Od diagnostyki do protetyki – współpraca, komunikacja, realizacja. II etap leczenia

_Gabinet

Po zacementowaniu uzupełnień docelowych (co opisano w poprzedniej części artykułu), w łuku górnym przeprowadzono korektę zwarcia. W żuchwie pozostawiono długoczasowy mock-up z materiału Luxatemp Star (DMG), (Ryc.1 i 2). Walory wytrzymałościowe i estetyka materiału po kilkutygodniowym okresie użytkowania nie budziły zastrzeżeń.

Utrzymanie mock-up w ustach pozwoliło także na utrzymanie i utrwalenie sytuacji okluzyjnej wypracowanej podczas deprogramacji i utrwalanej przez noszenie uzupełnień tymczasowych. Metoda ta absolutnie zwiększa poziom bezpieczeństwa leczenia i pozwala uniknąć błędów typowych dla schematu leczenia obu łuków w tym samym czasie, gdzie często pojawia się problem utraty modelu okluzji.

Procedurę rozpoczyna kolejna korekta zwarcia wraz ze sprawdzeniem modelu ruchów pro- i laterotruzyjnych. Następnie pobrany został wycisk sytuacujny materiałem Status Blue (DMG) i Honigum light (DMG)

Kolejnym etapem jest preparacja. Uwzględniając minimalny zakres preparacji zastosowano znieczulenie miejscowe, nasiękowe Septanest (Septodont). Niezmiernie ważne jest stosowanie preparacji etapowej.
Po każdym z etapów pobierany jest rejestrat okluzyjny, by uniknąć przesunięć łuków przy późniejszej artykulacji modeli.

Schemat, zakres i narzędzia do preparacji były identyczne jak w przypadku łuku górnego (patrz: część 1). Zaplanowano licówki ceramiczne w odcinku przednim oraz nakłady ceramiczne w odcinku bocznym, więc granice preparacji ustalono dodziąsłowo w odcinku przednim i nieznacznie naddziąsłowo w odcinku bocznym.

W opisanym przypadku preparację rozpoczęto od odcinka przedniego.
Po zakończeniu selektywnej preparacji filarów od 43 do 33, sprawdzono ilość miejsca w wymiarze pionowym i pobrano częściowy rejestrat okluzyjny LuxaBite (DMG), (Ryc. 3-5).

Następnie wypreparowano kwadrant 34 do 37. Sprawdzono poprawność preparacji i zasięg w wymiarze pionowym oraz ponownie pobrano fragmentaryczny rejestrat zwarciowy LuxaBite (DMG), (Ryc. 6-11).

Finalnie dokończono preparację łuku żuchwy, ostatecznie opracowano filary dyskami soflex i uzupełniono fragmentaryczny rejestrat materiałem LuxaBite (DMG), uzyskując kompletną sytuację okluzyjną zgodną z modelem wynikającym z pomiaru relacji centralnej (Ryc. 12-14).

Tak przeprowadzona procedura gwarantuje uniknięcie błędów na etapie artykulacji modeli roboczych. Tuż po preparacji, zanim dojdzie do dehydratacji filarów, przy użyciu kolornika Vita i fotografii dentystycznej ustalono ich kolor. (Ryc. 15).

Podobnie jak w łuku górnym, wyciski pobrano masą Honigum Mono (DMG) i Honigum Light (DMG), wykorzystując reologiczne właściwości masy light. Przy użyciu dmuchawki dentystycznej zaaplikowano masę light, umożliwiając absolutnie szczelne pokrycie powierzchni filarów. Pozwala to uzyskać idealny wycisk pozbawiony artefaktów, bąbelków powietrza i pustych przestrzeni w podcieniach. (Ryc. 16 i 17).

Wycisk na model przeciwzgryzu pobrano masą StatusBlue (DMG) i Honigum Light (DMG). Pozwala to kilka razy odlać model bez powielania oraz zachować wycisk do końca leczenia. Tak pobrany wycisk przede wszystkim umożliwia uzyskanie absolutnie gładkiej powierzchni okluzyjnej na filarach w modelu roboczym (Ryc.18).

Filary kondycjonowano preparatem GlumaDesentitizer (Kulzer).
Wg identycznej jak w łuku górnym procedury, używając indeksów silikonowych i materiału Luxatemp Star (DMG), wykonano szczelne, dokładne i estetyczne uzupełnienia tymczasowe. Zabezpieczono je preparatem Luxatemp-Glaze&Bond (DMG) oraz przeprowadzono korektę okluzyjną (Ryc. 19-21).

Komplet wycisków rejestratów i dokumentację fotograficzną przekazano do laboratorium.

_Laboratorium

Przebieg wspólnej pracy był bezproblemowy i zgodny z zaplanowaną procedurą. Dzięki niej i zrozumieniu potrzeb leczenia przez wszystkich uczestników, osiągnięto bardzo dobry efekt zarówno estetyczny, jak i funkcjonalny.

Nie bez znaczenia było użycie właściwych materiałów. 2 komplety wycisków z masy Honigum Mono + Honigum Light oraz StatusBlue + Honigum Light pozwoliły technikowi sprawdzić każdy detal preparacji i dokonać właściwej kontroli gotowej pracy na modelach mistrzowskich przed osadzeniem w jamie ustnej.

Precyzyjnie pobrany kęs zwarciowy z materiału LuxaBite (DMG) był efektem 3 etapów wykonania w trakcie postępu preparacji. Dzięki jego etapowemu uzupełnianiu nie utracono wypracowanej i przetestowanej na temporarium, wykonanego z materiału Luxatemp Star pozycji. Podkreślić należy, że materiał LuxaBite jest materiałem całkowicie twardym, stabilnym i pasywnym na modelach i jest to zdecydowanie najlepszy materiał do rejestracji zgryzu, z jakim zetknęli się wykonawcy pracy.

Po osadzeniu pracy pacjent nie wyczuwał absolutnie żadnej różnicy w stosunku do temporarium użytkowanego wcześniej przez parę tygodni.
Wiąże się to również z pracą w artykulatorze Artex CR wg łuku twarzowego Artex (AmannGirrbach), a przede wszystkim ze sposobem rejestracji żuchwy do szczęki w pozycji deprogramacji mięśniowej przeprowadzonej w tym przypadku za pomocą deprogramatora „Sliding Guide” tej samej firmy.

Pozycja żuchwy ustalona w C.R. była naturalnie inna niż prezentowana przez Pacjenta pozycja C.O. Dzięki zastosowaniu tej pierwszej do rekonstrukcji wysokości, uniknięto zbaczania żuchwy przy maksymalnym zaguzkowaniu. Komfort pacjenta zwiększył się radykalnie w stosunku do sytuacji początkowej, a wspólna praca zespołu zakończyła się sukcesem.

Uzupełnienie tymczasowe funkcjonowało bez zarzutu podczas etapów laboratoryjnych. Pacjent nie zgłaszał także nadwrażliwości.

 

_Gabinet

Podczas kolejnej wizyty klinicznej, w znieczuleniu nasiękowym zdemontowano uzupełnienia tymczasowe. Wg procedury dla materiału Esthetic (Kuraray), osadzono uzupełnienia docelowe w żuchwie. Usunięto nadmiar cementu (Ryc. 22-25).

Ryc. 22, 23, 24, 25
Wykonano korektę zwarciową i oddano szynę ochronną gładkopowierzchniową typu Nightguard na łuk górny. Wyznaczono wizyty kontrolne po 1, 2, 4 i 16 tygodniach.

Leczenie zakończono pełnym sukcesem zarówno pod względem estetycznym, jak i funkcjonalnym. Pacjent jest w pełnie usatysfakcjonowany.
Stan przed leczeniem pokazano na rycinach 26 i 27, po leczeniu: na rycinach 28-31.

Ryc. 1lab i 2lab_Otrzymany z kliniki twardy kęs z materiału Luxabite został pasywnie dopasowany do modeli, a ta jego część, która nie była konieczna do użycia, została wycięta w celu lepszej kontroli złożenia modeli.

Ryc. 3lab_Dzięki idealnemu ułożeniu, modele zostały właściwie zaartykułowane w artykulatorze Artex CR, który pozwolił na kontrolę w pełnym zakresie ruchów, w tym również położenia retruzyjnego.

Ryc. 4lab_Modele wraz z pozycją w artykulatorze zostały zeskanowane w systemie Ceramill Amann&Girrbach. Praca pod kontrolą okluzyjną była możliwa dzięki wykorzystaniu wirtualnego artykulatora. Na zębach przednich ze względów estetycznych zaplanowano licówki z ceramiki skaleniowej Antagon- Dentsply, napalane na masie ogniotrwałej. Na zęby boczne, ze względu na niezawodność i trwałość okluzyjną – monolityczne korony e.max (Ivoclar Vivadent).

Ryc. 5lab-7lab_Licówki ceramiczne w odcinku przednim napalone zostały podobnie jak łuku górnym na modelu anatomicznym, który pozwala na lepszą niż modele dzielone klasycznie, kontrolę profilu wyłaniania i dopasowanie do tkanek miękkich. Po usunięciu masy osłaniającej z wnętrza licówek są one gotowe do dopasowania na model mistrzowski.

Ryc. 8lab-11lab_Po obróbce, zęby boczne z ceramiki e.max zostały wyglazurowane i delikatnie ucharakteryzowane farbami. Kontrola okluzyjna folią Bausch o grubości 8 mikr. potwierdziła właściwy rezultat. Równomierne policzkowe kontakty w odcinkach bocznych i minimalnie odciążone w C.O. zęby przednie.

Ryc. 12lab-14lab_Właściwa i bezpieczna funkcja to doprzednie jednoczesne prowadzenie na obu siekaczach centralnych oraz prowadzenia laterotruzyjne na kłach. Po osadzeniu pracy w jamie ustnej przeprowadzono taką samą kontrolę. Efekt był zgodny z założeniami zaplanowanymi na początku leczenia i przetestowany już na wax-up’ach i mock-up’ach w jamie ustnej w poprzednich fazach leczenia.

Ryc. 15lab-17lab_Dopasowanie pracy na modelu mistrzowskim poprzedza wędrówka pracy przez komplet różnych modeli przygotowanych z dwóch pobranych do tego celu wycisków precyzyjnych. Dzięki temu praca po osadzeniu nie wymaga korekt, lub potrzebne jest jedynie kosmetyczne doprecyzowanie.

_Autorzy:

Dr Maciej Drosd – ukończył studia stomatologiczne w AMG w 1997 r., w 2008 r. uzyskał tytuł specjalisty protetyki stomatologicznej. Następnie ukończył prestiżowe studia podyplomowe na Uniwersytecie we Frankfurcie, uzyskując tytuł implantologa. Nieprzerwanie od 2005 r. prowadzi wykłady i szkolenia. Jako konsultant naukowy prowadził wykłady dla HerausKulzer, DMG, AstraTech, Ab-dental w Polsce, Europie i USA. Jest członkiem PASE, zainteresowania zawodowe: stomatologia estetyczna i implantologia.

_kontakt:
Klinika stomatologii estetycznej
ul. Storczykowa 2, 87-100 Toruń
Tel.: (56) 654 60 11

ul. Starodębska 8, 87-800 Włocławek
Tel.: (56) 411 68 80
E-mail: implant@drosd.pl
www.drosd.pl

Tech. dent. Bartosz Troczyński – od 1998 r. prowadzi Natrodent Laboratorium Protetyczne. Długoletnia praca w bezpośrednim kontakcie z lekarzami i pacjentami zaowocowała profesjonalną wiedzą z zakresu rozwiązywania trudnych sytuacji protetycznych i prowadzenia przypadku od zaplanowania do uzupełnienia. Jego specjalizacja to odbudowa estetyki uśmiechu i funkcji narządu żucia. Prowadzi też szkolenia autorskie dla dentystów i techników z komunikacji i planowania pracy w postępowaniu protetycznym, artykulacji, ceramiki oraz licówek i innych uzupełnień estetycznych.

_kontakt:
Natrodent s.c
ul. Wierzbowa 46/48, 90-133 Łódź
tel.: (42) 292 06 66