Dental Tribune Poland

Leczenie implantoprotetyczne atroficznej żuchwy – opis przypadku

By Krzysztof Caruk
November 27, 2012

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie na podstawie jednego przykładu możliwości leczenia implantologicznego bezzębia w szczęce i żuchwie z zaawansowanym zanikiem tkanki kostnej przy towarzyszącej progenii. Przedstawiono jedną z możliwości leczenia polegającą na wykonaniu stałych uzupełnień protetycznych, przykręconych do implantów w szczęce i żuchwie. Równocześnie rozważany jest wpływ powstrzymania się od zabiegów odbudowy kości na rzecz uzupełnienia występującego deficytu kości konstrukcją mostu. Konstrukcja takiego mostu ma spełniać nie tylko oczekiwania estetyczne, musi też umożliwiać właściwą higienę jamy ustnej i odtwarzać prawidłowe warunki okluzyjne.

Zastosowanie implantów w leczeniu całkowitego bezzębia jest metodą znaną i sprawdzoną od wielu lat. Lekarz prowadzący, planując leczenie, powinien właściwie ocenić sytuację wyjściową pacjenta i możliwy do uzyskania oczekiwany efekt końcowy. Przystępując do takiej procedury, niezbędne jest przede wszystkim ustalenie funkcjonalności odbudowy i jej estetyki, a później liczby implantów, ich rozmieszczenia oraz w razie potrzeby wykonania ewentualnej regeneracji kości i korekty dziąsła. Ustalenie rodzaju pracy protetycznej: wersja wyjmowane lub nieruchoma ma wpływ na całość procesu leczenia. Wykonując pracę nieruchomą, wymagane jest zaplanowanie rodzaju ostatecznego mostu na implantach, wersja przykręcana lub cementowana. Przeprowadzone leczenie ma na celu rehabilitację narządu żucia z odtworzeniem właściwej relacji szczęki do żuchwy i uzyskaniem stabilnej okluzji w połączeniu z odpowiednią higieną jamy ustnej. Niezbędnym warunkiem powodzenia leczenia jest również uzyskanie akceptowanego przez pacjenta efektu estetycznego.

Opis przypadku
55-letnia pacjentka zgłosiła się w celu wszczepienia implantów i wykonania uzupełnień protetycznych opierających się na wszczepach. Na podstawie wstępnego badania pacjentki i pantomogramu, stwierdzono występowanie całkowitego bezzębia w żuchwie. W szczęce zachowane zostały jedynie 2 zęby: 16 i 13, na których zacementowany był most porcelanowy uzupełniający brak 16-13. Pacjentka użytkowała zarówno w żuchwie, jak i w szczęce protezę akrylową osiadającą. W okolicy zębów filarowych 16 i 13 stwierdzono występowanie zaników kostnych.

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_628",628, "large");

 

Leczenie implantologiczne w żuchwie
Zdjęcie cefalometryczne potwierdziło hipotezę, iż budowa twarzoczaszki jest nieprawidłowa i cechuje ją nadmierna długość trzonu żuchwy, typowa dla progenii. Stwierdzono całkowity zanik części zębodołowej żuchwy i równocześnie zaawansowany zanik trzonu żuchwy na wysokość. Otwory bródkowe zlokalizowane były ok. 2-3 mm poniżej górnego brzegu trzonu żuchwy. Oceniono również stan tkanek miękkich i stwierdzono, iż na górnym brzegu trzonu żuchwy występuje bardzo wąska (szerokości ok. 1-2 mm) strefa rogowaciejącej dziąsła, do którego bezpośrednio od strony przedsionkowej przylegają przyczepy mięśni. Na podstawie TK ustalono szczegółową budowę kości.

Po rozmowie z pacjentką i przedstawieniu jej sytuacji, zaplanowano wszczepienie 6 implantów w żuchwie, na których wykonana zostanie wyjmowana proteza mocowana specjalnymi zasuwami do zmodyfikowanej belki Doldera lub wykonany zostanie całkowity most przykręcany. Decyzję dotyczącą wyboru rodzaju pracy protetycznej odłożono na termin późniejszy ze względu na fakt, iż konstrukcja uzupełnienia protetycznego w żuchwie będzie bardzo wysoka i może stanowić bardzo duże wyzwanie dla pacjentki w celu właściwego jej oczyszczania. Warunkiem wykonania ostatecznego przykręcanego mostu będzie idealna higiena pacjentki wokół mostu tymczasowego. Przed rozpoczęciem leczenia rozważano również wykonanie odbudowy kości w żuchwie na wysokość.

Podczas zabiegu wszczepiono 6 implantów w okolicy pomiędzy otworami bródkowymi. W trakcie zabiegu zainstalowano łączniki tymczasowe i natychmiastowo obciążono implanty tymczasowym mostem cementowanym. Po 2 miesiącach wykonano nowy tymczasowy most akrylowy przykręcany, który m.in. umożliwił podjęcie w zakresie ostatecznego uzupełnienia protetycznego.

Leczenie implantologiczne w szczęce
Na podstawie badania TK stwierdzono zachowanie stosunkowo dużej ilości tkanki kostnej, zarówno w wymiarze pionowy, jak i poziomym. Struktura kości charakteryzowała się dużą zawartością warstwy gąbczastej (słabo wysyconej w TK), a także bardzo ograniczoną warstwą kortykalną kości. W związku z tym zaplanowano wszczepienie większej liczby implantów niż w standardowym postępowaniu. Wykonany został szablon chirurgiczny z poziomu tkanek miękkich na podstawie badania TK. Wszczepienie implantów rozłożone zostało na 2 etapy, spowodowane ekstrakcją zębów 16 i 13.

W pierwszym etapie wszczepionych zostało 7 implantów, które zamknięto śrubami zamykającymi, pozostawiając je pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po zabiegu pacjentka zaopatrzona została w protezę akrylową osiadającą. Po 2 miesiącach doszczepione zostały pozostałe 3 implanty w okolicach 16, 15, 13, które również zostały pozostawione pod płatem śluzówkowo-okostnowym. Po kolejnych 4 miesiącach odsłonięto implanty i wykonano tymczasowy cementowany most akrylowy, który pacjentka użytkowała do czasu prawidłowego zagojenia się tkanek.

Wówczas przystąpiono do wykonania ostatecznych uzupełnień protetycznych w szczęce i w żuchwie uwzględniających wszystkie stawiane oczekiwania, tzn. zapewnienie właściwej okluzji, odtworzenie wysokości zwarcia, poprawa warunków higienicznych i uzyskanie akceptowalnego efektu estetycznego, uwzględniającego właściwy kształt, wielkość zębów, itd. W szczęce wykonano całkowity most hybrydowy przykręcany o szkielecie z tytanu z indywidualnymi koronami licowanymi porcelaną na podbudowie cyrkonowej, zacementowanych w pracowni na powyższej podbudowie tytanowej. W żuchwie został wykonany całkowity most przykręcany również na podbudowie tytanowej – na tej konstrukcji umocowano wysokiej jakości zęby akrylowe. Decyzję w zakresie wykonania ostatecznego przykręcanego mostu w żuchwie podjęto na podstawie stwierdzenia idealnej higieny w okresie użytkowania mostu tymczasowego. Pacjentka nie miała problemów z prawidłowym oczyszczaniem tak wysokiej konstrukcji mostu zarówno od strony przedsionkowej, jak i językowej. Jeśli takie problemy pojawiłyby się w przyszłości, byłoby to istotnym wskazaniem do zmiany konstrukcji na wyjmowaną protezę opierającą się na zmodyfikowanym kształcie belki Doldera przykręconej do implantów.

Estetykę ostatecznych uzupełnień protetycznych można ocenić i na zdjęciu en face, i na zdjęciach z profilu, gdzie wyraźnie dostrzega się znaczenie tego typu rozwiązań protetycznych w kształtowaniu właściwych rysów twarzy.

Wnioski
Prawidłowe zaplanowanie i wykonanie zabiegów pozwala osiągnąć bardzo dobre efekty leczenia całkowitego bezzębia, wielokrotnie bez konieczności wykonywania regeneracji kości. Pacjenci odpowiednio przeszkoleni i zmotywowani do właściwej higieny jamy ustnej potrafią skutecznie oczyszczać nawet tak wysokie konstrukcje jak opisane w nieniejszym artykule. Oczywiście, warunkiem niezbędnym dla powodzenia leczenia jest właściwe postępowanie lekarza z tkankami miękkimi, prawidłowe rozmieszczenie implantów i ukształtowanie konstrukcji protetycznej. Planowanie leczenia powinno łączyć potrzeby i oczekiwania pacjenta, możliwości i zdolności do dbania o właściwy stan higieny jamy ustnej oraz warunków do wprowadzenia implantów, szczególnie w przypadkach, gdy nie stosuje się metod augmentacji tkanki kostnej.

Autor:
Krzysztof Caruk – lekarz dentysta, spec. chirurgii stomatologicznej. Prowadzi prywatną praktykę w Szczecinie. Z dr. Carukiem można się skontaktowac, pisząc na adres e-mail: biuro@sanadent.pl
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International