Małoinwazyjne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją – opis przypadku

Gęstość tkanki kostnej w odcinku bocznym szczęki jest często niska^1,2. Zazwyczaj dla zapewnienia przewidywalności powodzenia leczenia implantologicznego wymagana jest wysokość kości wynosząca co najmniej 10 mm³.

Zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej opracowano w celu zwiększenia pionowego wymiaru kości, w którą można wszczepić implant w bocznym odcinku szczęki. Aby uzupełnić niedobór tkanki kostnej, materiał wszczepowy umieszcza się między błoną śluzową zatoki i resztkowym wyrostkiem zębodołowym przed zabiegiem wszczepienia implantu¹. Zabieg ten jako pierwsi opisali Tatum4 oraz Boyne i James⁵. Zabieg określany jest często jako boczne dojście do dna zatoki szczękowej6. W 1994 r. Summers⁷ zaprezentował mniej inwazyjną technikę podnoszenia dna zatoki szczękowej z jednoczasowym wprowadzeniem implantu stomatologicznego. Metoda ta określana jako „technika Summersa”, technika osteotomowa lub OCSME zalecana jest w przypadkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego poniżej dna zatoki wynosi co najmniej 5-6 mm⁷. W trakcie zabiegu błona śluzowa jest podnoszona osteotomami od strony wyrostka zębodołowego poprzez wypreparowane łoże implantu. Dzięki temu nie ma konieczności rozległego otwierania zatoki poprzez jej przednią ścianę. Technika ta jest więc znacznie mniej inwazyjna, ale posiada też szereg ograniczeń i zwiększone ryzyko perforacji błony śluzowej zatoki w trakcie zabiegu^7-13.

Obecnie podniesienie dna zatoki szczękowej jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów przedprotetycznych w chirurgii stomatologicznej. Podniesienie dna zatoki szczękowej można uważać za jedną z najbardziej uniwersalnych technik przedprotetycznych¹³. Opisywano różne metody uzyskiwania dostępu do zatoki, takie jak: otwarta oraz zamknięta¹⁴. W metodzie otwartej można wykorzystać różne narzędzia, np. okrągłe wiertła diamentowe/węglikowe, narzędzia ultradźwiękowe do przecinania kości oraz skrobaczki kostne^6,15. Do podniesienia dna zatoki szczękowej stosowano różne materiały, w tym kość autogenną (pobieraną z miejsc dawczych zlokalizowanych wewnątrz- lub zewnątrzustnie), allogeniczną, ksenogeniczną i materiały alloplastyczne^16-26. Opisywano również przypadki, w których możliwe było wszczepienie implantów bez augmentacji kości^20,27,28, co mogło być połączone ze stosowaniem innych technik chirurgicznych, w tym przeszczepieniem bloczków kostnych typu onlay oraz rozszczepieniem wyrostka zębodołowego^29,30. Ponadto, istnieją doniesienia o stosowaniu protokołów zarówno jednoczasowej, jak i odroczonej implantacji^20,27,28,31.

_Cel pracy:

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku podniesienia dna zatoki szczękowej z dojścia przez wyrostek zębodołowy szczęki z zastosowaniem małoinwazyjnego systemu CAS Kit (CrestalAproach Sinus Kit, Ryc. 3).

_Materiał i metodyka:

30-letnia pacjentka zgłosiła się w celu uzupełnienia utraconego wiele lat temu zęba 26. Po wykonaniu badania diagnostycznego CBCT stwierdzono niewystarczającą do wprowadzenia wszczepu wysokość kości w okolicy po brakującym zębie 26 (Ryc. 1). Pacjentce przedstawiono możliwość wykonania zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej z małoinwazyjnego dojścia przez wyrostek zębodołowy z jednoczasowym wprowadzeniem wszczepu. Alternatywą było wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki z dojścia bocznego, odczekanie 6-8 miesięcy  i kolejny zabieg wszczepienia implantu. Pacjentce przedstawiono zalety i wady obu technik. Mimo wyjaśnienia trudnych warunków i większego ryzyka niepowodzenia zabiegu ze względu na wyjątkowo małą wysokość kości (ok. 4 mm), pacjentka zdecydowała się na technikę mniej inwazyjną  i wymagającą tylko jednego zabiegu.

W znieczuleniu nasiękowym 2 amp. Ubistesin Forte wykonano nacięcie na szczycie wyrostka zębodołowego w okolicy po zębie 26, uzyskując dostęp do kości szczęki.

Następnie, stosując wiertła z kolejnymi ogranicznikami długości, wypreparowano łoże pod implant, dochodząc do dna zatoki szczękowej. Prędkość wiercenia ustalono na 400 obr./min. Do chłodzenia wiertła zastosowano sterylny roztwór NaCl podawany pompą perystaltyczną fizjodyspensera. Wiertła systemu CAS Kit posiadają na szczycie wklęsły element, w którym gromadzi się część skrawanej tkanki kostnej, pozwalając na atraumatyczne dojście do dna zatoki szczękowej, bez uszkodzenia błony Szneidera. System ten nie wymaga użycia osteotomów i nieprzyjemnego dla pacjentów wyłamywania dna zatoki szczękowej w przeciwieństwie do klasycznej techniki Summersa³².

Przy stoperze ograniczającym nawiercanie do 4 mm, sondą z zestawu CAS Kit z założonym tym samym stoperem (4 mm) stwierdzono osiągnięcie dna zatoki poprzez wyczucie krawędzi kostnej. Przez preparację można było zaobserwować błonę śluzową dna zatoki (Ryc. 4). Ze względu na potrzebę znacznego podniesienia dna zatoki szczękowej, poprzez strzykawkę połączoną z gumową końcówką uszczelniającą z zestawu, przytrzymywaną w wypreparowanym łożu, stopniowo wprowadzono pod błonę śluzową zatoki 1,5 ccm sterylnego roztworu soli fizjologicznej (Ryc. 5). Wykonano próbę powietrzną potwierdzającą brak perforacji błony śluzowej zatoki. Po tej czynności przez łoże w kości można było zaobserwować ruch błony śluzowej przy oddechu. Następnie poprzez łoże kostne wprowadzono pod śluzówkę zatoki 1 ccm biomateriału w formie pasty, podając go bezpośrednio ze strzykawki (Ryc. 6).

W kolejnym etapie implant TS3 5,0 x 10 (Osstem Implant) wprowadzono przy prędkości 35 obr./min i osadzono równo z poziomem kości ze stabilizacją pierwotną 35 Ncm. Założono śrubę zamykającą, a ranę zaszyto. Wykonano rtg kontrolne. Pacjentka po zabiegu przyjmowała antybiotyk Dalacin C 0,3 po 1 kapsułce co 8 godz., przeciwbólowo Aulin po 1 tabletce co 12 godz. w razie bólu.

Po 7 dniach wykonano wizytę kontrolną, podczas której pacjentka nie zgłaszała dolegliwości. Stwierdzono wygojenie rany i zdjęto szwy (Ryc. 9). Po 6 miesiącach od wykonania zabiegu, poprzez nacięcie błony śluzowej w znieczuleniu miejscowym, odsłonięto implant, założono śrubę gojącą 6,5 x 3. Wykonano kontrolne badanie CBCT w celu oceny ilości uzyskanej kości wokół implantu (Ryc. 10). Po następnym zdjęto szwy, a po kolejnym wykonano wycisk do korony na implancie. Po odkręceniu śruby gojącej, przed wykonaniem wycisku, stwierdzono wygojone, zdrowe dziąsło wokół wszczepu. Wycisk silikonowy z transferem, kęsek zwarciowy i wycisk alginatowy zębów żuchwy przesłano do laboratorium protetycznego w celu dobrania łącznika i wykonania korony porcelanowej napalanej na metal (Ryc. 12).

Po tygodniu zdjęto śrubę gojącą i założono łącznik. Wykonano zdjęcie radiologiczne potwierdzające odpowiednie położenie łącznika protetycznego w implancie. Łącznik dokręcono z siłą 30 Ncm. Wykonano pomiar stabilności implantu urządzeniem Periotest M, uzyskując w 3 próbach powtarzalne wyniki na poziomie -5,7, potwierdzające bardzo dobrą stabilizację implantu (Ryc. 11-13). Koronę przymierzono, skontrolowano w zgryzie i w stosunku do zębów sąsiednich. Koronę zacementowano na cement karboksylowy modyfikowany żywicą Ultratemp REZ. Cement ten zapewnia optymalną retencję prac na implantach, jednocześnie pozwalając na łatwe usunięcie nadmiarów oraz pozwalając na zdjęcie pracy w razie konieczności w przyszłości (Ryc. 14).

Po 4 miesiącach od oddania korony, pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Stwierdzono prawidłowy obraz tkanek miękkich wokół pracy protetycznej i brak jakichkolwiek dolegliwości u pacjentki (Ryc. 16).

Całkowite leczenie trwało 7 miesięcy.

_Dyskusja:

Mniejsza rozległość i delikatność prezentowanej techniki w porównaniu do metod alternatywnych stanowi jej niezaprzeczalną zaletę. Jak każda technika chirurgiczna, wymaga odpowiedniego przygotowania operatora. Przy podawaniu płynu pod dno zatoki ważne jest, aby robić to stopniowo i z wyczuciem. Podać kilka mm3, następnie wycofać płyn z zatoki, aspirując go strzykawką. W tym momencie często można zauważyć pomieszanie soli z krwią spod śluzówki zatoki. Zbyt intensywne podanie płynu może prowadzić do perforacji błony śluzowej zatoki. W takiej sytuacji należy odstąpić od wprowadzenia wszczepu i odroczyć zabieg do czasu wygojenia błony śluzowej zatoki. Alternatywą jest też zmiana techniki zabiegowej, uzyskanie dostępu do zatoki z dojścia bocznego, odwarstwienie błony śluzowej dna zatoki, wprowadzenie implantu, wprowadzenie pod perforację resorbowalnej membrany kolagenowej i biomateriału.
Wg piśmiennictwa, metoda zamknięta ma ograniczone możliwości, jeśli chodzi o objętość kości, którą można uzyskać. Inni twierdzą, że techniki z dojścia przez wyrostek mogą być używane, gdy wysokość kości wynosi 4 mm, tak jak w prezentowanym przypadku. Torock podaje też wysoką skuteczność zabiegu na poziomie 97%32.

Prezentowana metoda stanowi punkt wyjścia przy planowaniu zabiegów sinusliftu, zwłaszcza gdy zabieg nie wymaga znacznego podniesienia dna zatoki. Ewentualne komplikacje śródzabiegowe można rozwiązać poprzez rozszerzenie dostępu o okno boczne w trakcie tego samego zabiegu. Mając to jednak na względzie, należy odpowiednio przygotować instrumentarium zabiegowe oraz biomateriały.

Niezaprzeczalne zalety prezentowanej techniki to mała inwazyjność, skrócony czas zabiegu, brak obrzęku oraz brak konieczności użycia osteotomów i młotka³² zamiast których wykorzystuje się wodę pod odpowiednim ciśnieniem.

Metoda zamknięta podnoszenia dna zatoki szczękowej ma przewagę nad metodą otwartą w przypadku pacjentów, których tryb życia wymaga częstych podróży samolotem. Ryzyko przebywania w kabinie samolotu (podobnie jak nurkowanie) może być przyczyną wzrostu ciśnienia w zatokach i przyczyną komplikacji zabiegu otwartej metody sinus lifting³³.

Piśmiennictwo dotępne u wydawcy.

Autor:
Łukasz Zadrożny – lek. dent., ukończył Wydział Lekarsko-Dentystyczny oraz studia doktoranckie w WUM. Jest wykładowcą w Zakładzie Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej. Posiada otwarte przewód doktorski z zakresu endodoncji oraz specjalizację z chirurgii stomatologicznej. Interesuje się minimalnie inwazyjnymi procedurami z zakresu chirurgii stomatologicznej i endodontycznej oraz trójwymiarową endodoncją. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: lzadrozny@wum.edu.pl.