Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy

Zmiany zanikowe kości szczękowych postępują przez całe życie człowieka. Utrata zęba lub zębów powoduje trwałe zmiany w układzie stomatognatycznym, co jest wskazaniem do leczenia protetycznego. W skrajnych przypadkach może dochodzić do powstania bezzębia, także w młodym wieku. Leczenie protetyczne bezzębia z zastosowaniem tradycyjnych protez osiadających jest najczęściej stosowaną formą rekonstrukcji tego rodzaju braków. Niskie koszty i szybka procedura uzyskania uzupełnienia sprzyjają popularyzacji tego rodzaju postępowania. Niestety, ujemną stroną użytkowania tych protez, szczególnie w żuchwie są niezadowalające efekty funkcjonalne, które znacznie zmniejszają satysfakcję pacjentów. Ponadto użytkowanie protez całkowitych nasila atrofię wyrostków zębodołowych szczęk i części zębodołowej żuchwy. Równie niekorzystne jest niestosowanie żadnych uzupełnień protetycznych lub uzupełnień niewłaściwie wykonanych. Także choroby przyzębia i nieprzestrzeganie zasad higieny mogą przyspieszać zaniki kostne.^1,2 Leczeniem alternatywnym jest rekonstrukcja implantologiczna. Atrofia części zębodołowej żuchwy może jednak utrudniać zabieg ze względu na niewielką ilość masy kostnej oraz przewagę istoty zbitej w stosunku do gąbczastej.

W przedstawionym przypadku autorzy zastosowali wszczepy śródkostne i rekonstrukcję protetyczną z zastosowaniem elementów retencyjnych typu locator. Implanty zostały obciążone natychmiastowo. Po okresie osteointegracji wystąpiły powikłania o charakterze periimplantitis, które doprowadziły do utraty jednego z implantów.

Opis przypadku

60-letnia pacjentka ogólnie zdrowa zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej celem leczenia implantoprotetycznego bezzębia żuchwy. Posiadała od 2 lat kolejno protezy: częściową osiadającą w szczęce, którą akceptowała oraz całkowitą osiadającą w żuchwie, której nie używała od momentu wykonania. Proteza ta nie posiadała żadnej retencji do podłoża. Pacjentka podawała, iż stosuje wyłącznie płynną dietę ze względu na całkowity brak możliwości odgryzania i rozdrabniania pokarmów. Podawała także pojawiające się coraz częściej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym potwierdzono znaczny zanik części zębodołowej żuchwy (Ryc. 1 i 2). Pacjentka przyznała, iż jej strach przed wizytą u lekarza dentysty i leczeniem zębów spowodował próchnicowe zniszczenie koron w bardzo młodym wieku. W konsekwencji pacjentka poddała się zabiegowi usunięcia większości uzębienia w znieczuleniu ogólnym oraz wykonaniu tradycyjnych protez dośluzówkowych. Utrzymanie protezy żuchwy było coraz gorsze z upływem lat.

Warunki anatomiczne pozwoliły jedynie na zaplanowanie 4 krótkich implantów w odcinku przednim. Także struktura kostna w odcinku przewidzianym do umieszczenia implantów zawierała przeważającą ilość istoty zbitej. W porozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy. Wykonano cięcie na szczycie błony śluzowej w odcinku przednim. Po odwarstwieniu tkanek miękkich wykonano loże dla implantów (Ryc. 3 i 4). Użyto system Mozograu®, wprowadzając w pozycjach 33, 31, 41 i 43 wszczepy Inhex długości 8 mm i średnicy 3,75 mm (implanty te posiadają połączenie stożkowe Morse’a, mikrogwint na szyjce zmniejszający napięcia w kości korowej oraz kształt korzenia zęba).

W pozycjach 33, 31 i 43 implanty zostały obciążone natychmiastowo, a w pozycji 41 w trakcie ostatecznej preparacji kości doszło do odłamania części blaszki korowej przedsionkowo i językowo. Wobec tego wprowadzony wszczep nie został obciążony, a do augmentacji zastosowano granulat Gen-os® i membranę zaporową Evolution (Osteobiol® Tecnoss®, Ryc. 5 i 6). Na łącznikach typu lokator osadzono protezę całkowitą. Ranę zaopatrzono szwami pojedynczymi z polidioksanonu w rozmiarze 5-0 (Ryc. 7-9). Wykonano kontrolne zdjęcie rtg pantomograficzne (Ryc. 10).

Po zabiegu zalecono pacjentce doustną antybiotykoterapię z amoksycylliny w dawce 2,0 g na dobę, w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu pooperacyjnego stosowano ketoprofen w dawce 0,1 g doustnie 2 razy na dobę. Dodatkowo zalecono stosowanie diety miękkiej przez 4 tygodnie oraz płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny przez 7 dni.

Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Wykonano 3 wizyty kontrolne w odstępach 4-tygodniowych, które nie wykazały nieprawidłowości, pacjentka nie zgłaszała dolegliwości i określiła utrzymanie protezy dolnej jako bardzo dobre (uzupełnienie nie było zdejmowane przez 8 tygodni). Jak podawała, nowe uzupełnienie pozwoliło jej na komfortowe mówienie oraz spożywanie miękkich pokarmów. Kolejną wizytę kontrolną wyznaczono po 2 miesiącach celem odsłonięcia implantu 41, jednak po 5 tygodniach pacjentka zgłosiła się, podając występujące od kilku dni samoistne dolegliwości bólowe w okolicy 43. Stwierdzono w badaniu palpacyjnym tkliwość okolicy wszczepu 43 i jego ruchomość oraz obluzowanie łącznika w pozycji 31. Wykonane rtg pantomograficzne potwierdziło powstanie rozległego periimplantitis wszczepu 43 (Ryc. 11).

Podczas tej samej wizyty wykonano zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym. Usunięto wszczep z pozycji 43. Po dokładnym usunięciu ziarniny zapalnej odkażono ubytek kostny roztworem klindamycyny. Następnie wprowadzono implant Mozograu Inhex o długości 10 mm i średnicy 4,25 mm, który uzyskał dobrą stabilizację pierwotną(30 Ncm), jednak doszło do nieznacznej perforacji warstwy korowej dolnego brzegu trzonu żuchwy. Ponadto, odsłonięto wszczep 41 i zaopatrzono oba implanty w łączniki typu lokator (Ryc. 12). Po zabiegu zalecono pacjentce ponownie dietę miękką i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną oraz doraźnie ketoprofen. Nie zastosowano antybiotykoterapii. Kolejne wizyty kontrolne i higienizacyjne nie wykazały zmian patologicznych kości i tkanek miękkich. Ponadto, pacjentka zgłaszała się sama, jeżeli zauważyła jakieś nieprawidłowości w funkcjonowaniu uzupełnienia. I tak, podczas kontroli po ok. 2 latach doszło do obluzowania lokatora w pozycji 41 (Ryc. 13). Został on ponownie umocowany. Od tej pory proteza funkcjonuje prawidłowo, pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni.

Dyskusja

Atroficzne kości szczękowe mogą być znacznym utrudnieniem dla zabiegów implantacji, a także stwarzać potencjalnie większe ryzyko niepowodzeń. Potwierdza to zaprezentowany przypadek, gdzie doszło do utraty implantu po okresie osteointegracji. Jest wysoce prawdopodobne, iż czynnikami, które miały kluczowe znaczenie mogły być przeciążenie związane z nierównym rozkładem sił oraz przeważająca ilość zbitej tkanki kostnej. Taka struktura może odpowiadać za znacznie gorsze ukrwienie w danym obszarze anatomicznym. Ponadto, duża ilość istoty zbitej utrudnia preparację kości. Może dojść np. do pęknięcia blaszek korowych, których ciągłość na całym obszarze znacząco zwiększa stabilizację pierwotną implantu. W przedstawionym przypadku uniemożliwiło to obciążenie natychmiastowe jednego z wszczepów, co doprowadziło do nierównomiernego obciążenia implantów w protezie. W obserwacji 4-letniej nie odnotowano jednak wystąpienia kolejnych powikłań, a uzupełnienie protetyczne zostało zaakceptowane przez pacjentkę.

Zastosowanie implantów śródkostnych w leczeniu bezzębia żuchwy jest szeroko praktykowane. W literaturze dostępnych jest wiele wyników obserwacji kilkuletnich, również dotyczących kości o znacznej atrofii. I tak, Talebzadeh i wsp. przedstawili 3 przypadki pacjentów z bezzębiem żuchwy i utratą kości w odcinku przednim poniżej 7 mm. Koncepcja leczenia z zastosowaniem 2 wszczepów śródkostnych i protezy typu overdenture pozwoliła na długotrwałe i stabilne użytkowanie w 2 przypadkach.³ Skuteczność i długotrwałe efekty kliniczne w leczeniu bezzębia żuchwy odnotowane zostały przez Chana i wsp. W 65 przypadkach o znacznym zaniku masy kostnej części zębodołowej zastosowano 2-4 wszczepów (w sumie 154 implanty). Obserwacja 6-letnia wykazała utratę 6 wszczepów, a skuteczność kliniczna wyniosła wg badaczy ok. 96%.^[4] Ponadto, Behneke i wsp. uzyskali wysoką średnią przeżywalność implantów na poziomie 95,7% w 5-letnich badaniach. Grupa 100 pacjentów posiadająca bezzębne żuchwy była leczona z użyciem 340 wszczepów. Utracono 4 implanty, utrata kości brzeżnej podczas gojenia zamkniętego wyniosła średnio 0,5 mm oraz ok. 0,1 mm po obciążeniu funkcjonalnym przez cały okres trwania badań. Wg autorów, ich wyniki pokrywają się z innymi doniesieniami z literatury przedmiotu.⁵ Również Chiapasco i Gatti przeprowadzili kilkuletnie obserwacje (36-96 miesięcy, średnia 62 miesiące) 82 pacjentów operowanych z powodu bezzębia żuchwy z zastosowaniem implantów różnych systemów, które obciążano natychmiastowo. Analizie poddano 296 implantów z 328 zastosowanych. U 6 różnych osób 7 wszczepów nie uległo osteointegracji, a dalszych 18 pomimo wgojenia wykazało zanik kości brzeżnej > 0,2 mm rocznie po pierwszych 12 miesiącach od obciążenia. Skuteczność kliniczna wyniosła ponad 90%.⁶

Wspólną konkluzją powyższych doniesień oraz zaprezentowanego przypadku jest występowanie, chociaż w niewielkim odsetku, komplikacji prowadzących do utraty wszczepów lub zaniku kości wokół nich. Niezwykle ciekawe wobec tego, szczególnie w żuchwie o znacznej atrofii części zębodołowej, wydaje się być zastosowanie implantów podokostnowych, które są znane od kilkudziesięciu lat. Potwierdzeniem mogą być przypadki z udokumentowaną kilkuletnią skutecznością kliniczną. I tak, Valenti i Wrzuś-Wieliński przedstawili sposób leczenia implantologicznego bezzębia atroficznej żuchwy u 54-letniej pacjentki. Autorzy zastosowali ramowy implantu podokostnowy z czystego tytanu. Model implantu uzyskano bezinwazyjnie dzięki zastosowaniu TK i nowoczesnych metod cyfrowego przetwarzania obrazu. Implant został umocowany do kości mikrośrubami tytanowymi w znieczuleniu ogólnym. Obserwacja po okresie 4,5 lat nie wykazała zaniku kości pod wszczepem, a nawet jej kilkumilimetrowy wzrost w pewnych obszarach żuchwy.⁷ Równie interesujący sposób leczenia bezzębnej szczęki zaprezentowali Grotowski i Arkuszewski. Zastosowali oni implant podokostnowy z chromokobaltu u 64-letniego mężczyzny. Także i ten implant został stworzony w oparciu o nowoczesne metody obrazowania i model stereolitograficzny. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Implant został umocowany 4 śrubami do osteosyntezy. Ponadto, w żuchwie w znieczuleniu nasiękowym autorzy zastosowali małoinwazyjne wszczepy bikortykalne wg Garbaccio, które następnie zostały połączone techniką zgrzewania punktowo-oporowego. Gojenie pooperacyjne wspomagano u pacjenta kinezyterapii.8

Należy podkreślić, iż w kościach szczękowych o znacznej atrofii warto szczegółowo rozważyć sposób postępowania leczniczego oraz ocenić ryzyko niepowodzenia. Kość z przewagą istoty zbitej może podnosić jego poziom, jak np. w przedstawionym przypadku. Wydaje się być wielce prawdopodobne, iż poszerzenie panelu badań nad implantami podokostnowymi pokaże, że przewidywanie ich długotrwałego sukcesu klinicznego jest bliskie 100%. Jednakże dotychczasowe szerokie stosowanie i skuteczność wszczepów śródkostnych, nawet w trudnych warunkach anatomicznych, znacząco podnosi poziom zadowolenia pacjentów w porównaniu do tradycyjnych protez osiadających.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Damian Dudek, Michał Matusek, Katarzyna Sołtykiewicz – Private Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Toruń.

Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Krzysztof Helewski, Romuald Wojnicz – Department of The Histology and Embryology Silesian University of Medicine, Zabrze-Rokitnica