Licówki porcelanowe GlamSmile na zęby dolne i górne Technika zakładania licówek – Część 2

1. Opis przypadku

_Projekt estetyczny

Pacjentka zgłosiła się do gabinetu z precyzyjnie sformułowanym życzeniem: chciała mieć uśmiech gwiazdy (Ryc. 1-3).

W pierwszej kolejności przeprowadzono zabieg wybielania, a następnie w celu wyrównania układu szyjek zębowych (Ryc. 4) i pokrycia recesji dziąsła przeprowadzono przeszczep tkanki łącznej przy zębie 11.

Przed pobraniem wycisków konieczne było wykonanie plastyki zęba 11 (patrz część 1 artykułu pt.: Analiza kliniczna – cosmetic dentistry 1/2010, 24) oraz nieznaczna korekta wypukłości szyjek, celem ich wzajemnego zharmonizowania i kontrolowania rozmiaru ostatecznego po założeniu licówek (Ryc. 4). Celem tej fazy było ponadto ułatwienie pionowego założenia licówek. Tymczasowe rozwiązanie estetyczne stanowiło przyklejenie materiału kompozytowego do zęba 11 (Ryc. 5).

_Praca laboratoryjna

Materiałem ceramicznym używanym w GlamSmile jest ceramika szklana (witroceramika) z dużą zawartością dwukrzemianu litu. Ceramika wymaga wcześniejszego preparowania powierzchni poprzez nałożenie 9% kwasu fluorowodorowego w postaci żelowej na 20 s.1 Ten sposób preparowania pozwala na rozpuszczenie fazy szklistej ceramiki i uzyskanie retencji mechanicznej. Następne, przed umieszczeniem poszczególnych licówek w szynie pozycjonującej2 przeprowadza się zabieg silanizacji.

_Zakładanie licówek

Wraz z licówkami otrzymuje się szynę korekcyjną, która pozwala na dokonywanie doraźnych korekt (Ryc. 6-7). Zestaw jest obliczony i wykonany komputerowo, co zapewnia właściwe przygotowanie żuchwy do założenia licówek, zoptymalizowanie układu zębów oraz uzyskanie odpowiedniej harmonii.

Zastosowanie retraktora warg i policzków znacznie ułatwia zakładanie licówek, zwłaszcza w żuchwie. Zaleca się stosowanie „NOLA dry field system” (Ryc. a).

Przestrzeganie procedury zakładania licówek warunkuje zapewnienia ich trwałości. Ponieważ licówki nieinwazyjne nie mają podparcia, sposób ich przyklejenia odgrywa kluczową rolę. Zaleca się jest dwuetapowy proces klejenia,3 polegający na wytrawianiu i płukaniu oraz nałożeniu na powierzchnię zęba systemu łączącego, jeszcze przed przyklejeniem licówki.

_Wytrawianie i płukanie

Właściwa penetracja systemu łączącego jest uzależniona od 2 czynników podstawowych: otwarcia pryzmatu szkliwnego poprzez delikatne zeszlifowanie powierzchni lub mikroabrazję mechaniczną oraz od retencji chemicznej, uzyskanej w wyniku zastosowania żelu wytrawiającego. Teoretycznie, w czasie przyklejania licówki do szkliwa powierzchnia powinna być sucha, co sprawia, że substancje zastosowane do przeprowadzenia zabiegu fotopolimeryzacji wnikają w kanaliki utworzone w wyniku działania kwasu. Do przeprowadzenia tego zabiegu zaleca się stosowanie systemu łączącego wchłaniającego wodę. W ten sposób powstają 2 rodzaje retencji: makroretencji – między pryzmatami szkliwnymi (o kształcie plastra miodu) i mikroretencji – w środku pryzmatu szkliwnego (kształt szyszek, włókien). Kryształy hydroksyapatytu są rozpuszczane w procesie wytrawiania z użyciem 30-40% kwasu fosforowego. Zastosowanie kwasu o niższych stężeniach nie pozwala na uzyskanie w procesie wytrawiania właściwej mikroretencji, co wyklucza możliwość zastosowania samotrawiącego systemu łączącego.4 Sposób przeprowadzenia zabiegu wytrawiania stanowi główny czynnik mający wpływ na skuteczność przylegania licówki do szkliwa. Czas preparowania powierzchni za pomocą 37% kwasu fosforowego wynosi od 30 s do 1 min.5 W celu ochrony dziąseł można zastosować światłoutwardzalny koferdam w płynie. Faza ta ma znaczenie kluczowe, bo jakość połączenia licówki ze szkliwem zależy przede wszystkim od właściwego przeprowadzenia procesu wytrawiania. Po przepłukaniu i wysuszeniu powierzchni szkliwa, uzyskuje się strukturę standardową, umożliwiającą mikromechaniczne przytwierdzenie systemu łączącego.

_Nakładanie systemu łączącego

Zaleca się stosowanie One Step Plus, produkcji Bisico lub Excite F, produkcji Ivoclar (Ryc. b). Na wytrawioną i wysuszoną powierzchnię nakłada się system łączący na bazie acetonu (One Step Plus) lub etanolu (Excite). Istotę koncepcji GlamSmile stanowi doklejanie licówki niemalże wyłącznie do suchej powierzchni szkliwa, co nie wpływa w żaden sposób na skuteczność przylegania (suche szkliwo daje się łatwo rozpoznać, bo ma kredowobiały odcień).

Proces przyklejenia licówek do szkliwa i do zębiny nieco się różni. Licówki przykleja się do wilgotnej powierzchni zębiny, co pozwala na uniknięcie zjawiska zapadania się włókien kolagenu, ale do suchej powierzchni szkliwa, bo większość żywic nie wchłania wody. Występujący w dwuetapowym systemie łączącym monomer wchłaniający wodę pozwala na wyeliminowanie niedogodności związanych z różnym stopniem wilgotności szkliwa. Warto pamiętać, że suche szkliwo daje się dużo łatwiej kontrolować, a otwartą zębinę można zawsze nawilżyć za pomocą mikroszczoteczek.

Należy unikać stosowania systemów samotrawiących, ze względu na ich zbyt niską kwasowość. Sposób przeprowadzenia zabiegu wytrawiania jest głównym czynnikiem wpływającym na trwałość zamocowania licówek. Przeprowadzone badania powierzchni preparowanych z zastosowaniem systemów samotrawiących i użyciem wytrawiaczy wykazały słaby stopień przylegania licówek do powierzchni niewypreparowanej.

Dopuszcza się także stosowanie trzyetapowego systemu wiążącego, jednak ze względu na łatwość procedury zalecamy używanie systemu dwuetapowego. Trzyetapowy system wiążący jest bardziej skuteczny w przypadku pokrywania zębiny niż szkliwa.

System wiążący nakłada się na wewnętrzną część licówki (Ryc. 8) stosując fotopolimeryzację (etap ten nie jest obowiązkowy – można go przeprowadzić pod warunkiem, że nakładana warstwa będzie bardzo cienka), co pozwala na zwiększenie podatności licówki na wchłanianie wody podczas nakładania kleju (należy przestrzegać zaleceń producenta).

Zaleca się stosowanie kleju Variolink Veneer. Jest łatwy w użyciu i dostępny w bogatej palecie kolorów (Ryc. c) – najczęściej stosowanym odcieniem jest HV+2. Variolink Veneer stanowi wyłącznie bazę (Ryc. d). Klej ten wiąże tylko po zastosowaniu fotopolimeryzacji, która stanowi kluczowy element wpływający na prawidłowy przebieg procesu zakładania licówek. W celu łatwiejszego usunięcia nadmiaru kleju można regulować czas naświetlania. Jeżeli czas trwania pierwszego cyklu fotopolimeryzacji będzie zbyt długi, usuwanie resztek z przestrzeni międzyzębowych będzie bardzo trudne i pracochłonne.

Szynę pozycjonującą zakłada się w ten sam sposób jak łyżkę wyciskową (Ryc. 9). Po właściwym ustawieniu szyny, sprawdza się czy licówki są poprawnie dopasowane, a następnie przeprowadza się pierwszy cykl fotopolimeryzacji w jamie ustanej, przestrzegając skrupulatnie czasu wskazanego przez producenta (zaleca się stosowanie lampy LED 2.000 mW/cm²). Po zastygnięciu kleju, można usunąć jego nadmiar. Po przeprowadzeniu drugiego cyklu fotopolimeryzacji każdej z licówek należy usunąć szynę.

Przed przystąpieniem do fotopolimeryzacji od strony językowej szczęki, należy dokładnie wyczyścić przestrzenie międzyzębowe. W tym celu stosuje się ostrza/ mikropiły (0,05 mm), które należy prowadzić w kierunku z góry na dół. Czynność tę trzeba powtarzać podczas każdej wizyty kontrolnej.

2. Zalety licówek GlamSmile

_Mocowanie do szkliwa.
_Zabieg oszczędzający – pacjenci wolą zachować całość lub część uzębienia własnego.
_Nie ma konieczności stosowania znieczulenia (w wyjątkowych przypadkach znieczula się pacjenta przed zabiegiem na zębach żuchwy).
- Nie ma konieczności przeprowadzania rekonstrukcji tymczasowych, co znacznie skraca czas wykonania pracy (w metodzie tradycyjnej dużo czasu zajmuje przygotowanie, założenie, ewentualne usunięcie licówek tymczasowych) i eliminuje używanie substancji fizyko-chemicznych podrażniających przyzębie. Rozwiązania tymczasowe są nieestetyczne i nietrwałe (Mangani i wsp., 2007)7, a stosowanie cementów czasowych lub żywic wiążących ma negatywny wpływ na skuteczność procesu mocowania licówek, (Lacy i wsp., 1991)8, (Woody i wsp., 1992) (9).
_Łatwość zakładania i użycia, zgodnie z prostą, sprawdzoną i bardzo restrykcyjną procedurą.
_Odwracalność procesu: jeżeli zachodzi konieczność usunięcia licówek, można je zeszlifować, a zęby odzyskają swój poprzedni wygląd.
_Doskonałe i precyzyjne dopasowanie licówek do układu szyjek zębowych.
_Oszczędność czasu pacjenta i stomatologa (tylko 2 wizyty).
_Cena atrakcyjna dla pacjenta.

3. Aktualne ograniczenia technologiczne dotyczące licówek GlamSmile

Technologii tej można zarzucić jej globalny, „masowy” charakter (z powodu przerysowania konturów zębów oraz ujednolicenia powierzchni i punktów stycznych), a także „stereotypowy”, symetryczny uśmiech (ze względu na wytwarzanie licówek metodą przemysłową). W odczuciach pacjentów niezaprzeczalnie przeważa aspekt estetyczny (Ryc. 10). Spojrzenie profesjonalistów jest jednak bardziej krytyczne…

Przy pierwszym zetknięciu z systemem, zasada i etapy zabiegu mogą zaskakiwać, ale poznając nowy proces terapeutyczny trzeba przede wszystkim zacząć od szkolenia. Podkreślane niedogodności metody stanowią odzwierciedlenie relatywnych ograniczeń aktualnej technologii i winny być uwzględnione w zaleceniach (patrz część 1 tego artykułu)..

_Kolor

Licówki wytwarza się w postaci bloków w jednym odcieniu, są więc całkowicie monochromatyczne. Nie różnią się ani odcieniami, ani stopniem przezierności.

W przypadku licówek o grubości minimalnej, tj. od 0,3 do 0,5 mm, na ich odcień końcowy składają się 3 kolory: zęba, do którego są mocowane, materiału łączącego i licówki (Christensen 2006)10, (Calamia i Calamia, 2007)11. Czy można całkowicie, harmonijnie i jednolicie zatuszować przebarwienia w łuku zębowym? Jest to możliwe, jeśli lekarz ma minimum doświadczenia w przeprowadzaniu zabiegu, bez stosowania rozwiązań tymczasowych.

_Brak wizualizacji wstępnej wyniku

Brak projektu estetycznego i rozwiązania tymczasowe uniemożliwiają wypróbowanie i zaakceptowanie projektu protetycznego przez pacjenta. A stanowi to przecież podstawę dobrej komunikacji między pacjentem a stomatologiem. Pacjentowi należy dać szansę dokonania oceny wyglądu, funkcjonalności i wpływu założonych licówek na emisję głosu oraz pokazania ich w gronie rodziny i przyjaciół (Gürel, 2007)12.

W systemie GlamSmile przedstawia się pacjentowi – jeszcze przed przystąpieniem do realizacji licówek ceramicznych –  wizualizację w trójwymiarowym, cyfrowym wax-up,  co pozwala stomatologowi na przeprowadzenie niezbędnych uzgodnień i wprowadzenie ewentualnych korekt w zakresie kształtu i rozmiaru. Cyfrowy wax-up jest pod każdym względem wiernym odzwierciedleniem rekonstrukcji końcowej.

_Eliminacja konieczności dokonywania przymiarki

Licówki pojedyncze nakłada się bezpośrednio i jednocześnie na cały łuk zębowy, bo są umieszczone w szynie pozycjonującej.

Szyna pozycjonująca zapewnia wygodne i bezpieczne zakładanie licówek – pod warunkiem, że lekarz ma niezbędne doświadczenie i potrzebne umiejętności.

_Usuwanie nadmiaru kleju

Zastosowanie szyny pozycjonującej umożliwia jednoczesne założenie wszystkich licówek.

Pojedyncze nakładanie kilku licówek umieszczonych w uchwytach indywidualnych wymaga dłuższego czasu, za to usuwanie nadmiaru kleju jest w takim przypadku mniej pracochłonne.

_Zakładanie licówek

System pozycjonowania GlamSmile, stanowiący główną zaletę tego produktu ze względu na łatwość zakładania, wymaga ustawienia licówek w pozycji pionowej.

Tak więc, wybierając tę metodę korekty estetycznej, należy wziąć pod uwagę relatywne równoległe przednio-tylne położenie zębów, na które zostaną założone licówki. Dotyczy to zwłaszcza licówek porcelanowych, które z natury trudno się poddają takiej metodzie zakładania i wynikających z niej ograniczeniom, chociaż silikon, znajdujący się w szynie pozycjonującej, zachowuje elastyczność.

Część nieruchoma szyny pozycjonującej mieści się w strefie między siekaczami i jest podzielona na 2 części, co ułatwia zabieg zakładania licówek. Używając licówek wykonanych z kompozytowej żywicy hybrydowej łatwiej pokonać utrudnienia występujące podczas ich zakładania.

_Strefa przydziąsłowa

Główne zmartwienie stomatologa, podczas odbudowy za pomocą licówek, stanowi układ szyjek zębowych oraz przyzębia. Licówki GlamSmile są projektowane komputerowo, co zapewnia doskonałą precyzję ich dopasowania, które można skorygować dodatkowo za pomocą specjalnego ostrza (przykład licówek z kompozytowej żywicy hybrydowej – Ryc. 11). Kąt ostatecznego dopasowania określa się w chwili składania zamówienia, co zapewnia kontrolę nad modyfikacjami widoczności szyjek.

Yu i wsp. (1998)13, dokonali porównania zębów rekonstruowanych za pomocą licówek z wcześniejszą preparacją i bez niej, nie stwierdzając żadnych różnic w tkankach przyzębia.

Autorzy składają podziękowania dr. Bruno Guez (Paris, Francja), dr Amine Bensegueni (Saint-Jorioz, Francja) za pomoc w przygotowaniu artykułu.

Piśmiennictwo dostępne u autorów. embedImagecenter("Imagecenter_1_196",196, "large");

script>