania urażania
kości wyrostka podczas zabiegu chirurgicznego, przeprowadzono hemisekcję zęba i usuwano
każdy korzeń oddzielnie. Zębodoły starannie oczyszczono przy użyciu narzędzi ręcznych i maszynowych. (Ryc. 4)
embedImagecenter("Imagecenter_1_367",367, "large");

Opracowano łoże dla implantu NanoTite PREVAIL o wymiarach 5/6/5 mm x 13 mm. Preparacja
miała miejsce w obrębie kości przegrody w zębodole poekstrakcyjnym. Zapewniło to maksymalną
stabilizację implantu w zachowanej kości, przy jednoczesnym optymalnym umiejscowieniu implantu w obrębie braku zębowego. Powierzchnia policzkowa i językowa implantu znajdowały się w bezpośrednim kontakcie z kością. Natomiast powierzchnia mezjalna i dystalna implantu kontaktowały się z kością jedynie w wierzchołkowej jednej trzeciej. Unit chirurgiczny zaprogramowano tak, aby moment obrotowy podczas wprowadzania implantu wyniósł 50 Ncm. Ostateczne dokręcanie implantu przeprowadzono przy pomocy ręcznego klucza zapadkowego. (Ryc. 5)

Wskazówka kliniczna: graniczna wartość momentu obrotowego podczas wszczepiania implantu jest doskonałym miernikiem jego stabilizacji pierwotnej. Tymczasowo zastosowano śrubę zamykającą, tak aby materiał kościozastępczy nie pokrył wewnętrznego gwintu implantu. Ubytki kości po stronie mezjalnej i dystalnej implantu wypełniono odwapnioną matrycą kostną w paście na bazie lecytyny (Allogenix ™). (Ryc. 6)

Następnie usunięto śrubę zamykającą i zastosowano narzędzie do profilowania kości w celu opracowania dokoronowej części łoża, tak aby możliwe było założenie łącznika gojącego 7,5 mm EP® (Emergence Profile). Docięto resorbowalną błonę kolagenową w taki sposób, aby pokryła materiał kościozastępczy i pole zabiegowe. W środku błony wycięto otwór o średnicy 5 mm przy pomocy jednorazowej dermatologicznej sztancy biopsyjnej. Położono błonę zaporową, a następnie osadzono na implancie łącznik gojący w taki sposób, aby przechodził przez otwór w błonie. Zachowano przy tym ostrożność, tak aby nie doszło do przyciśnięcia błony pomiędzy łącznikiem gojącym i powierzchnią kontaktową implantu. (Ryc. 7)

Uwaga: Jednoetapowe przeprowadzenie zabiegu augmentacji pozwala uniknąć preparacji obszernego płata w celu zapewnienia jego odpowiedniej ruchomości i pierwotnego zamknięcia rany wokół łącznika gojącego. W efekcie uzyskuje się zwykle mniejszy obrzęk, mniej rozległy krwiak oraz mniejszy dyskomfort pozabiegowy, odczuwany przez pacjentów.

Ranę zabiegową zaszyto nicią GoreTex® 4.0. (Ryc. 8) Przed opuszczeniem gabinetu pacjentowi zalecono unikanie gryzienia po stronie zabiegu oraz unikanie pokarmów zawierających ziarna lub kruszących się, na przykład krakersów czy sucharków. Bezpośrednio po implantacji wykonano zdjęcie rentgenowskie. (Ryc. 9) Odwapniona matryca kostna była przepuszczalna dla promieni rentgenowskich, dlatego nie była widoczna na zdjęciu. Dwa tygodnie po zabiegu zdjęto szwy.

Zaopatrzenie protetyczne
Pacjent poprosił o przyspieszenie leczenia ze względu na to, że nie mógł gryźć. Z tego powodu po
14 tygodniach zdjęto łącznik gojący i założono Osstell™ Smartpeg. Wskaźnik stabilizacji implantu
ISQ (Implant Stability Quotient) wynosił 73. Wartość ta oznacza bardzo wysoką stabilność implantu. Podjęto decyzję o pobraniu wycisku z poziomu implantu i wykonaniu ostatecznego łącznika oraz korony.

Na wewnętrzną powierzchnię kontaktową implantu założono transfer wyciskowy do implantów Certain®. Słyszalne i wyczuwalne kliknięcie oznacza pełne osadzenie transferu wyciskowego na implancie. W celu wizualnego potwierdzenia właściwego osadzenia transferu wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie.

Pobrano wycisk okolicy implantu oraz wycisk zębów szczęki z masy alginatowej. Wyciski przesłano do prywatnej pracowni protetycznej (Alfred Nelson, CDT, Amsterdam Dental Laboratory, Filadelfia) wraz z kęskiem zwarciowym oraz informacją na temat wybranego koloru. Odlano modele robocze zgodnie ze standardową procedurą. Wybrano łącznik z poddanego wstępnej obróbce maszynowej stopu tytanu GingiHue® Post. Osadzono go na modelu roboczym i dostosowano. Następnie wykonano cementowaną koronę ostateczną.

Kiedy pacjent zgłosił się na kolejną wizytę, zdjęto łącznik gojący, a na implancie osadzono łącznik GingiHue Post. Słyszalne i wyczuwalne kliknięcie oznaczało całkowite osadzenie łącznika na implancie. (Ryc. 10) Przymierzono koronę. Dostosowano kontakty interproksymalne oraz zwarciowe. Wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie w celu weryfikacji prawidłowego osadzenia korony na łączniku oraz łącznika na implancie. (Ryc. 11) Zdjęto koronę, po czym dokręcono śrubę łącznika przy pomocy klucza dynamometrycznego do uzyskania momentu obrotowego równego 20 Ncm. Uzyskano ten moment obrotowy bez jakichkolwiek problemów. Nie stwierdzono bolesności ani dostrzegalnych makroskopowo przemieszczeń. Osadzono koronę przy użyciu cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego Temrex™. (Ryc. 12) Na zakończenie wizyty udzielono pacjentowi odpowiednich wskazówek dotyczących higieny jamy ustnej.

Podsumowanie
Przedstawiony przypadek kliniczny ilustruje schemat osadzania implantu NanoTite™ PREVAIL® o dużej średnicy wprost w kość przegrody międzykorzeniowej w obrębie zębodołu po ekstrakcji zęba trzonowego, bezpośrednio po jego usunięciu. Podczas osadzania implantu zastosowano wysoki moment obrotowy (> 50 Ncm). Tak wysoki moment obrotowy stanowi ilościowy miernik stabilizacji implantu. Trudno jest uzyskać optymalny kontakt pomiędzy kością i implantem w obrębie zębodołów po ekstrakcji zębów trzonowych bez zastosowania materiałów kościozastępczych i/lub błon zaporowych. W prezentowanym przypadku zastosowano oba te materiały. Proces osteointegracji przebiegał bez powikłań. Odbudowę protetyczną przeprowadzono po 18 tygodniach od implantacji, pomimo braku całkowitego wysycenia kości na zdjęciu rentgenowskim. Wobec wysokiej wartości ISQ lekarz mógł bez obaw osadzić uzupełnienie ostateczne.

Niniejszy artykuł został opublikowany dzięki uprzejmości firmy BIOMET 3i.