Leczenie bezzębia całkowitego – wskazaniem do zastosowania techniki CAD/CAM

Dotychczas powstało wiele różnych metod protetycznych, mających na celu dopasowanie nadbudowy zależnie od liczby wprowadzonych implantów. Zasadniczo wykonuje się albo uzupełnienia stałe, mocowane na 6 do 8 implantach, albo uzupełnienia ruchome, oparte na mniejszej liczbie implantów.
Wyboru właściwego rodzaju uzupełnienia dokonuje się na podstawie różnych kryteriów, takich jak oczekiwania pacjenta lub ograniczenia finansowe – oraz warunków anatomicznych, technicznych i klinicznych, możliwości leczenia implantologicznego i zaopatrzenia protetycznego. Powodzenie zaopatrzenia protetycznego zależy od następujących czynników (Ryc. 1):

_kryteriów subiektywnych (satysfakcji i jakości życia pacjenta);
_kryteriów obiektywnych (szans na utrzymanie uzupełnień);
_koniecznych zabiegów podtrzymujących, przeprowadzanych aż do końca okresu użytkowania
protezy.

embedImagecenter("Imagecenter_1_356",356, "large");

_Kryteria wyboru rodzaju uzupełnienia

W porównaniu z tradycyjnymi protezami całkowitymi, uzupełnienia stałe i ruchome oparte na implantach w szczękach bezzębnych znacząco zwiększają zadowolenie pacjenta i poprawiają możliwość żucia. Już wprowadzenie od 2 do 4 implantów może wyraźnie poprawić jakość życia. Dlatego obecnie uważa się protezy nakładkowe oparte i utrzymywane przez implanty za skuteczną metodę terapeutyczną.

Istniały jednak także dowody na to, że szczególnie duży wpływ na zadowolenie pacjenta ma
dobór elementów mocujących protezę ruchomą, na przykład magnesów, zaczepów kulkowych, belek lub teleskopów. Przeprowadzono badanie przekrojowe, z którego wynikało, że pod względem stabilizacji i siły retencji, jak również możliwej do uzyskania satysfakcji pacjenta, magnesy sprawdzają się gorzej niż zaczepy kulkowe. Porównanie zaczepów kulkowych i zaczepów do protez nakładkowych stosowanych do utrzymania uzupełnień protetycznych opartych na implantach nie wykazało żadnych różnic w poziomie zadowolenia pacjentów. Stwierdzono jednak znamienną statystycznie różnicę w częstości występowania uszkodzeń technicznych.

W czasie 3 lat obserwacji uzupełnienia oparte na zaczepach kulkowych wymagały napraw 6, 7 razy, podczas gdy uzupełnienia oparte na belkach tylko 0,8 razy na jednego pacjenta. Tak więc wykorzystanie konstrukcji protezy nakładkowej do osadzania ruchomej nadbudowy gwarantuje wysoki poziom satysfakcji pacjenta. Ze względu na niskie ryzyko uszkodzeń technicznych uzupełnienia te wymagają mniej zabiegów podtrzymujących, niż rozwiązania oparte na innych elementach mocujących, co ma istotne znaczenie dla długoterminowego powodzenia leczenia protetycznego.

Uzupełnienia wymagające licznych zabiegów podtrzymujących wiążą się z koniecznością częstszych wizyt w gabinecie, zabierając czas zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi. Ponadto w razie wystąpienia usterek technicznych doprowadzających do uszkodzenia nadbudowy może być konieczna interwencja technika dentystycznego, który dokona naprawy lub wymiany poszczególnych elementów. Wiąże się to również z ponoszeniem dodatkowych kosztów.

Oceniając mocowanie protez nakładkowych pod względem jego dopasowania musimy uwzględnić ich różne rodzaje i kształty. Mamy do wyboru belki formowane indywidualnie albo belki klasyczne o przekroju okrągłym, odlewane lub spawane z gotowych elementów fabrycznych.

Belka na 4 implantach stanowi klasyczny element łączący, stosowany w przypadku protez nakładkowych opartych wyłącznie na implantach w całkowicie bezzębnym łuku górnym lub dolnym. Przeprowadzono badanie retrospektywne 51 pacjentów, mające na celu porównanie belek formowanych indywidualnie i belek o przekroju okrągłym, stosowanych jako mocowanie protez nakładkowych.9 U 26 pacjentów wykonano belki okrągłe, natomiast u 25 nadbudowę osadzono na belce indywidualnej. Belki mocowano na 4 implantach. Utrzymanie implantów po okresie obserwacji trwającym 5 lat wynosiło 100%. Poważniejsze uszkodzenia techniczne, wymagające wymiany elementów mocujących, występowały w przypadku belek okrągłych i miały wyłącznie postać pęknięć w częściach podwieszonych uzupełnień. Pęknięcia w obrębie podwieszonych przęseł, narażonych na obciążenia mechaniczne, wynikały z porowatości odlewu albo z braku homogenności w okolicy punktów podparcia. Ponadto stwierdzono, że powikłania niewielkiego stopnia (aktywacja matrycy) występowały 3 razy częściej w przypadku belek okrągłych w porównaniu z przęsłami indywidualnymi. Można więc się domyślić dwóch przyczyn takich powikłań: po pierwsze, mogą one wynikać z błędów w technice wykonywania uzupełnień (odlewanie i lutowanie), a po drugie, z błędów popełnionych na etapie projektowania nadbudowy.

W piśmiennictwie opisuje się 2 metody osadzania łączników w szczęce bezzębnej: mocowanie
łączników na 4 implantach w przednim odcinku łuku lub mocowanie 2 łączników na 3 do 4 implantach w odcinkach bocznych (zwykle po wcześniejszym zabiegu podnoszenia dna zatoki). Ponadto opublikowano wyniki badań klinicznych dotyczących stosowania łączników w kształcie belki w szczęce bezzębnej. Oba rodzaje łączników wykazywały niemal identyczne wskaźniki utrzymania po 5 latach:
98,4% w przypadku łączników w odcinku przednim i 97,4% dla łączników osadzonych na 6 do 8 implantach w odcinkach bocznych szczęki.

Mocowanie za pomocą belek wydaje się metodą terapeutyczną gwarantującą powodzenie leczenia
protetycznego z użyciem uzupełnień opartych wyłącznie na implantach w łuku górnym i dolnym. Wyróżnia się niskim wskaźnikiem powikłań i eliminacją konieczności dokonywania częstych wizyt podtrzymujących wyniki leczenia. Dlatego też łączniki belkowe stanowią sprawdzone klinicznie elementy mocujące oparte na implantach i utrzymywane przez nie ruchome uzupełnienia protetyczne w szczęce i żuchwie. Nie są dostępne dane kliniczne dotyczące mocowania ruchomych uzupełnień protetycznych utrzymywanych przez magnesy lub zaczepy kulkowe w obrębie żuchwy. Obecnie, nie można na podstawie danych uznać, że stosowanie tak zwanych lokatorów do mocowania ruchomych uzupełnień protetycznych stanowiło metodę opartą na dowodach naukowych. Jak dotąd, nie przedstawiono żadnych badań klinicznych przeprowadzonych z użyciem tych elementów mocujących.

Korony teleskopowe jako elementy mocujące protezy nakładkowe cieszą się szczególną popularnością w krajach niemieckojęzycznych. Są one bardzo higieniczne i łatwe do rozbudowy. Jednak korzyści te przyćmiewają wysokie wymogi techniczne i koszty. Badania kliniczne dotyczące możliwości wykorzystania koron podwójnych, jako elementów utrzymujących uzupełnienia oparte
na implantach dowodzą, że nadają się one do tego celu. Wskazują także na korzyść w postaci możliwości wykorzystania ich jako filarów zarówno implantów, jak i zębów własnych pacjenta, co nie jest możliwe w przypadku innych zaczepów.

_Optymalizacja techniki produkcji

Pomimo wysokiego i dobrze udokumentowanego wskaźnika utrzymania uzupełnień opartych na zaczepach, aktualne pozostaje pytanie, czy można dodatkowo zoptymalizować strategię postępowania w ten sposób, aby uniknąć problemów typowych dla tej techniki. Zgodnie z tradycją konstrukcje oparte na zaczepach wykonuje się techniką odlewania. Jednak im większa jest odlewana praca, tym więcej pojawia się trudności związanych z porowatością i odkształceniami, co podwyższa ryzyko wystąpienia problemów mechanicznych i utrudnia właściwe dopasowanie (Ryc. 2).

Dobrze znane problemy związane z odlewaniem stosunkowo szybko doprowadziły do opracowania technik alternatywnych. Jedną z metod poprawy dopasowania było wykorzystanie gotowych elementów fabrycznych do stosowania wraz z implantami, które łączono za pomocą lutowania lub spawania laserowego. Jednak, szczególnie w przypadku dużych konstrukcji, wadą tego sposobu postępowania jest bardzo czasochłonna obróbka poprodukcyjna. Ponadto, istnieje ryzyko zmniejszenia odporności mechanicznej na nacisk w miejscach łączenia.

Z ekonomicznego punktu widzenia uzasadnione byłoby stosowanie materiału o znacznym
stopniu biokompatybilności i odpowiedniej odporności mechanicznej, na przykład czystego tytanu
lub stopu Co-Cr. Jednak dostępne metody obróbki i odlewania tych materiałów nie zapewniają dostatecznie dokładnego przylegania. Badania in vitro uzupełnień lanych wykonanych z materiałów innych niż metale wykazały przerwę między nadbudową a implantem wielkości 200 do 300μm. Natomiast mediana wielkości przerwy w przypadku uzupełnień lanych na podbudowie z metali szlachetnych wynosiła 40 do 50μm. Tak więc stosowanie innych materiałów wymaga użycia
alternatywnej metody obróbki w celu osiągnięcia niezbędnej precyzji. Ideałem byłoby frezowanie
nadbudowy z fabrycznego, gotowego, twardego materiału, co zwiększa bezpieczeństwo eliminując ryzyko braku homogenności. Świadomość takiego stanu rzeczy skłoniła do podjęcia przeszło 10 lat temu próby wykonywania uzupełnień z użyciem urządzeń skrawających, sterowanych komputerowo (CNC, computerised numerical control). Badania in vitro zastosowania techniki CAM dowiodły, że tak wykonane uzupełnienia wykazują szczelinę o szerokości 20 do 30μm, co oznacza większą dokładność w porównaniu z podbudowami wykonanymi z metali szlachetnych. Nowoczesne techniki skanowania i dostępne dziś oprogramowanie pozwalają na rozszerzenie tej techniki o wirtualne planowanie uzupełnień. W ten sposób dobrze wcześniej znany proces frezowania CNC został wzbogacony o niemal całkowicie wirtualny proces projektowania. Technologię tę oferuje dziś kilku producentów, w postaci np. systemu Compartis ISUS (DeguDent).

_Opis przypadku

Proces wykonywania łącznika za pomocą systemu Compartis ISUS: po odsłonięciu implantów umówiono pacjenta na kolejną wizytę w celu pobrania wycisku za pomocą masy, której ostateczna
twardość zapewni bezpieczne zamocowanie ćwieków transferowych (na przykład Impregum firmy 3M ESPE, Monopren transfer firmy Kettenbach Dental;(Ryc. 3).

Optymalne byłoby przeprowadzenie – podczas wizyty przeznaczonej na pobieranie wycisku – także rejestracji względnej relacji szczęki i żuchwy oraz pobrania wycisku w celu odlania modelu łuku przeciwległego. Następnie wykonuje się model roboczy, posługując się w okolicy implantów zdejmowaną maską dziąsłową. Jeśli przeprowadzono wstępną rejestrację zwarcia, można natychmiast osadzić pierwszy model w artykulatorze. Na tej podstawie planuje się ustawienie zębów sztucznych. Dobrze, jeśli już na tym etapie pracy znamy pożądany kolor i kształt zębów (Ryc. 4).

Protezę próbną z ustawionymi zębami przymierza się podczas kolejnej wizyty i w razie potrzeby koryguje. W ten sposób można dokładnie określić wzajemne relacje szczęki i żuchwy oraz uzyskać informacje niezbędne do ostatecznego ustawienia zębów. Podczas tej wizyty należy również zweryfikować dokładność modeli imadełkiem transferowym. W celu stworzenia tego imadełka należy zblokować ćwieki transferowe na modelu roboczym za pomocą tworzywa sztucznego z metalowym
wzmocnieniem. Imadełko musi potem pasować do implantów w jamie ustnej bez zauważalnego napięcia lub skręcania. W celu dokładnej oceny precyzji modelu zaleca się przeprowadzenie testu Sheffielda. Po jednej stronie mocuje się i przykręca śrubę do ćwieka dystalnego implantu. Podczas dokręcania śruby imadełko transferowe nie może unosić się na pozostałych implantach. Nie mogą też powstawać żadne przerwy. Jeżeli imadełko transferowe nie poruszy się podczas dokręcania śruby, można wnioskować, że model dokładnie odwzorowuje sytuację wewnątrzustną. Niekorzystny wynik
testu świadczy o prawdopodobnym zniekształceniu modelu. W takim przypadku należy porozcinać
imadełko transferowe i podokręcać wszystkie ćwieki za pomocą śrub, a następnie pobrać nowy wycisk i ponownie odlać model.

Kiedy uzyskamy potwierdzenie dokładności wycisku i dostosujemy ustawienie zębów, można rozpocząć wykonywanie podbudowy techniką CAD/CAM. Model roboczy i próbne ustawienie zębów przesyła się do Centrum planowania Compartis ISUS. W centrum dokonuje się wirtualnej konstrukcji łączników, zgodnie z wytycznymi lekarza i technika dentystycznego. W przedstawianym przypadku wybrano belkę z łącznikami dystalnymi (Preci-Vertix, Ceka) wykonaną z tytanu.

Przeznaczenie odpowiedniej ilości miejsca dla nadbudowy oraz nachylenie zębów w kierunku płaszczyzny zwarcia zależą od ich ustawienia. Te informacje stanowią bazę do konstruowania podbudowy w technice wspomaganej komputerowo (CAD). W tym celu przykręca się do implantów specjalne ćwieki, które pozwalają na określenie położenia implantów podczas pierwszego skanowania. Następnie przeprowadza się ponowne skanowanie z zębami ustawionymi w wosku w celu określenia ilości dostępnego miejsca i ustawienia podbudowy. Wreszcie projektuje się pożądany kształt podbudowy używając specjalnego oprogramowania. Stanowi to podstawę procesu produkcji podbudowy w technice CNC (Ryc. 5).

Technik dentystyczny i lekarz otrzymują projekt podbudowy z Centrum planowania Compartis ISUS pocztą elektroniczną z prośbą o akceptację lub sugestie dotyczące zmian. Po uzyskaniu akceptacji rozpoczyna się proces produkcji łączników. System Compartis ISUS wykorzystuje nowoczesne frezarki i specjalne strategie skrawania, zapewniając idealną jakość powierzchni, niewymagającą jakiejkolwiek obróbki ręcznej (Ryc. 6).

Technik dentystyczny może na otrzymanej podbudowie rozpocząć wykonywanie drugiej nadbudowy. W przedstawianym przypadku nadbudowę wykonano korzystając na wstępie z techniki galwanizacji (Solaris, DeguDent), potem wbudowano w uzupełnienie matrycę z tworzywa sztucznego odpowiadającą elementom retencyjnym Preci-Vertix. Podczas kolejnego etapu wykonano nadbudowę trzeciego rzędu ze stopu Co-Cr i połączono ją ze strukturą galwanoplastyczną. Nadbudowę wykończono zgodnie z ustawieniem zębów w wosku (Ryc. 7). Liczne badania in vitro potwierdziły doskonałe przyleganie uzupełnień wykonanych w ten sposób techniką CAD/CAM (Ryc. 8). W porównaniu z 5 różnymi technikami wykonywania odbudowy na implantach technika CAD/CAM wykazała medianę dokładności dopasowania 25μm, podczas gdy odbudowy lane wykazywały medianę wielkości szpary równą 78μm.

Jednak zalety techniki CAD/CAM nie ograniczają się wyłącznie do wysokiej precyzji produkcji uzupełnień z czystego tytanu i stopu Co-Cr. Jej ważną cechą jest także szeroki zakres wskazań. Na podstawie wyników skanowania można wykonać wiele typów i kształtów uzupełnień – od prostej, okrągłej belki, aż po elementy łączące lub podbudowy mostu w przypadku stałych uzupełnień protetycznych Dzięki systemom CAD/CAM jest także możliwe wirtualne wkomponowanie aktywnych elementów utrzymujących, takich jak dodatkowe połączenia zewnątrzkoronowe, belki lub przyciski.
Podsumowując można stwierdzić, że technika CAD/CAM nadaje się także doskonale do
obróbki alternatywnych materiałów na bazie tytanu i metali nieszlachetnych. Prezentowany system oferuje następujące korzyści:
_duża elastyczność mechaniczna wynikająca z homogennej, nieporowatej budowy materiału;
_przyleganie bez naprężeń uzyskane dzięki precyzyjnej technologii produkcji CNC;
_możliwość zastosowania w szerokim zakresie wskazań, dzięki projektowaniu indywidualnemu CAD.

Integracja procesu wirtualnego planowania i sprawdzonej technologii produkcji opartej na frezowaniu otwiera przed nami możliwości wykorzystania materiałów alternatywnych w protetyce implantologicznej._

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.