Kilka (z wielu) technik bezpiecznego i bezbolesnego znieczulania

Należy pamiętać, iż za sukcesem bezbolesnego aktu znieczulania oraz uzyskania całkowitego znieczulenia miejsca operowanego stoi wiedza i umiejętność lokalizowania struktur anatomicznych, znajomość fizjologii oraz cytologii operowanych i znieczulanych tkanek, perfekcyjna znajomość farmakokinetyki deponowanych leków oraz leków już zażywanych przez pacjenta, a także stanu jego organizmu przed podjęciem leczenia w znieczuleniu miejscowym. W prezentowanym artykule przedstawiono tylko kilka technik, których zastosowanie pomoże w codziennej praktyce.

Jeżeli zamierzamy znieczulić szersze pole dziąsła, np. obszar obejmujący zęby: 43, 42, 41, to znieczulenie zaczynamy od okolicy otworu bródkowego. Każde kolejne (ewentualne) wkłucie będzie mniej tkliwe dla pacjenta, ponieważ pień nerwu został już znieczulony. Zatem: znieczulenie zaczynamy od centrum na obwód. Jeśli znieczulać będziemy od końca nerwu do jego początku, wówczas każde kolejne wkłucie będzie bolesne.

Przed ukłuciem igły, miejsce znieczulamy standardowo żelem lidokainowym. Ten sam efekt uzyskamy, upuszczając kroplę lub kilka kropli na osuszoną błonę śluzową (Ryc. 1) albo przykładając wacik nasączony płynem z ampułki zawierającej artykainę. W ampułce znajduje się czynna postać leku, więc zadziała niemal natychmiastowo. Warto jednak wykonać te manewry w obecności ssaka, aby nieprzyjemny smak leku nie drażnił pacjenta.

Zakończenia nerwowe czuciowe obficie występują głównie w błonie śluzowej oraz w okostnej. Jest to zrozumiałe ze względu na funkcję, jaką pełni błona śluzowa oraz okostna. Jeżeli bezboleśnie uda się nam przejść igłą przez błonę śluzową, a nie dotknąć od razu okostnej, wówczas możemy bezboleśnie deponować środek znieczulający pomiędzy nimi. Dopiero po chwili możemy ukłuć okostną.

Znany jest fakt, że miejsce zanemizowane ma gorsze czucie lub nie ma go wcale. Doświadczamy tego zjawiska, mając zmarznięte (zanemizowane) ręce lub zdrętwiałą (zanemizowaną) kończynę z powodu upośledzenia jej ukrwienia w wyniku ucisku. Ucisk powoduje nie tylko anemizację, ale upośledza również czucie w uciskanym miejscu i na niewielkim obwodzie swojego działania. Jeżeli uciśniemy miejsce, w które zamierzamy wbić igłę (Ryc. 2 i 3), akt ten będzie niewyczuwalny przez pacjenta.

Podobny efekt uzyskamy, gdy mocno napniemy błonę śluzową, np. w miejscu wędzidła policzka (Ryc. 4). Wówczas również uzyskamy efekt anemizacji, a dodatkowo ewentualne uczucie ukłucia będzie maskowane przez tolerowane przez pacjenta uczucie naciągania policzka.

Aby mieć większą pewność, że pacjent nie poczuje momentu wkłucia igły, warto wywołać kilka innych bodźców w najbliższej okolicy miejsca znieczulanego w celu rozproszenia uwagi i zmylenia tym samym układu nerwowego. Dlatego należy ucisnąć delikatnie brzegiem paznokcia dziąsło lub inne miejsce (Ryc. 5).

Jeżeli zamierzamy znieczulić pole większe niż obejmujące jeden ząb, należy kierować igłę wzdłuż wyrostka tak, aby nie ukłuć okostnej, ale również nie „wykłuć się” na powierzchnię błony śluzowej. Należy prowadzić igłę pomiędzy błoną śluzową i okostną, deponując stale małe ilości środka znieczulającego, aby znajdował się on ciągle przed igłą. Jeśli chcemy, żeby miejsce znieczulane mniej dolegało pacjentowi po ustąpieniu znieczulenia, należy przed znieczuleniem dokładnie przyjrzeć się przebiegowi naczyń w błonie śluzowej (Ryc. 6), aby ich nie skaleczyć igłą i nie wywołać bolesnych krwiaków. Na przebieg tych naczyń należy też zwracać uwagę podczas projektowania płatów.

Przy bezbolesnym znieczulaniu brodawki przysiecznej należy zastosować wszystkie powyżej opisane zasady, zdeponować środek znieczulający pod wędzidłem wargi górnej, po 2-3 minutach podać jak najbliżej okostnej w miejscu szwu międzyszczękowego. Po upływie 5-7 minut brodawka przysieczna będzie znieczulona. Środek znieczulający dyfunduje pomiędzy szczęką lewą i prawą poprzez szew i dociera do kanału przysiecznego.

Na zakończenie warto wspomnieć o bezpieczeństwie. Poniższej kilka wskazówek, które nie wyczerpują tematu, jednak warto o nich pamiętać w codziennej praktyce.

W chwili deponowania środka znieczulającego w technice potocznie zwanej mandibularką (i nie tylko jej) należy parokrotnie zaaspirować, aby przekonać się, czy szczyt igły nie tkwi w naczyniu krwionośnym. Jeżeli ruszymy karpulą choćby 1 mm w tył lub przód, to możemy wkłuć się w naczynie lub będąc czubkiem igły po drugiej stronie naczynia, ponownie „znaleźć się” w jego świetle. Aby przeciwdziałać temu zjawisku, trzeba ustabilizować karpulę. Jak to zrobić?

Należy oprzeć palec wskazujący o zęby trzonowe szczęki, a trzon karpuli oprzeć o palec lub od razu oprzeć trzon karpuli o zęby (Ryc. 7 i 8). Wówczas nie będzie ona ulegać pewnej amplitudzie związanej z bezwładnością naszego ramienia.

Warto też pamiętać, iż po każdym dotknięciu igłą kości należy ją przed kolejnym wkłuciem wymienić na nową, bowiem zagięty koniuszek igły będzie traumatyzował tkanki i będzie powodował duży ból przy kolejnych wkłuciach.

Tekst i zdjęcia: OSA