Dental Tribune Poland

Kompleksowa terapia implantologiczna z zastosowaniem CBCT, technik augmentacyjnych i CAD/CAM

By Tomasz Śmigiel, Marek Adwent i Jakub Szymaniak
November 07, 2016

Artykuł przedstawia kompleksowe podejście do leczenia skomplikowanego przypadku z zastosowaniem nowoczesnej wiedzy i diagnostyki. Wykorzystano diagnozowanie za pomocą zdjęcia pantomograficznego, tomografii stożkowej CBCT i skanowania wewnątrzustnego. W procesie leczenia po ekstrakcji nastąpiła natychmiastowa implantacja z natychmiastowym opóźnionym obciążeniem. Uzupełnienie tymczasowe zostało wykonane wg wirtualnego projektu. Po okresie integracji implantów zastosowano łączniki indywidualne oraz mosty PFM wykonane w technologii CAD/CAM.

Do gabinetu zgłosiła się 70-letnia pacjentka celem wymiany ruchomych uzupełnień protetycznych na uzupełnienia stałe. Podstawową przyczyną zgłoszenia się pacjentki do leczenia były jednak ruszające się zęby w przednim odcinku szczęki, co – jak przekazała podczas wywiadu – było powodem permanentnego stresu i braku możliwości spania od ponad 12 miesięcy (Ryc. 1 i 2).

Przeprowadzona diagnostyka kliniczna oraz badania radiologiczne wykazały obecność rozchwianych zębów 13, 12, 11, 21, 22, 23. Rokowania co do wykorzystania zębów jako filarów uzupełnienia protetycznego były złe. Zdecydowano o usunięciu zębów, natychmiastowej implantacji oraz natychmiastowym obciążeniu uzupełnieniem czasowym.

Analiza rtg pantomograficznego oraz obrazów tomografii komputerowej z szablonem z siarczanem baru wykazała, że możliwe jest wprowadzenie implantów natychmiast po usunięciu zębów 13,12, 21,22,23 (Ryc. 3-5). W okolicy 11, ze względu na obecność niewielkiej torbieli przysiecznej, warunki kostne do przeprowadzenia implantacji natychmiastowej były trudne (Ryc. 6). Po stronie lewej, ze względu na niskoschodzący zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej, konieczne było wykonanie podniesienia dna zatoki szczękowej oraz przedsionkowej odbudowy kości. Po stronie prawej przebieg dna zatoki umożliwiał wprowadzenie wszczepów bez konieczności podnoszenia jej dna, jednak ze względu na ograniczony wymiar przedsionkowo-podniebienny wyrostka zębodołowego oraz zapewnienie dobrych długoczasowych warunków utrzymania implantów, konieczne było wykonanie przedsionkowej odbudowy kości (Ryc. 7 i 8).

Natychmiastowe obciążenie implantów zębowych wymaga uzyskania dobrej stabilizacji pierwotnej. Budowa anatomiczna szczęki, wystarczający wymiar pionowy i poziomy umożliwił zaplanowanie użycia wszczepów o długości 14 mm w odcinku przednim oraz wszczepów o długości 11 mm w odcinku bocznym.

Etap 1

Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym. Najpierw usunięto zęby po stronie prawej i przeprowadzono natychmiastową implantację z użyciem implantów Ankylos C/X 3,5/14 mm w pozycjach 12, 13, Ankylos C/X 3,5/11 mm w pozycji 15, po wcześniejszym osteotomowym przygotowaniu łoża kostnego. Zastosowano także implant Ankylos C/X o rozmiarze 4,5/11 w pozycji 17. Uzyskano dobrą stabilizację pierwotną implantów. Wykonano augmentację przedsionkową okolicy 14-16 z zastosowaniem kości własnej ze skrobaczki kostnej zmieszanej z biomateriałem pochodzenia zwierzęcego. Biomateriał zabezpieczono membraną kolagenową

Następnie usunięto zęby po stronie lewej. Podniesiono dno lewej zatoki szczękowej z dostępu bocznego. Zatokę wypełniono biomateriałem pochodzenia zwierzęcego. Wykonano natychmiastową implantację w okolicy zębodołów 21, 23, wprowadzając implanty Ankylos C/X 3,5/14 mm. Następnie wprowadzono implanty w pozycji 25 Ankylos C/X 3,5/11 mm, a w pozycji 26 implant Ankylos C/X 4,5/11 mm. Uzyskano dobrą stabilizację pierwotną implantów we wszystkich pozycjach, jednak ze względu na niewielką ilość kości w okolicy 27 zdecydowano nie obciążać implantu. Wykonano augmentację przedsionkową w okolicy 24-27, zabezpieczając biomateriał pochodzenia zwierzęcego membraną kolagenową. Zębodoły po implantacji wypełniono biomateriałem pochodzenia zwierzęcego i zabezpieczono kolagenem. Rany zaszyto. (Ryc. 9-11).

Natychmiast po zabiegu implantacji pobrano wycisk do przygotowania uzupełnienia tymczasowego (Ryc. 12-14). Implanty zabezpieczono śrubami formującymi dziąsło na 48 godz. Ponieważ warunkiem natychmiastowego funkcjonalnego obciążenia implantów jest czas, wysłano wycisk z poziomu implantów do laboratorium protetycznego.

W laboratorium przystąpiono do procedury wykonania modelu roboczego. W trybie pilnym zostały wykonane modele gipsowe łuku zębowego górnego i dolnego. Planując pracę protetyczną, laboratorium po konsultacji z kliniką, wcześniej zamówiło wszystkie możliwe rozmiary łączników tymczasowych tak pod względem średnicy, długości, jak i nachylenia kątowego, które już czekały na miejscu. Następnie, indywidualnie do wskazań dostosowano na modelu roboczym łączniki tymczasowe, tj. dobrano odpowiedni do sytuacji rozmiar, ustawiono, przeszlifowano je tak, aby miały wspólny tor wprowadzenia, ustalono stopień wyłaniana dla poszczególnych łączników oraz wysokość. Tak przygotowany model roboczy wraz z łącznikami tymczasowymi oraz model przeciwstawnego łuku zębowego zeskanowano za pomocą skanera D2000 firmy 3Shape. Dzięki temu możliwe było przeniesienie sytuacji z modeli gipsowych do programu komputerowego, w którym następnie zaprojektowano most tymczasowy.

Projektowanie rozpoczęto od ustalenia toru wprowadzenia przyszłego mostu tymczasowego na zeskanowanych łącznikach tymczasowych. Kolejnym etapem było wyznaczenie zasięgu filarów w moście oraz wprowadzenie odpowiednich wartości dystansujących ilość potrzebnego miejsca na zacementowanie pracy protetycznej w ustach pacjentki. Z tak przygotowanym skanem można przystąpić do projektowania/modelowania ostatecznego kształtu natychmiastowego mostu tymczasowego. W tym celu użyto funkcji „Smile Composer” (Ryc. 15). Po wstępnym wymodelowaniu anatomicznego kształtu mostu użyto funkcji wirtualnego artykulatora w celu sprawdzenia pracy protetycznej w stosunku do symulacji ruchów żuchwy pacjenta w stawie skroniowo-żuchwowym (Ryc. 16). Wirtualny artykulator pozwala technikowi odwzorowywać dokładnie te same ruchy żuchwy pacjenta względem szczęki co standardowy artykulator, którego używają technicy w swojej codziennej praktyce. Możemy w nim m.in. ustawić prawy lub lewy kąt żuchwy, kąt Benetta, podnieść lub obniżyć zwarcie, symulować ruchy boczne i doprzednie, sprawdzić tzw. prowadzenie kłowe czy sieczne (Ryc. 17). Wykonuje się to, aby uniknąć sytuacji w której zaprojektowana/wymodelowana praca protetyczna (w tym przypadku most tymczasowy) nie powodowała dysfunkcji w stawie skroniowo-żuchwowy.

Po kontroli w wirtualnym artykulatorze zostały naniesione ostanie poprawki przy modelowaniu kształtów anatomicznych, a następnie praca – w tym przypadku most okrężny tymczasowy – została wyfrezowana z materiału tymczasowego PMMA (Ryc. 18). Po wyfrezowaniu most został osadzony na modelu roboczym oraz ucharakteryzowany materiałami kompozytowymi zgodnie z zaleceniami lekarza dentysty. Następnie gotowa praca trafiła do kliniki i została przekazana pacjentowi. (Ryc. 19-21). Należy zwrócić uwagę na czas wykonania pracy. Dzięki użyciu najnowszych dostępnych technologii CAD/CAM laboratorium protetyczne było w stanie wykonać pracę praktycznie z dnia na dzień.

Na tym etapie najważniejszym aspektem dla integracji implantu z kością jest sztywne połączenie tak, aby wszystkie implanty pracowały bez możliwości ruchów bocznych, gdyż mogłoby to doprowadzić do zaburzeń osteointegracji i w konsekwencji utraty implantów. Most tymczasowy powinien pasować bez naprężeń, czyli w tzw. pasywny sposób wchodzić na łączniki tymczasowe. Oczywiście, kolejnym ważnym aspektem jest unikanie pozostawienia wtłoczonego cementu tymczasowego, który z kolei może doprowadzić do stanu zapalnego dziąseł, a nawet wywołać zanik kości.

Etap 2

Po okresie niezbędnym do osteointegracji, przystąpiono do kolejnego etapu pracy, tzn. wycisku ostatecznego (Ryc. 22) i wykonania łączników ostatecznych oraz nowej pracy tymczasowej, która będzie oparta na łącznikach indywidualnych docelowych. Chodzi tu głównie o to, aby nie ingerować nadmiernie w tkanki miękkie.

Głównym problem był czas. Nie mogliśmy sobie pozwolić na to, aby pacjentkę pozostawić bez mostu tymczasowego. Zakres odbudowy protetycznej i trudne warunki uniemożliwiały przymiarkę i oddanie ponowne łączników ostatecznych do laboratorium w celu wykonania pracy ostatecznej. W związku z tym plan leczenia zakładał wykonanie jednoczasowo łączników indywidualnych oraz nowego mostu tymczasowego. W laboratorium, po otrzymaniu wycisku z pozycji implantów, przystąpiono do wykonania modelu roboczego, a następnie zeskanowano go w celu wykonania łączników indywidualnych. W tym celu użyto specjalnych transferów tzw. scanbody, które zostały wkręcone w analogi na modelu roboczym (Ryc. 23). Dzięki temu pozycja implantów została przeniesiona do programu, gdzie zaprojektowano łączniki indywidualne (Ryc. 24 30). W tym przypadku, dzięki możliwościom wirtualnej stomatologii, laboratorium poszło o krok dalej i od razu zaprojektowało na wirtualnych łącznikach indywidualnych most tymczasowy (Ryc. 31-32). Wykorzystując pełne możliwości, jakie daje oprogramowanie wirtualne, jednoczasowo zostały zaprojektowane łączniki indywidualne oraz most tymczasowy. Po etapie produkcji łączniki wraz z mostem zostały dostarczone do kliniki i oddane pacjentce (Ryc. 33-38).

Etap 3

Przystąpiono do wykonania pracy ostatecznej, którą według planu leczenia było wykonie mostów PFM na podbudowie Co-Cr licowanej porcelaną. W tym celu laboratorium powinno otrzymać wycisk wraz z łącznikami, lecz na tym etapie, aby nie wykręcać łączników z ust pacjentki, zamiast tradycyjnej metody pobierania wycisku, zastosowano metodę cyfrową. W gabinecie pobraliśmy wycisk cyfrowy, czyli skan za pomocą skanera wewnątrzustnego. Korzystając z jego możliwości, natychmiast po zainstalowaniu łączników ostatecznych zeskanowano warunki w jamie ustnej, tzn. pobrano wycisk cyfrowy z poziomu łączników, aby przenieść do laboratorium aktualne warunki anatomiczne. Takie podejście pozwala na zminimalizowanie urazu, jakim jest wielokrotne odkręcanie i przykręcanie łączników tymczasowych, śrub gojących, łączników ostatecznych, a co za tym idzie – minimalizowanie mikrourazów, które zawsze prowadzą do zaników dziąsła brzeżnego i ciągłej zmiany profilu wyłaniania dla ostatecznej korony na implancie, co zawsze jest dużym problemem estetycznym.

W klinice zarejestrowano 3 skany: łuk dolny, górny i okluzję. Następnie skany zostały wysłane drogą elektroniczną do laboratorium, gdzie zaledwie po kilku minutach technik mógł rozpocząć pracę na wyciskach wirtualnych pobranych skanerem wewnątrzustnym. Pierwszym etapem, jaki wykonuje technik przy wycisku cyfrowym jest wykonanie modelu cyfrowego, na którym w dalszym etapie będzie projektował konstrukcje protetyczną (Ryc. 39). Na tym etapie można przypomnieć kształt zaakceptowanego mostu tymczasowego, aby ułatwić dalsze projektowanie (Ryc. 40). Wykonanie modelu cyfrowego polega na ustaleniu jego zasięgu, płaszczyzny zgryzowej i sprawdzeniu okluzji, oznaczeniu filarów, segmentacji modelu oraz ustaleniu pozycji artykulacyjnej (Ryc. 41). W ten sposób przygotowany model cyfrowy może być użyty do dalszego etapu pracy.

Zaprojektowanie konstrukcji rozpoczęto standardowo od wyznaczenia toru wprowadzenia, następnie wyznaczono zasięg na filarach oraz dystans na materiał służący zacementowaniu pracy w ustach pacjenta (Ryc. 42). Projektując kształt konstrukcji, technik musiał przewidzieć i pozostawić wystarczającą ilość miejsca na ceramikę, aby ceramista, nakładając kolejne warstwy porcelany, mógł osiągnąć efekt naturalnego koloru odwzorowanych zębów pacjentki. Jest to możliwe dzięki narzędziom dostępnych w oprogramowaniu CAD (Ryc. 43). Wszystko to pozwala bardzo precyzyjnie wykonać konstrukcje Co-Cr, która następnie zostanie wyfrezowana, a nie odlana, jak to było wykonywane przy zastosowaniu analogowego/ręcznego modelowania konstrukcji z wosku za pomocą nożyka elektrycznego.

Zaprojektowana konstrukcja mostu Co-Cr trafiła następnie do produkcji (Ryc. 44 i 45). Na tym etapie warto wykonać próbę pasywności konstrukcji (Ryc. 46 i 47). Jest to o tyle proste w tym przypadku, że pacjentka od samego początku ma zainstalowane łączniki ostateczne i most tymczasowy osadzony w taki sposób, aby jego demontaż i montaż był łatwy i powtarzalny. Ostatnim etapem pracy było napalenie ceramiki na konstrukcji metalowej, czyli to, co finalnie pacjenta interesuje najbardziej – estetyka.

Ponieważ pacjentka miała bardzo sprecyzowane oczekiwania, tzn. nie chciała mieć idealnych równych zębów, zdecydowaliśmy o indywidualnej charakteryzacji porcelany, która miała być adekwatna do wieku pacjentki. Po wstępnej próbie ceramiki zaimprowizowano plamki, pęknięcia, przebarwienia, mikro- i makrostrukturę powierzchni, co ostatecznie stworzyło bardzo naturalny wygląd (Ryc. 48-54).

Podsumowanie

Każda terapia musi zaczynać się od planu – tak było i w tym wypadku. Po zakończeniu leczenia w łuku zębowym górnym można będzie przystąpić do leczenia protetycznego żuchwy. W tym celu zostały umieszczone implanty Ankylos CX w bocznych odcinkach żuchwy, co pozwoli wyeliminować protezę ruchomą (Ryc. 55). Warto podkreślić, że dzięki zastosowaniu najnowszych dostępnych technik i narzędzi, takich jak np. tomograf CBCT Kodak 9300 o zmiennym polu obrazowania, możliwe było jeszcze przed zabiegiem określenie kondycji kości oraz kostnych warunków anatomicznych. Wpływa to na przewidywalność i przebieg zabiegu. Powoduje, że można z minimalnym ryzykiem planować całość zabiegów chirurgicznych.

Zastosowanie technik wirtualnego projektowania konstrukcji prac protetycznych na etapie laboratoryjnym pozwala na radykalne skrócenie procesu leczenia. Zastosowanie skanera wenątrzustnego skraca czas pomiędzy wizytami i znacznie poprawia możliwości przewidywalnego i indywidualnego projektowania prac protetycznych.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2551",2551, "large");

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Kontakt:
Tomasz Śmigiel
E-mail: tomasz@smigiel.net

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International