Kompleksowe postępowanie w leczeniu implantologicznym szczęki z zastosowaniem CBCT i CAD/CAM

Pacjenci, którzy zgłaszają się do gabinetu celem podjęcia leczenia protetycznego często nie wiedzą, jakie możliwości oferuje współczesna medycyna. Nie zdają sobie także sprawy z faktu, iż leczenie implantologiczne nie jest leczeniem „jednego dnia” i że na integrację implantów trzeba poczekać, w zależności od systemu implantologicznego, od kilku tygodni do kilku miesięcy. Nie wiedzą także, że po upływie czasu od usunięcia zębów zanika kość i dlatego, aby przeprowadzić zabieg implantacji, często trzeba wykonać zabiegi augumentacyjne.

Wszystkie te fakty powodują, że leczenie może trwać od kilku miesięcy do nawet roku. Pojawia się zatem problem tymczasowego uzupełnienia protetycznego, które pacjent będzie używał do zakończenia leczenia. Ważne jest poinformowanie pacjenta, że po zabiegach augumentacyjnych z użyciem bloków kostnych i biomateriałów niewskazane jest używanie protez osiadających, gdyż mogą one uszkadzać augumentant i pogarszać rokowanie co do integracji przeszczepu. Dlatego też, w takich sytuacja można zastosować protezę tymczasową opartą na koronach teleskopowych, ponieważ wtedy całe obciążenie przekazywane jest na zęby lub implanty, a nie na śluzówkę. Protezy teleskopowe są protezami nieosiadającymi w przeciwieństwie do zwykłych protez akrylowych czy niektórych szkieletowych.

W opisanym przypadku pacjent w wieku 62 lat z uzębieniem resztkowym w szczęce używał zwykłą protezę akrylową. Głównym powodem chęci zmiany protezy był dyskomfort z powodu zasłoniętego podniebienia i ruszająca się proteza. W celu uzyskania maksymalnie precyzyjnej diagnostyki wykonano zdjęcie poglądowe panoramiczne (OPG, Ryc. P1) oraz badanie CBCT.

Podczas planowania leczenia przedstawiono kilka propozycji rozwiązań protetycznych z uwzględnieniem uzupełnień stałych i ruchomych, w oparciu o zęby własne i implanty w różnych kombinacjach. Z wykonanych badań, a zwłaszcza CBCT (Ryc. 3-6) jasno wynikało, iż można przeprowadzić leczenie implantologiczne w odcinku przednim szczęki bez dodatkowych zabiegów, natomiast ze względu na znaczne zaniki kostne w odcinkach bocznych i niskoschodzące dno zatoki szczękowej prawej i lewej, konieczne będzie wykonanie zabiegów augumentacyjnych, tzw. sinus lift, w celu stworzenia możliwości implantacji. Oczywiste więc stało się, że leczenie w takim przypadku będzie wymagało więcej czasu, a co za tym idzie – w okresie pomiędzy zabiegami od rozpoczęcia leczenia do oddania ostatecznej pracy protetycznej należy zabezpieczyć pacjenta w komfortowe uzupełnienie tymczasowe. Mając pełną wiedzę na temat wad i zalet różnych rozwiązań, pacjent zdecydował się na uzupełnienie w oparciu o 8 implantów z kombinowanym mocowaniem z zastosowaniem łączników przykręcanych i koron teleskopowych na implantach. Zastosowanie koron teleskopowych w przednim odcinku szczęki pozwala na wykonanie bardzo komfortowego w użyciu uzupełnienia tymczasowego, tzn. protezy szkieletowej opartej na 4 teleskopach.

Każde leczenie należy rozpocząć od dobrego planowania. Dla pacjenta ważne jest, jak będzie wyglądał, dlatego też ważna jest analiza zewnątrzustna w celu oceny statycznego układu ust, ale także analiza dynamiki warg i ekspozycji zębów podczas mówienia i uśmiechu (Ryc. 1 i 2). Analizujemy aspekty estetyczne w taki sposób, aby stworzyć optymalną równowagę pomiędzy estetyką białą (zęby) a różową (dziąsła). Oczywiście, u pacjentów bezzębnych należy zwrócić uwagę na fakt, że ustawienie zębów i rekonstrukcja zanikłych tkanek będzie stanowić podparcie dla warg. Analizę możemy przeprowadzić już na podstawie uzupełnienia, które pacjent używa. W opisanym przypadku przeprowadzone najpierw sanację szczęki i wykonano protezę akrylową tymczasową.

Następnym etapem była implantacja. Zgodnie z wynikami badania CBCT przeprowadzono zabieg sinus lift z jednoczasową implantacją w okolicy zębów bocznych. Wprowadzono 8 implantów ANKYLOS, podnosząc równocześnie obie zatoki szczękowe (Ryc. P2). Po 6 tygodniach przeprowadzono zabieg odsłonięcia implantów. Ponieważ implanty w odcinku bocznym były zakotwiczone częściowo w kości pacjenta, częściowo w augumentacie, a stabilizacja pierwotna była na właściwym poziomie, zdecydowano o odsłonięciu także implantów w odcinkach bocznych bez obciążenia zgryzowego, aby przeprowadzić tzw. bone training w celu poprawy jakości regenerowanej kości. Pobrano wycisk (Ryc. 7 i 8) do modelu pozycyjnego i przygotowania protezy tymczasowej opartej na teleskopach.

Model został zeskanowany, a łączniki tak przygotowane, aby mogły spełniać rolę koron teleskopowych, także w pracy ostatecznej (Ryc. 9). Na łącznikach zostały zaprojektowane korony teleskopowe pierwotne i wtórne (Ryc. 10 i 11) z takim założeniem, że korony wtórne zostały przygotowane podwójnie, tzn. do protezy tymczasowej i równocześnie do wklejenia w konstrukcję ostateczną (Ryc. 12 i 13). Łączniki zostały zamontowane na implantach za pomocą specjalnego klucza wykonanego z żywicy Patern Resin (Ryc. 14 i 15) tak, aby nie zmienić pozycji w trakcie montażu. Na tej podstawie będzie utrzymana proteza szkieletowa tymczasowa oparta na 4 teleskopach (Ryc. 16 i 17). Korony teleskopowe pierwotne zostały wklejone ostatecznie (Ryc. 18).

Na koronach pierwotnych przymierzono korony teleskopowe wtórne wykonane z acetalu metodą wirtualnego projektowania CAD/CAM (Ryc. 19). Widok makroskopowy próby koron pierwotnych z tlenku cyrkonu i koron wtórnych z acetalu przedstawiają ryciny 20-22. Na tym etapie pacjent otrzymał protezę tymczasową, a implanty w odcinkach bocznych pozostały nieobciążone (Ryc. 23 i 24).

W drugiej części artykułu zostanie przedstawiona procedura projektowania (Ryc. 25 i 26) i wykonania ostatecznej konstrukcji z materiału TRINIA wraz z wklejonymi koronami z tlenku cyrkonu i licowanie różowym materiałem kompozytowym.

Praca wykonana we współpracy z laboratorium Inter-Dent z Warszawy.