Lasery w stomatologii dziecięcej - perspektywa kliniczna

Wstęp

Jednym z głównych zadań dziecięcego dentysty jest zapewnienie  odpowiedniej edukacji na temat prewencji w celu zmniejszenia częstości  występowania urazów dentystycznych wśród dzieci i młodzieży. Dlatego należy  przede wszystkim chronić tkankę. Można tego dokonać, unikając rozwoju  choroby albo - w razie jej wystąpienia - podejmując właściwe kroki. Ochrona  tkanki wiąże się także z usuwaniem jej zakażonych części oraz odbudową przy  jak najmniejszej utracie struktur.

Obecnie w leczeniu tkanek pomagają techniki wczesnej diagnozy  (radiologia cyfrowa z niską emisją promieniowania, diagnoza laserowa i  zabiegowy mikroskop stomatologiczny) oraz terapia o minimalnym stopniu  inwazyjności (terapia ozonowa, abrazja powietrzna, mikropreparacja za pomocą  instrumentów obrotowych oraz leczenie laserami). Diagnoza oraz leczenie przy  użyciu laserów, które spełnia założenie "wypełnienia bez wiercenia" jest  doskonałą metodą z perspektywy zachowania tkanki. Jak twierdzą Martens oraz  Gutknecht, dzieci powinny jako pierwsze skorzystać z laserowego leczenia
stomatologicznego.

W niniejszym artykule przedstawiono zastosowanie laserów erbowych do  ablacji tkanki miękkiej i twardej. Omówiono także sposób, w jaki pozostałe  lasery (diodowe, Nd:YAG i CO2) mogą przyczynić się do tego, aby wizyta w  gabinecie stomatologicznym była jak najmniej inwazyjnym i stresującym  doświadczeniem, co jest szczególnie ważne dla dzieci. W stomatologii dziecięcej laser jest nowym instrumentem, który  uzupełnia lub całkowicie zastępuje tradycyjne techniki leczenia. Lasery  wielu rodzajów oraz o różnych długościach fal (Tab. 1) mają wiele możliwych  zastosowań i mogą być wykorzystywane do leczenia zarówno tkanki miękkiej,  jak i twardej (Tab. 2).

Nie analizując szczegółów technicznych terapii laserowej, należy  zaznaczyć, że różne długości fal oddziałują inaczej z różnymi chromoforami  (hemoglobiną, wodą, hydroksyapatytem) znajdującymi się w tkance docelowej (w  membranach błony śluzowej, dziąsłach lub tkance zęba). Efekt terapeutyczny  jest zatem zależny od podobieństwa optycznego oraz współczynnika absorpcji  dla danej długości fali.

">script> embedImagecenter("Imagecenter_1_376",376, "large");
Zastosowanie laserów w leczeniu tkanki miękkiej w stomatologii dziecięcej

Zabieg chirurgiczny jamy ustnej

Lasery mają wiele zalet w leczeniu tkanki miękkiej jamy ustnej: są  proste oraz szybkie w użyciu, zmniejszają potrzebę stosowania miejscowego  znieczulenia, zapewniają doskonałą kontrolę krwawienia podczas nacięcia oraz  eliminują potrzebę zakładania szwów. Co więcej, powrót do zdrowia po zabiegu  jest często bezobjawowy dzięki właściwościom odkażającym, przeciwbólowym  oraz biostymulującym promieniowania laserowego. Procedura ta, prowadząca do  doskonałych efektów klinicznych,jest więc mniej inwazyjna i traumatyczna niż  terapia tradycyjna. Jest to szczególnie ważne dla dzieci, które chętniej  zaakceptują tę nową metodę leczenia. W porównaniu z tradycyjnymi  procedurami, leczenie laserem jest kojarzone ze zmniejszoną potrzebą  stosowania środków przeciwbólowych oraz leków przeciwzapalnych.

Lasery są wykorzystywane w zabiegach tkanek miękkich, takich jak  usuwanie lub leczenie zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej. Do tego  celu można wykorzystać wszystkie długości fal światła lasera o powinowactwie  z hemoglobiną i wodą (chromoforami znajdującymi się w dziąsłach i błonie  śluzowej). Lasery argonowe, KTP, diodowe, Nd:YAG oraz lasery CO2 nadają się  do nacinania tkanki miękkiej oraz odkażania parą wodną. Uzyskują dobrą  koagulację i hemostazę. Sprawdzają się także w leczeniu zmian naczyniowych.

Wymienione metody leczenia mogą być także wykonywane za pomocą  laserów erbowych, Er, Cr:YSGG oraz laserów Er:YAG, ze względu na korzystną  absorpcję ich lekkich fal przez wodę znajdującą się w dziąsłach i błonie śluzowej. Zapewniają jednak mniej skuteczną kontrolę krwawienia. Efektywność laserów erbowych można zwiększyć, stosując chłodzenie sprayem  powietrzno-wodnym, aplikowanym przez kątnice lasera. Zapewnia to czyste  nacięcie oraz pomaga pozbyć się nadmiernego wzrostu temperatury tkanki  miękkiej podczas chłodzenia parą. Co więcej, brak martwej tkanki umożliwia  przeprowadzenie dokładnej biopsji (Ryc. 1 i 2).

Periodontologia i ortodoncja

Zastosowanie właściwości odkażających laserów w leczeniu chorób  przyzębia zostało szeroko omówione w odniesieniu do pacjentów dorosłych. Nie  ma jednak danych na temat stosowania laserów w leczeniu zapalenia przyzębia  u młodych pacjentów. W ortodoncji bardzo często wymaga się stosowania  interwencji tkanki miękkiej przed, podczas oraz po leczeniu. Procedury te  (Tab. 2) można wykonać prosto, bezpiecznie oraz skutecznie przy użyciu  laserów o różnej długości fal, w zależności od rodzaju interwencji (Ryc. 3).

Frenulektomia jest jednym z najczęstszych i najszerzej opisywanych  zabiegów laserowych w ortodoncji. Laserowe podcinanie wędzidełka wykonywane  jest za pomocą lasera diodowego, Nd:YAG, Er:YAG, Er, Cr:YSGG oraz lasera  CO2. W porównaniu z tradycyjnymi technikami, zabiegi laserowe związane są z  mniejszym bólem i dyskomfortem pozabiegowym oraz mniejszą liczbą komplikacji  funkcjonalnych, takich jak problemy z mówieniem i żuciem. Wszystkie te  zalety wpływają na pozytywne postrzeganie terapii laserowej przez pacjentów,  co jest ważnym czynnikiem u dzieci.

Lasery mogą być stosowane do frenulektomii wargi górnej lub dolnej u  noworodków, w przypadkach ostrej ankyloglozji lub zbyt krótkiego wędzidełka  szczękowego, które sprawia trudności w przyjmowaniu pokarmu podczas  karmienia piersią. Zabiegi gingiwoplastyki, gingiwoktomii oraz  operkulektomii można wykonywać bez znieczulenia, stosując dowolną długość  fali lasera. Bezpośrednio po zabiegu można przykleić aparat ortodontyczny. W  ortodoncji terapia laserami małej mocy (LLLT) jest skuteczną metodą  przyspieszania ruchu zęba poprzez stymulację modulacji wstępnej reakcji  zapalnej, co przyczynia się do ustąpienia wady we wcześniejszym stadium  leczenia. Inne badania wykazały miejscową skuteczność lasera CO2, który  zmniejsza ból związany z aplikacją siły ortodontycznej bez ingerowania w  ruch zęba.

Zastosowanie laserów w leczeniu tkanki twardej w stomatologii dziecięcej

Zapobieganie próchnicy

Pierwsze badania nad zastosowaniem promieniowania w leczeniu  próchnicy (poprzez zwiększanie odporności na kwas oraz mikrotwardości  powierzchni szkliwa) przeprowadzono pod koniec lat 80. XX w. Od tamtej pory  przeprowadzono wiele innych badań, które dały podobne wyniki. Jednak dowody  kliniczne są wciąż ograniczone. Badania w tej dziedzinie dzielą się na 2  kategorie: wykorzystujące lasery argonowe (488-514nm) oraz stosujące lasery  CO2 (9.300, 9.600 i 10.600 nm). Zbadano także zdolność laserów erbowych  (2.780 nm i 2.940 nm) do modyfikowania właściwości fizyczno-chemicznych  szkliwa. Badane parametry dotyczyły mikrotwardości przekrojowej i  rozpuszczalności szkliwa.

Połączenie promieniowania laserów erbowych z leczeniem fluorkiem  fosforanu (APF) zmniejsza głębokość ubytków o 50% w porównaniu z grupą  kontrolną, a o 26-32% w porównaniu z ubytkami leczonymi tylko laserem.  Dowiedziono także, że stosowanie lasera argonowego w połączeniu z terapią  fluorkiem cynku zmniejsza ryzyko powstawania białych plam oraz poprawia  kondycję wytrawionej powierzchni zęba. Terapia ta stabilizuje poziom  hydroksyapatytu oraz naprawia ubytki strukturalne.

W 2003 r. Hicks i inni odkryli, że stosowanie lasera argonowego w  połączeniu z terapią APF może stworzyć barierę ochronną przed próchnicą w  zębach mlecznych. Badacze doszli do wniosku, że dzięki tej terapii powłoka  powierzchniowa pokrywa się fluorkiem wapnia oraz minerałami fosforanu, które  mogą pełnić funkcję zbiorników fluorku, wapnia i fosforanu i tym samym  stanowić warstwę ochronną dla zębów. Dowiedziono też, że w porównaniu z  zębami kontrolnymi, mikrotwardość powierzchni szkliwa jest większa w zębach  leczonych wyłącznie niskim promieniowaniem lasera argonowego lub  promieniowaniem połączonym z terapią APF.

Kolejne badania, przeprowadzone w 1998 r. przez Feathersone’a i  innych, wykazują zatrzymanie rozwoju próchnicy po zastosowaniu laserów o  długości fal 9.300 nm i 9.600 nm (przy poziomie energii 1-3 J/cm2). Poziom  inhibicji próchnicy w porównaniu z wynikami stosowania pasty do zębów z  fluorem wyniósł 70%. Co więcej, wzrost temperatury podpowierzniowej był  minimalny (< 1° C na głębokości 2 mm). Wyniki te potwierdziły założenia  innego badania, które wykazało brak uszkodzeń termicznych miazgi. W 2008 r.  potwierdzono, że lasery CO2 są skuteczną metodą zmniejszania  podpowierzchniowej demineralizacji szkliwa. Efekt ten można wzmocnić, łącząc  leczenie laserowe z terapią fluorową.

Najnowsze badania wskazują na to, że długość fal lasera erbowego  może także wpływać na zwiększoną odporność na kwas. Energia lasera erbowego  może zmniejszyć rozpuszczalność szkliwa, tym samym zwiększając odporność na  próchnicę bez dokonywania dużych zmian w strukturze szkliwa. Niestety,  wyniki te nie osiągnęły statystycznego poziomu istotności (alfa = 0.05).

Wnioski kliniczne

Wykorzystywanie lasera CO2 do leczenia młodych, zdrowych zębów może  być skuteczną metodą prewencji próchnicy. Aby potwierdzić tę hipotezę,  należy przeprowadzić długoterminowe badania kliniczne. Istnieje także  potrzeba wykonania badań nad wydajnością terapii laserem erbowym w celu  zwiększenia odporności na kwas w zębach stałych.

Wykrywanie próchnicy

Spośród wielu zastosowań laserów w stomatologii dziecięcej,  najszerzej zbadane jest ich wykorzystanie w wykrywaniu próchnicy –  nieablacyjny laser emituje światło fluorescencyjne widoczne w podczerwieni o  długości fali 655 nm. Dzięki temu lasery stanowią przydatne uzupełnienie  konwencjonalnych metod wykrywania próchnicy. W 2003 r. Lussi i inni  potwierdzili, że fluorescencja laserowa może stanowić dodatkowe narzędzie do  wykrywania próchnicy w zębach mlecznych oraz do monitorowania jej przebiegu.

W wielu badaniach porównano metody detekcji próchnicy – ocenę  wizualną, ocenę wizualną z powiększeniem, skrzydłowo-zgryzowe zdjęcie rtg  oraz fluorescencję laserową (LF). Badanie LF wykazało wysoką niezawodność  oraz wiarygodność diagnostyczną (suma czułości i swoistości diagnostycznej),
a jego skuteczność w wykrywaniu próchnicy w bliższych zębach mlecznych  przewyższyła radiografię skrzydłowo-zgryzową. Inne badania także  potwierdziły skuteczność techniki LF w wykrywaniu próchnicy w zębach  mlecznych, pomimo niemożliwości wykrycia remineralizacji naturalnych zmian  próchniczych w stadium początkowym lub określenia ilościowego utraty  minerałów, spowodowanej procesem próchniczym. Zgodnie z wynikami badania z  2008 r. (Braga i inni), fluorescencja laserowa osiąga lepsze wyniki na  poziomie zębiny niż szkliwa. Autorzy doszli do wniosku, że metoda ta nie  jest odpowiednia do wykrywania początkowych zmian próchniczych w szkliwie,  ale może być stosowana do badania ich rozległości. Sprawdzono także  potencjalny wpływ, jaki na wyniki leczenia LF może mieć lekarz. Oceniono, że  nie wpływa on na wiarygodność, przewidywalność oraz powtarzalność wyników  otrzymanych tą metodą.

W codziennym użyciu system LF jest wiarygodnym narzędziem  pomocniczym do badania wzrokowego powierzchni okluzyjnych, zarówno w zębach  trzonowych mlecznych, jak i stałych. Dzięki nowym zakończeniom lasera,  technika ta może być także stosowana do wykrywania zmian próchniczych w  odcinkach proksymalnych.

Plombowanie ubytków i szczelin

Wg wielu badań, lasery mogą być wykorzystywane do preparacji ubytków  i szczelin powierzchni okluzyjnych młodych zębów przed aplikacją plomby.  Większość z badań stanowi porównanie technik inwazyjnych oraz promieniowania  laserowego z lub bez wytrawiania kwasem. Nie wykryto znaczących różnic  pomiędzy tymi rodzajami preparacji szkliwa z wykorzystaniem wytrawiania.

Jedno z badań wykazało, że przygotowywanie i leczenie powierzchni  szkliwa wyłącznie laserem Er:YAG doprowadziło do powstania największej  ilości przecieków. Inne nie wykazało żadnej różnicy w rozległości  mikroprzecieków w zależności od stosowanej metody (promieniowanie laserowe  lub wytrawianie kwasem), co sugeruje, że technika laserowa może być  skuteczna. Wstępne leczenie laserem Er, Cr:YSGG nie wpłynęło na wytrzymałość  wypełnienia na mikroprzecieki w zębach mlecznych. Inne badania, skupiające  się na poziomie energii odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu wykazały, że  mechaniczna preparacja przed plombowaniem nie wzmocniła końcowego działania  plomby. Promieniowanie lasera o mocy 600 mJ oraz wiertła usunęły największą  ilość tkanki twardej.

Promieniowanie laserowe nie eliminuje potrzeby wytrawiania szkliwa  kwasem przed założeniem plomby. Może sie jednak okazać korzystne ze względu  na właściwości oczyszczające i dezynfekujące. Należy zwracać uwagę na poziom  aplikowanej mocy, aby uniknąć nadmiernej preparacji powierzchni ubytku i  szczelin.

Preparacja ubytku i usuwanie próchnicy

Pomysł, że laser (mniej traumatyczny dla pacjenta) mógł zastąpić  wiertło doprowadził do wprowadzenia tego instrumentu do stomatologii  dziecięcej. Laser w przeciwieństwie do tradycyjnego wiertła opracowuje  tkankę twardą bez kontaktu z powierzchnią zęba. Nie wytwarza także wibracji,  nie wydaje dźwięku wiercenia, a jego zastosowanie jest mniej bolesne. Wiele badań i raportów klinicznych wykazało, że laser wprowadza  element bezpieczeństwa do zabiegu, gdy jest stosowany jako alternatywa dla  narzędzi obrotowych w stomatologii rekonstrukcyjnej, nawet w przypadku  leczenia bardzo małych dzieci. Technika laserowa otwiera zatem drogę do  minimalnej interwencji, która skupia się wyłącznie na tkance próchniczej.

Przeprowadzono badania nad zastosowaniem rozmaitych laserów. Laser  CO2 wywoływał szkody termiczne leczonej tkanki. Inne eksperymenty kliniczne  wykazały możliwość leczenia próchnicy szkliwa u dzieci laserem Nd:YAG.  Niestety, analiza mikromorfologiczna zębów mlecznych poddanych zabiegowi  laserowemu wykazała uszkodzenie tkanek zęba. Obecnie do leczenia tkanek twardych wykorzystuje się dwa typy  laserów: Er, Cr: YSGG (2.780 nm) oraz Er: YAG (2.940 nm). Najwcześniejsze  badania dotyczące stosowania laserów erbowych do preparacji ubytków i  usuwania próchnicy powstały w 1989 r., kiedy Hibst i Keller ocenili  wydajność lasera Er:YAG w nacinaniu tkanki twardej. Przez pierwsze 10 lat  różni autorzy zajmowali się wieloma parametrami i zmiennymi laserów  erbowych, wykorzystywanych do preparacji ubytków i usuwania próchnicy.  Badano efekty morfologiczne wpływu na tkankę twardą i miazgę, a także wpływ  gęstości energii, wskaźnika powtórzeń impulsów oraz chłodzenia sprayem
wodnym.

W 1998 r. Moritz i inny odkryli, że rezultaty wytrawiania szkliwa  laserem były takie same jak otrzymane poprzez wytrawianie kwasem  ortofosforowym. Olivi i inni potwierdzili skuteczność lasera erbowego w  preparacji ubytku i usuwaniu tkanki próchniczej.

tab. 1: Klasyfikacja laserów
Adhezja laserowa i żywiczno-kompozytowa

Badania koncentrujące się wokół zagadnienia adhezji kompozytu do  powierzchni leczonych laserem dawały sprzeczne rezultaty. Kwestia ta nadal  pozostaje kontrowersyjna.Wielu autorów dowiodło, że adhezja do wyciętej lub  wytrawionej laserowo zębiny i szkliwa zębów stałych jest słabsza niż ta
pomiędzy zębiną i szkliwem, które zostały opracowane tradycyjną metodą  obrotową oraz wytrawianiem kwasem. Badania te podkreśliły, jak istotne jest  dobranie odpowiedniej mocy, aby uniknąć uszkodzeń podpowierzchniowych.  Zauważono także konieczność wprowadzenia standardowych ustaleń mocy w  odniesieniu do różnych substratów oraz podkreślono, że wytrawianie kwasem  powinno być obowiązkowe nawet po uprzednim przygotowaniu zębiny i szkliwa  laserem.

Badania na zębach mlecznych wykazały, że naświetlanie zębiny laserem  Er:YAG (60 mJ/2 Hz; 80 mJ/2 Hz i 100 mJ 2 Hz) przed zastosowaniem protokołu  adhezyjnego niekorzystnie wpłynęły na siłę zespolenia. Inni autorzy  dowiedli, że zęby mleczne leczone laserem Er, Cr:YSGG przy niskim ustawieniu  mocy (0.5 W; 50 mJ) nie wymagały stosowania wytrawiania kwasem. Należy  jednak pamiętać, że przy zwiększaniu mocy warto stosować wytrawianie, aby  zagwarantować dostateczne wiązanie.

Badania dotyczące siły pomiędzy środkiem wiążącym a szkliwem zębów  mlecznych wykazały lepsze wyniki u grupy pacjentów leczonych laserem Er:YAG  (60 i 80 mJ) niż u grupy kontrolnej. Efekty stosowania lasera Er:YAG o mocy  100 mJ nie różniły się z kolei od otrzymywanych po preparacji mechanicznej i  wytrawieniu kwasem. Badania koncentrujące się wokół mikroprzecieków w  ubytkach opracowywanych laserem dawały różne wyniki. Niektórzy autorzy,  posługując się metodą penetracji barwnika doszli do wniosku, że  mikroprzecieki cementów glasjonomerowych (GIC) i materiałów kompozytowych są  mniejsze w przypadku ubytków leczonych laserem niż ubytków poddawanych  mechanicznej obróbce wiertłem.

Zgodnie z wynikami badań porównawczych nad różnymi metodami  preparacji ubytków (wiercenie, abrazja powietrzna i promieniowanie  laserowe), ubytki opracowywane laserem Er:YAG (300 mJ/4 Hz i 400 mJ/4 Hz)  zyskały najwyższy poziom infiltracji. Z kolei po zastosowaniu lasera Er:YAG  i procedury wytrawiania kwasem otrzymano lepsze dopasowanie żywicy  kompozytowej do brzegu zęba (Ryc. 4 i 5).

Wnioski kliniczne

Preparacja ubytku laserem wiąże się z czynnikami, które mogą  spowodować uszkodzenie podpowierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość  mocy i długość impulsu, angulacja lasera, tryb skupienia wiązki oraz  intensywność chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym. Dlatego też podczas
końcowego kondycjonowania zaleca się stosowanie niskiej mocy znamionowej  zarówno do opracowywania zębiny, jak i szkliwa. Wytrawianie kwasem  napromieniowanej zębiny i szkliwa eliminuje cienką warstwę uszkodzeń  podpowierzchniowych, uwydatnia włókna kolagenowe i tworzy substrat pod
warstwę hybrydową. Wytrawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3.  Silverstone’a przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne  kompozytu.
Endodoncja

Wykorzystywanie laserów o różnych długościach fal jest obszernie  udokumentowane w leczeniu endodontycznym dorosłych pacjentów. Brakuje jednak  literatury z zakresu stosowania laserów w terapii endodontycznej dzieci. W  endodoncji lasery stosowane są do pokrywania miazgi, pulpotomii i  dezynfekcji kanałów korzeniowych. Opisy badań zajmujących się wydajnością laserów w podtrzymywaniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej  PubMed.

W tej dziedzinie zazwyczaj stosuje się lasery o niskiej mocy (0.5-1  W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń i/lub tryb Super Pulse. W  1997 r. Santucci wykorzystał laser Nd:YAG do koagulacji, a cement  glasjonomerowy do pokrywania miazgi. Po 6 miesiącach wskaźnik sukcesu  wynosił 90%. Rok później podobne efekty osiągnął Moritz i inni – 89% i 93%  po roku i 2 latach w porównaniu do 68% i 66% w grupie kontrolnej leczonej  wodorotlenkiem wapnia. Laser CO2 oddziałuje na tkankę wyłącznie termicznie –  90-95% energii dostarczonej do tkanki jest pochłaniana przez cienką warstwę  tkanki (100 mikronów) i zamieniana na ciepło. Długości fal laserów erbowych  są także praktycznie całkowicie pochłaniane przez wodę znajdującą się w  powierzchownej warstwie tkanki i zamieniane na ciepło. Lasery te nie  wytwarzają jednak bardzo zauważalnego efektu koagulacyjnego (Ryc. 6-8).

W 2006 r. Olivi i inni dowiedli, że lasery Er, Cr:YSGG z regulowanym  chłodzeniem powietrzem i wodą są doskonałym małoinwazyjnym instrumentem do  usuwania próchnicy i koagulacji miazgi. Nie prowadzą do nadmiernej  preparacji lub przegrzania się szczątkowej warstwy tkanki, a współczynnik  żywotności zęba po 4 latach wynosi 80%. W 2007 r. ten sam autor porównał  skuteczność 2 systemów laserowych (Er, Cr :YSGG i Er:YAG) z tradycyjną  procedurą opartą na wodorku wapnia. Po 2 latach współczynnik sukcesu dla  grupy Er, Cr wynosił 80%, dla grupy Er:YAG 75%, a dla grupy kontrolnej 63%.

tab. 2: Procedury w stomatologii laserowej

Pulpotomia jest bardzo powszechną techniką stosowaną podczas  leczenia zębów mlecznych. Chociaż potwierdzono skuteczność pulpotomii z  zastosowaniem formokrezolu (rozczyn 1:5), obecnie istnieje tendencja  poszukiwania alternatywnych technik ze względu na potencjalne właściwości  rakotwórcze i mutagenne tego komponentu formaldehydowego. Do wykonywania  pulpotomii zaczęto wykorzystywać lasery, a badania porównawcze (Pescheck i  in., 2002) wykazały przewagę laserów CO2 nad terapią formokrezolem podczas  wykonywania pulpotomii zębów mlecznych. Pozytywny wynik leczenia uzyskano w  91-98% przypadków. Inne badania wykazały wyższą skuteczność trybu Super  Pulse nad trybem fali ciągłej.

W 1999 r. Elliot i inni także potwierdzili odwrotną korelację  znaczącą pomiędzy energią laserową aplikowaną do miazgi a stopniem powstania  zapalenia po 28 dniach. Autorzy tego badania po 4 latach uzyskali wskaźnik  sukcesu klinicznego o wartości 99,4%, w porównaniu z 88,2% w grupie  kontrolnej leczonej formokrezolem. Guelmann i inni (2002) zauważyli natomiast korelację pomiędzy procesem gojenia a wiekiem i rozmiarem wierzchołka zęba mlecznego. Laser Nd:YAG wykorzystywano także do pulpotomii  zębów mlecznych. Niedawne badania wykazały wskaźnik sukcesu klinicznego o  wartości 85,7% i wskaźnik sukcesu badań radiograficznych o wartości 71,42%  po 12 miesiącach. W grupie formokrezolu wskaźniki sukcesu klinicznego i  radiograficznego wyniósł 90,47%. Podczas gdy raporty dotyczące leczenia  endodontycznego dzieci są niezwykle rzadkie, istnieją badania na temat  leczenia zębów stałych za pomocą laserów diodowych oraz Nd:YAG, których  bakteriobójcze właściwości wykorzystywane są podczas leczenia kanałów  głównych i bocznych.

Baza danych PubMed zawiera tylko jeden artykuł na temat badania  poświęconego terapii laserowej zębów mlecznych. Porównuje ono efekty  stosowania różnych procedur (lasery Er, Cr:YSGG, techniki ręczne oraz  stosowanie instrumentów obrotowych) podczas oczyszczania i kształtowania  ścian kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Leczenie laserem Er, Cr:YSGG  dało efekty podobne do tych, osiągniętych za pomocą instrumentów  rotacyjnych. Obie techniki okazały się bardziej skuteczne niż zabieg przy  użyciu instrumentów ręcznych. Ukończenie oczyszczania i kształtowania  kanałów techniką laserową w porównaniu z pozostałymi metodami okazało się  znacznie szybsze.

Wnioski kliniczne

Podczas zabiegu pokrywania miazgi należy zwrócić uwagę na aplikowaną  moc. Zastosowanie niskiej mocy w trybie rozproszonej wiązki oraz w trybach  pulsującym i Super Pulse gwarantuje powstanie dobrej koagulacji  powierzchniowej oraz dekontaminacji, która podtrzymuje żywotność pozostałej  miazgi. Ze względu na charakterystyczną anatomię wierzchołka oraz głębokość  penetracji laserów na podczerwień, należy wykazać się szczególną  ostrożnością, stosując laser podczas oczyszczania i dezynfekcji kanałów  korzeniowych zębów mlecznych.

Wykorzystywanie lasera w traumatologii stomatologicznej

W przypadku dziecięcych traum stomatologicznych, często związanych  ze skomplikowanymi, a nawet krytycznymi przypadkami, terapia laserowa  oferuje nowe możliwości leczenia. Literatura międzynarodowa nie zawiera  wielu materiałów na temat laserowej terapii traumatologicznej w
stomatologii. Brak także jednoznacznych wytycznych dotyczących zastosowania  lasera w tej dziedzinie klinicznej, chociaż zalety terapii laserowej  sprawiają, że jest ona korzystną opcją w leczeniu tkanki twardej i miękkiej  oraz odkrytej miazgi.

Urazy traumatyczne tkanki twardej

Złamanie korony wiąże się z uszkodzeniem szkliwa i zębiny, a w  złożonych przypadkach z odsłonięciem miazgi. Jak zauważono, tylko lasery  erbowe mogą zagwarantować korzystne wyniki ekskawacji zęba, zmniejszając  dyskomfort pozabiegowy i nadwrażliwość zęba oraz zapewniając rozwiązanie o  minimalnej inwazyjności. Lasery te mogą być wykorzystywane do wykonywania  całkowitej procedury zabiegowej składającej się z: preparacji i wykończenia  brzegu zęba, koagulacji obnażonej miazgi (w razie potrzeby), pulpotomii lub  pulpektomii oraz leczenia tkanek miękkich (Ryc. 9-10). Ułamana korona  odkrywa dużą liczbę kanalików zębiny. Lasery erbowe, z niewielkim  chłodzeniem sprayem wodnym lub bez chłodzenia mogą połączyć i uszczelnić  kanaliki (do głębokości 4 Îźm), tym samym zmniejszając przepuszczalność  płynów przez tkanki i nadwrażliwość zębiny. Inne lasery (diodowe, Nd:YAG,
CO2) także posiadają właściwości terapeutyczne.

Urazy traumatyczne tkanki miękkiej

Pośrednie urazy traumatyczne są związane z uszkodzeniem struktur  podporowych, w szczególności kości wyrostka zębodołowego, przyzębia,  dziąseł, więzadeł, wędzidełka języka oraz ust. Lasery stanowią obecnie jedną  z opcji leczenia tkanki miękkiej i zapewniają dobrą koagulację (przy  zachowaniu niezwykle czystego pola roboczego), skuteczne odkażanie,  fotobiostymulację oraz mają właściwości przeciwbólowe. Z tych względów  zaleca się stosowanie laserów w leczeniu traumatycznych urazów tkanki  miękkiej. Brak konieczności zakładania szwów przyczynia się do skutecznego i  szybkiego procesu gojenia się ran oraz znacznie zmniejsza dyskomfort  pacjenta.

W oparciu o doświadczenie autorów niniejszego artykułu można  stwierdzić, że leczenie laserowe usprawnia procedury:

- odkażania zębodołu po utracie zęba,

- leczenia ubytku przyzębia po zwichnięciu lub nadwichnięciu zęba,

- zabiegów augmentacji dziąsła w przypadku leczenia traumatycznych urazów
stomatologicznych,

- esekcji i plastyki dziąsła,

- cięcia chirurgicznego (np. w celu usunięcia fragmentu zęba).

Wnioski kliniczne

Wszystkie wyżej wymienione korzyści związane ze stosowaniem terapii  laserowej (tkanki twardej i miękkiej oraz odkrytej miazgi) sprawiają, że  technologia laserowa jest bardzo pomocna w tej dziedzinie.

Wykorzystywanie laserów małej mocy

Biostymulacja i kontrola bólu (LLLT)

Terapia laserem małej mocy (LLLT) lub laserem miękkim może  wprowadzić pacjenta w stomatologię pozbawioną traumatycznych doświadczeń.  Chociaż literatura naukowa poświęcona tym zagadnieniom jest obszerna, wciąż  istnieją rozbieżności w metodologii oraz stosowanych dawkach. Stosowane na początku lasery helowo-neonowe (632.8 nm) zastąpiono półprzewodnikowymi  laserami diodowymi (830 nm lub 635 nm). Lasery te działają przeciwbólowo,  pobudzają biostymulację oraz przyspieszają proces regeneracji tkanki, zatem  wpływają na wiele systemów komórkowych (fibroblasty, makrofagi, limfocyty,  komórki nabłonka, śródbłonek) i korzystnie oddziałują na mechanizm zapalny,  zmniejszając fazę wysiękową i jednocześnie stymulując proces gojenia się.

Procesy te ssą ważnymi klinicznie zaletami, szczególnie w  odniesieniu do najmłodszych pacjentów o osłabionym układzie obronnym  (pacjentów z cukrzycą insulino-zależną, dysfunkcją zastawki lub wadą  wrodzoną, z protezami zastawek serca, a także pacjentów po chirurgicznej  rekonstrukcji komory serca, chemioterapii lub napromieniowaniu). Lasery  małej mocy wytwarzają moc o wartości 10/50m W, a energia promieniowania  wynosi od kilku mJ do 1 lub 2 J. Już 1-3 dni po biostymulacji można zauważyć
znaczne zmniejszenie opuchlizny i przyspieszone powstawanie nabłonka oraz  włókien kolagenowych. Metoda LLLT ma wiele zastosowań w stomatologii,  zarówno w odniesieniu do tkanek miękkich (biostymulacja zmian chorobowych,  afty, opryszczki, schorzenia błony śluzowej, pulpotomia) i twardych
(przyspieszenie ruchu ortodontycznego), jak i w leczeniu bólu o podłożu  neurologicznym (nadwrażliwość na ból, regeneracja nerwów, bóle stawu skroniowo-żuchwowego, ból pozabiegowy oraz podrażnienia ze strony aparatu  ortodontycznego).

Podsumowanie

Różne parametry użytkowania oraz różne rezultaty kliniczne i  eksperymentalne opisywane w literaturze międzynarodowej zazwyczaj  dezorientują niedoświadczonych dentystów, którzy chcieliby zastosować  technologię laserową w stomatologii dziecięcej. Badania dotyczące tkanki  miękkiej są konsekwentne i zgodne z ustalonymi protokołami i dzięki temu  dają powtarzalne wyniki. Jest to możliwe, ponieważ stosowane lasery  (diodowe, Nd:YAG, CO2) działają w oparciu o tę samą technologię. W badaniach nad tkanką twardą wykorzystuje się lasery erbowe, które  różnią się nie tylko długościami fal (2.780 nm i 2.940 nm), ale także ogólną  budową. Przeprowadzone do tej pory badania nie mogą być ze sobą porównane z  kilku powodów: gęstość i płynność mocy stanowią tylko jeden aspekt procesu  dostarczania energii do tkanki docelowej. Przede wszystkim, lasery te  wyposażone są w inne systemy działania: włókna optyczne (puste włókna) oraz  ramiona przegubowe transmitują energię w różny sposób, więc energia  docierająca do tkanki może być inna niż na wyświetlaczu. Płynność i  ciśnienie systemu chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym, długość impulsów  oraz profil wiązki są kolejnymi parametrami wpływającymi na efekt końcowy  oddziaływania lasera na tkankę.

Sukces minimalnie inwazyjnej terapii laserowej, w której  najważniejszym czynnikiem jest dobór odpowiedniej energii (minimalny  skuteczny poziom), zależy także od znajomości technologii laserowej.  Operator musi nauczyć się, jak precyzyjnie oddziaływać na tkanki. Przed  skutecznym wykorzystaniem instrumentu należy poświęcić wiele czasu na  uczenie się właściwej techniki. Aby stosowanie laserów było bezpieczne, a  młodzi pacjenci w pełni skorzystali z nowej technologii, ważne jest, aby  dentyści zrozumieli charakterystykę długości fal oraz ich oddziaływania z  tkankami biologicznymi.

Odpowiednia podejście psychologiczne do pacjenta także przyczynia  się do skuteczności terapii laserowej, która często przez pacjentów i ich  rodziny postrzegana jest jako prawdziwa magia.

 

Piśmiennictwo dostepne u wydawcy.