Leczenie naczyniowych schorzeń ust z zastosowaniem lasera

Naczyniaki, które są płaskie i czerwonawe uważane są za powierzchowne. Te, które są głęboko pod skórą i mają niebieskawe zabarwienie, nazywane są naczyniakami głębokimi (Thurnherr et al., 2000). Kiedy naczyniak ma jednocześnie cechy powierzchownego i głębokiego, nazywany jest naczyniakiem złożonym.

Poprawna diagnoza jest kluczowa dla zastosowania odpowiedniego leczenia. Zniekształcenia naczyniowe towarzyszą człowiekowi od narodzin, chociaż niektóre z nich mogą uwidocznić się dopiero w późniejszych okresach życia. Co więcej, nigdy się nie rozmnażają ani nie rozwijają. Zamiast tego rozrastają się powolnie i nieustannie przez całe życie, w tempie dopasowanym do rozwoju człowieka, dojrzewanie i ciąża mogą przyspieszyć ich wzrost. Schorzenia te są klasyfikowane wg charakterystyki typu naczynia i rodzaju przepływu krwi i ciśnienia (włoskowate, żylne, tętnicze). Na początku wyglądają jak płaskie różowe plamki i są zazwyczaj miękkie i ściśliwe, powiększają się przy zwiększonym ciśnieniu żylnym.

Niektóre schorzenia, takie jak rozszerzenia żył i żylakowatość są częścią normalnego procesu starzenia. Wrodzone anomalie mogą być dalej podzielone zgodnie z typem naczynia. Mogą być umiejscowione w różnych obszarach rejonu szczękowo-twarzowego: na języku, ustach, podniebieniu, śluzówce jamy ustnej lub dziąsłach (Romanos, 2012). Jedną z opcji leczenia tych schorzeń jest stosowanie wiązki laserowej. Z uwagi na estetyczne znaczenie ust, delikatne granice anatomiczne, takie jak granica czerwieni wargowej oraz funkcjonalne znaczenie, leczenie laserem w tym rejonie ma ważne zalety (Romanos, 2012). Kilka systemów laserowych znajduje zastosowanie w tych przypadkach, wykorzystując zasadę selektywnej fototermolizy (DeBiase et al., 2006). Oznacza ona selektywną termiczną destrukcję tkanek i schorzeń naczyniowych za pomocą ciepła wytworzonego na skutek przyjęcia odpowiedniej energii światła. Terapia laserem jest dobrym sposobem leczenia takich schorzeń, wykorzystuje bowiem oksyhemoglobinę obecną we krwi. Spośród różnych systemów laserowych wybieramy aplikację diody laserowej 980 nm, ponieważ taka długość fali jest dobrze absorbowana przez hemoglobinę. Ta cecha umożliwia osiąganie bardzo dobrej koagulacji i hemostazy, co jest ważne przy leczeniu schorzeń naczyniowych.

Pacjenci i metody terapii

Pacjenci
Badaniem objęto 60 pacjentów (32 mężczyzn i 28 kobiet) w wieku 10-80 lat, leczonych pod kątem schorzeń naczyniowych ust (Ryc. 1-3). Protokół badania obejmował 2 grupy: pierwsza, licząca 30 pacjentów, była leczona diodą laserową 980 nm, druga kontrolna grupa 30 pacjentów była leczona zimnym skalpelem. Leczenie było przeprowadzane od maja 2007 r. do maja 2012 r. w Departamencie Chirurgii Ustnej w Klinice Stomatologicznej Uniwersytetu Tirańskiego w Albanii. W grupie laserowej 20 pacjentów było całkowicie zdrowych, a 10 cierpiało z powodu innych chorób (po 3 pacjentów z cukrzycą i kardiopatią, 4 pacjentów w trakcie terapii przeciwzakrzepowej). W grupie kontrolnej 18 pacjentów było całkowicie zdrowych, a 12 cierpiało z powodu innych chorób (po 4 pacjentów z cukrzycą, kardiopatią i w trakcie terapii przeciwzakrzepowej).

U wszystkich pacjentów schorzenia zostały określone jako schorzenia naczyniowe w oparciu o ich historię medyczną, wiek, dokładne sprawdzenie wewnątrz i na zewnątrz jamy ustnej oraz o wyniki badania ultrasonografem. Wszyscy pacjenci zostali pisemnie i ustnie poinformowani o specyfice leczenia laserem i zostali poproszeni o podpisanie pisemnej zgody przed rozpoczęciem leczenia. Następne wizyty kontrolne zostały wyznaczone na miesiąc, 6 miesięcy, 1 rok oraz 3 lata po leczeniu w celu oceny wyników gojenia rany w krótkim i dłuższym okresie. Wszystkie etapy leczenia i wizyty kontrolne zostały fotograficznie udokumentowane, umożliwiając długoterminowe porównania wyników.

Metoda
Leczenie zostało przeprowadzone u pacjentów poddanych miejscowemu znieczuleniu. W grupie laserowej zastosowano diodę laserową 980 nm. Energia lasera została przekazana poprzez włókno optyczne o średnicy 300 mikrometrów i średniej mocy 3 W, w sposób ciągły przez 10-60 s w zależności od rozmiaru schorzenia, kontaktowo i bezkontaktowo. Końcówka lasera była umiejscowiony 2 mm od leczonego obszaru przy metodzie bezkontaktowej.

Faktyczne leczenie rozpoczęło się podczas pracy wokół granic każdego schorzenia, poprzez okrążanie go kilka razy w tym samym kierunku. Zmiany w kolorze oraz widoczne kurczenie się były odbierane jako sygnały do zakończenia leczenia, aż do pozbawienia koloru leczonego obszaru oraz zakończenia fotokoagulacji. Przy metodzie kontaktowej włókno było w kontakcie ze śluzówkową powierzchnią schorzenia. Następnie terapia objęła rozszerzony obszar od głównej części zmiany naczyniowej do jej peryferii.

Leczony obszar chirurgiczny był bezkrwawy, a fotokoagulacja wewnątrz schorzenia została ukończona (Ryc. 4). Leczone obszary zostały zamrożone na 3-5 min. Po leczeniu (Ryc. 5) zostały przepisane środki przeciwbólowe w razie, gdyby istniała konieczność ich użycia, nie przepisywano antybiotyków. Instrukcje dotyczące pochirurgicznego leczenia obejmowały 2-godzinny lodowy kompres, unikanie spożywania gorących napojów i posiłków, smarowanie miejsca poddawanego działaniu lasera maścią z witaminą E i unikanie jego ekspozycji na promienie słoneczne przez miesiąc.

Pacjenci z grupy kontrolnej byli leczeni konwencjonalnie – usuwanie zmiany przy użyciu ostrza. Wycięcie jako technika chirurgiczna zostało przeprowadzone, by w pełni wyłuskać zmianę oraz aby rana mogła być zaszyta. Wszystkim pacjentom zostały przepisane antybiotyki – pacjenci, którzy wcześniej byli poddawani terapii przeciwzakrzepowej, musieli przerwać swoje leczenie przed zabiegiem chirurgicznym. Następne wizyty kontrolne, wynikające z zastosowanego protokołu badania dla obu grup (laserowa i kontrolna), zostały zaplanowane w odstępach 10 dni, 1 miesiąca, 6 miesięcy, 1 roku oraz 3 lat po leczeniu. Dzięki temu ból, krwawienie, opuchlizna, formowanie blizn, zaburzenia funkcjonalności, wynik estetyczny, nawroty oraz gojenie się ran zostały poddane ewaluacji.

Wyniki

W tym badaniu (zgodnie z protokołem) porównano wyniki 2 grup pacjentów. Pierwszą była grupa 30 pacjentów z różnymi schorzeniami naczyniowymi ust, leczona diodą laserową 980 nm (laser stomatologiczny Sirona). Druga grupa, uważana za grupę kontrolną, leczona była konwencjonalnymi technikami chirurgicznymi przy użyciu ostrzy. Wyniki zostały porównane zarówno krótko-, jak i długoterminowo. Pacjenci z grupy laserowej poddani zostali leczeniu podczas jednej sesji. Do tego badania włączony został przypadek schorzenia naczyniowego całej dolnej wargi, gdzie poszczególne fragmenty były leczone w 5 sesjach.

Innym specjalnym przypadkiem w grupie laserowej był pacjent ze schorzeniami naczyniowymi dolnej i górnej wargi, które były leczone w oddzielnych sesjach w odstępie 2-3 tygodni każda. Czas zabiegu w grupie laserowej był bardzo krótki, co niewątpliwie było dużą zaletą dla pacjentów poddanych terapii. Co więcej, nie było wymagane założenie szwów, a rana goiła się w czasie 2-3 tygodni, zależnie od rozmiaru schorzenia. W czasie leczenia rany żaden z pacjentów nie zgłosił komplikacji, co dotyczyło także pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi. Dla porównania, od 3 do 30 pacjentów w grupie kontrolnej wykazało opóźnienia w gojeniu się ran z powodu lokalnych problemów, szczególnie u pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi. Parametry gojenia zostały ocenione następująco:

Krwawienie
Krwawienie podczas usuwania chirurgicznego schorzeń naczyniowych może być uważane za typową cechę takich zabiegów. Podczas leczenia laserem, u żadnego z pacjentów nie zaobserwowano krwawienia. W grupie kontrolnej, po usunięciu zmiany skalpelem, konieczne było długotrwałe opatrzenie miejsca gojenia, a zamknięcie rany było możliwe jedynie dzięki szwom.

Ból
Drugim ocenianym parametrem był ból pooperacyjny. Z 30 pacjentów leczonych laserem tylko jeden zgłosił ból po tym, jak przestało działać miejscowe znieczulenie. Inni pacjenci odczuwali optymalny pooperacyjny komfort i nie uskarżali się na jakiekolwiek dolegliwości bólowe. Wśród pacjentów leczonych konwencjonalnym zabiegiem z użyciem ostrza, 22 z 30 pacjentów (70%) zgłosiło ból, który musiał być uśmierzany lekami przeciwbólowymi przez kilka dni po zakończeniu leczenia.

Opuchlizna
Kolejnym parametrem ocenianym w pierwszym tygodniu wizyt kontrolnych była opuchlizna. Żaden z pacjentów leczonych laserem nie zgłosił wystąpienia obrzęków. Dla porównania, 20 z 30 pacjentów (66%) z grupy kontrolnej zgłosiło opuchnięcie w pierwszym tygodniu po zabiegu chirurgicznym.

Bliźnienie
Często spotykany problem związany ze schorzeniami ust to formowanie się blizn. Bliźnienie było oceniane podczas wizyt kontrolnych w pierwszym miesiącu po zabiegu. U żadnego z pacjentów leczonych diodą laserową 980 nm nie zaobserwowano formowania się blizny (Ryc. 6 i 7), natomiast u wszystkich pacjentów leczonych konwencjonalnym zabiegiem chirurgicznym przy użyciu ostrzy, bliźnienie było widoczne w miejscu przeprowadzenia cięcia.

Zaburzenia funkcji
Parametr zaburzeń funkcji był oceniany 6 miesięcy po leczeniu. W grupie laserowej nie odnotowano takich zaburzeń, usta wyglądały normalnie, biorąc pod uwagę kolor i konsystencję. Z drugiej strony, w grupie kontrolnej 6 z 30 pacjentów (20%) zgłosiło zaburzenia funkcji.

Nawroty
Nawracanie schorzenia było oceniane jako długoterminowy wynik podczas wizyty kontrolnej po 1 roku, 2 i 3 latach po zabiegu. Zgodnie z danymi klinicznymi zebranymi od pacjentów leczonych laserem, nie zaobserwowano żadnych nawrotów. W grupie kontrolnej tylko w jednym przypadku zanotowano nawrót schorzenia podczas pierwszego roku po wycięciu zmiany.

Podsumowanie

Kliniczne zastosowanie diody laserowej 980 nm do zwalczania naczyniowych schorzeń ust ma korzystne efekty ze względu na dobrą absorpcję hemoglobiny. Leczenie laserem w porównaniu z zabiegiem wykonanym skalpelem, zapewnia minimalną inwazyjność i minimalny wpływ na estetykę. W porównaniu z pacjentami leczonymi metodami konwencjonalnymi, pacjenci leczeni laserem czuli się o wiele bardziej komfortowo w fazie pooperacyjnej ze względu na mniejszy ból i obrzęki. Pacjenci w trakcie terapii przeciwzakrzepowej nie zmieniali swojego leczenia przed zabiegiem laserowym. Podczas leczenia w tej grupie nie występowało krwawienie. Zastosowanie lasera zostało przeprowadzone stosunkowo szybko i było dobrze przyjęte we wszystkich grupach wiekowych. Rany powstałe na skutek lasera goiły się relatywnie szybko, bez formowania blizn oraz bez zaburzeń funkcjonalności.