Kompleksowe postępowanie w leczeniu implantologicznym szczęki z zastosowaniem CBCT i CAD/CAM – część 2

Pacjent był przez cały czas doskonale zabezpieczony tymczasowo, gdyż korzystał z protezy szkieletowej opartej na 4 teleskopach w odcinku przednim. Korzyści, jakie płynęły z takiego rozwiązania polegały nie tylko na komforcie pacjenta, ale także na fakcie, że implanty w odcinku przednim, zaraz po okresie wstępnej integracji zostały poddane obciążeniu funkcjonalnemu, co powoduje, iż kość otaczająca implant ulega zagęszczeniu dzięki treningowi. Kolejną korzyścią był fakt, że nie było potrzeby demontażu łączników na implantach w odcinku przednim, gdyż zainstalowane łączniki miały już osadzone korony teleskopowe pierwotne, a wtórne były przygotowane jako drugi zestaw do osadzenia w konstrukcji ostatecznej.

Jako ostateczne uzupełnienie protetyczne zaplanowano wykonanie mostu przykręcanego do 4 implantów oraz opartego na 4 teleskopach na podbudowie belki wykonanej w technice CAD/CAM z materiału Trinia, na którą zostaną naklejone korony porcelanowe na podbudowie z tlenku cyrkonu. Pozostała część struktury zostanie wylicowana różowym materiałem kompozytowym w celu imitacji dziąsła.

W celu przygotowania mostu model gipsowy został zeskanowany i przeniesiony do świata wirtualnego w celu zaprojektowania belki (Ryc. 1) Belkę projektuje się, używając możliwości oprogramowania w taki sposób, aby w pierwszej fazie projekt był przezierny w celu uwidocznienia położenia łączników oraz pozycji teleskopów w odcinku przednim (Ryc. 2). Po dokładnym zaplanowaniu kształtu i rozmieszczeniu filarów pod korony porcelanowe przezierność została wyłączona (Ryc. 3).

Kolejnym etapem jest zaplanowanie wielkości i kształtu ostatecznych zębów, które jako korony porcelanowe zostaną wklejone na konstrukcję (Ryc. 4). W tym celu bardzo pomocne jest nałożenie na projekt belki skanu wzorcowej protezy tymczasowej, którą pacjent używa i która jest przez niego estetycznie i funkcjonalnie zaakceptowana (Ryc. 4a). Program komputerowy do projektowania konstrukcji daje, oczywiście, możliwość oglądania i projektowania belki z każdej strony. Przedstawiam więc przykładowe ryciny w widoku od strony powierzchni żującej (Ryc. 5-9). Po zakończeniu projektowania oglądamy jeszcze belkę od strony dodziąsłowej (Ryc. 10). Jeżeli projekt jest poprawny, przystępujemy do wycięcia belki, czyli przeniesienia jej ze świata wirtualnego do rzeczywistego (Ryc. 11). Teraz czas na próbę w ustach (Ryc. 12).

Kolejnym etapem jest próba wykonanych koron jeszcze przed ostatecznym wykonaniem glazury i przyklejeniem na model. Daje to możliwość korekt w przypadku, gdyby takie były konieczne. Oczywiście, warto dokładnie sprawdzić pasowanie i estetykę na modelu (Ryc. 13 i 14).

Po analizie na modelu przystąpiono do analizy pasowania i estetyki w ustach pacjenta. Warto taką próbę przeprowadzić w sposób dynamiczny, prosząc pacjenta o wykonanie różnych grymasów mimicznych, np. uśmiech, aby ocenić właściwość przebiegu linii granicznej zenitu zębów i przejścia w girlandę dziąsłową. Jest to o tyle istotne, że na tym etapie możemy zaplanować pokrycie konstrukcji różową porcelaną lub kompozytem o większym lub mniejszym zasięgu (Ryc. 15-17).

Po wykonanej próbie przesyłamy do laboratorium protetycznego konstrukcję z bardzo dokładnymi wytycznymi co do zasięgu licowana. Aby położenie różowego licowania było prawidłowe, konieczne jest nałożenie na belkę koron porcelanowych i dokładne wymodelowanie linii granicznej girlandy dziąsłowej (Ryc. 17a-20). Ponieważ wzorem do skopiowania kształtu zębów była proteza, warto porównać ją z ostateczną pracą protetyczną i ocenić szczegóły wykonania całej pracy zanim pacjent usiądzie na fotelu dentystycznym (Ryc. 21-25).

Jeżeli jakość wykonania spełnia nasze oczekiwania, możemy przystąpić do etapu oddania gotowej pracy protetycznej pacjentowi i przeprowadzić analizę funkcjonalno-estetyczną, wewnątrz- i zewnątrzustną.
Doskonałym podsumowaniem leczenia jest komplet zdjęć rtg typu OPG wykonanych przed, w trakcie i po zakończonym leczeniu (Ryc. P1-P4).

 

_Podsumowanie
Wykonywanie rekonstrukcji uzębienia zawsze wymaga szczegółowego planowania. Obecnie, podczas projektowania leczenia implantologicznego obligatoryjnym stało się korzystanie z zalet, jakie niesie ze sobą obrazowanie za pomocą CBCT. Można dzięki temu uniknąć komplikacji wynikających z niewłaściwego rozpoznania warunków anatomicznych.

Planowanie uzupełnień protetycznych na implantach wymaga jeszcze większej precyzji niż na zębach własnych ze względu na konieczność uzyskania pasywności w przyleganiu konstrukcji do implantów. Ponieważ pacjenci preferują uzupełnienia protetyczne mocowane na stał, autor zaleca wykonywanie mostów lub protez, które dają możliwość demontażu w celach serwisowych. W takich sytuacjach są to uzupełnienia oparte na teleskopach lub przykręcane.

Autor:
Tomasz Śmigiel – ukończył studia w 1997 r. na Śląskim UM. Autor wielu
publikacji w branżowych magazynach stomatologicznych i wykładowca na wielu kongresach. W 2012 r. uzyskał tytuł Master of Science in Oral Implantology na uniwersytecie im. W. Goethego we Frankfurcie nad Menem, gdzie przeprowadził badania laboratoryjne nad innowacyjnym systemem teleskopów syntetycznych. Współzałożyciel i członek Zarządu Stowarzyszenia non profit Implant Masters Poland.

 

Kontakt:
tomasz@smigiel.net