Osteointegracja przy pomocy lasera diodowego w implantacji natychmiastowej

W związku z tym implantacja natychmiastowa (typu I) stanowić może niezwykłą sposobność by tę estetykę zachować. Strach przed porażką, zwłaszcza w przypadku zainfekowanego zębodołu, stanowi największą przeszkodę na drodze wyboru implantacji typu I^1-5.

W implantologii lasery mają wiele zastosowań:⁶
_atraumatyczne odsłanianie implantu w celu uniknięcia zaniku kości wyrostka,
_modelowanie tkanek miękkich wokół implantu,
_odtwarzanie profilu wyłaniania pod elementy protetyczne,
_odwarstwianie płatów chirurgicznych,
_plastyka kości,
_pobieranie kości do przeszczepów autogennych,
_preparacja okienka kostnego w procedurze podnoszenia zatoki,
_poszerzenie wyrostka zębodołowego,
_oczyszczanie zębodołu poekstrakcyjnego przed implantacją natychmiastową.

Z badań wynika, że mineralizacja zębodołu poekstrakcyjnego po 3 miesiącach może nie być wystarczająca. Z tego powodu, by osiągnąć najlepszą gęstość kości i osteointegrację pod wszczepienie implantu, zwłaszcza natychmiastowe, potrzebne jest dodatkowe wsparcie.

Wydaje się, że potencjalne korzyści wynikające z używania laserów diodowych stanowią dla klinicystów realną pomoc w otrzymaniu najlepszych rezultatów podczas natychmiastowego wszczepiania implantów. Z jednej strony, wysoka intensywność pracy lasera diodowego może usunąć komórki nabłonka na głębokości 2 lub 3 mm na brzegu dziąsła oraz opóźnić migrację komórek nabłonka do powierzchni implantu, zapobiegając tworzeniu się kieszeni wokół implantu oraz stwarzając tam sterylne środowisko. Z drugiej – laser diodowy pracujący na niskich parametrach ma działanie biostymulujące (terapia laserowa niskiego poziomu, LLLT), przyspieszając proces gojenia. W niniejszym artykule przedstawiono osteointegrację wspomagana pracą lasera bez zastosowania substytutów kostnych.
 

_Wywiad i rozpoznanie
25-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu złamania prawego siekacza. Historia leczenia pacjentki nie wykazała chorób układowych, reakcji alergicznych, przyjmowanych leków ani przebytych zabiegów chirurgicznych, a zatem nie było potrzeby wysyłania kobiety na dodatkowe konsultacje lekarskie.

Badanie jamy ustnej oraz części szczękowo-twarzowej nie wykazało zaburzeń w stawach skroniowo-żuchwowych, zmian mięśniowo-powięziowych, ani nawyków funkcjonalnych i parafunkcjonalnych, wykazało jednak okluzję klasy I oraz niedostateczną higienę jamy ustnej. Z wyników badań klinicznych wynikało, że ząb był zakażony, potwierdzono także złamanie koronowo-korzeniowe (Ryc. 1). W okolicy wierzchołka korzenia widoczne było ujście przetoki, lecz nie towarzyszył temu ból ani obrzęk.

Badanie radiologiczne wykazało przezierną zmianę w okolicy wierzchołka korzenia omawianego zęba. Uznano, że ząb nie jest wart zachowania oraz postanowiono ostatecznie o przeprowadzeniu jego atraumatycznego usunięcia oraz wszczepienia implantu (Ryc. 2).

Pacjentka wypełniła formularz zgody na zabieg, po czym została zweryfikowane jej dokumentacja (karta badania, zdjęcie rtg, formularz zgody na zabieg, itp.). Profilaktycznie przepisany został antybiotyk (penicylina V 500 mg, 4 x dziennie, doustnie, rozpoczynając dzień przed zabiegiem).

_Leczenie początkowe
Po postawieniu rozpoznania, zaplanowano w pierwszej kolejności ekstrakcję zęba, a następnie przyspieszenie gojenia rany za pomocą lasera. Obszar pola zabiegowego został znieczulony nasiękowo 1,8 ml 2% lidokainy z adrenaliną 1:100.000 w celu przeprowadzenia atraumatycznej ekstrakcji zęba. Następnie zdefiniowano obszar kontrolny oraz znaki ostrzegawcze lasera w celu zabezpieczenia sali operacyjnej. Ponadto zastosowano ochronę oczu pacjentki i jej opiekuna oraz asysty.

Po usunięciu zęba (Ryc. 3 i 4), zębodół oczyszczono oraz przepłukano solą fizjologiczną. Ustawienia lasera zostały skalibrowane by napromieniować pole operacyjne wiązką o niskiej intensywności (LLLT) w celu przyspieszenia gojenia rany. Parametry lasera były następujące: długość fali 980 nm, moc wyjściowa 1 W, czas napromieniania 20 s, rozmiar plamki 3 mm, gęstość mocy na końcówce 1,41 W/cm², średnica zębodołu 8 mm, pole napromieniowanego obszaru πr2 = 0,502.4 cm2, gęstość mocy na powierzchni docelowej 0,199 VV/cm2, dawka energii 3,98 J/cm2, tryb bezkontaktowy (1 mm od ujścia zębodołu), pracując ruchem obrotowym na ujściu zębodołu.

Po zabiegu pacjentce zostały przedstawione zalecenia, aby utrzymywała okolicę w czystości, bez gromadzenia płytki nazębnej, poprzez delikatne szczotkowanie, by przyjmowała dalej antybiotyk oraz (w razie potrzeby) zażyła lek przeciwbólowy dostępny bez recepty. Kolejną wizytę w celu wszczepienia implantu zaplanowano na tydzień po zabiegu.
 

_Implantacja

Implant wszczepiono tydzień po pierwszym zabiegu. Po sprawdzeniu formularza zgody pacjentki oraz ustaleniu bezpiecznych parametrów lasera, okolica pola zabiegowego została znieczulona nasiękowo 1,8 ml 2% lignokainy z adrenaliną 1:100.000. W pierwszej kolejności ponownie wykalibrowano ustawienia lasera, co dało rozszczepienie włókna, nastawienie wiązki oraz inicjację włókna na kalce artykulacyjnej, przeprowadzono też próbę lasera, by na ujściu zębodołu utworzyć otwór umożliwiający rozpoczęcie wiercenia oraz deepitelializację przylegającego dziąsła na ok. 3 mm wokół zębodołu.

Podczas zabiegu użyto ssak z wysokim podciśnieniem, aby odprowadzić opary oraz nieprzyjemny zapach z pola zabiegowego. Kanta skarbonizowana została następnie usunięta za pomocą mikroaplikatora nasączonego 3% roztworem nadtlenku wodoru. Otwór oraz deepitelializację dziąsła (Ryc. 5) wykonano za pomocą lasera diodowego 980 nm o mocy 1 W, z włóknem 400 µ, włóknem zainicjowanym, fali ciągłej, w trybie kontaktowym. Po przeprowadzeniu tego zabiegu wszczepiono implant (Ryc. 6).
 

Parametry lasera podczas przyspieszania osteointegracji były następujące: długość fali 980 nm, moc 0,1 W, czas napromieniania 20 s, wielkość plamki 3 mm, gęstość mocy na rękojeści 1,41 W / cm2, średnica zębodołu ¬8 mm, pole obszaru naświetlanego πr2 = 0,502.4 cm2, gęstość mocy 0,199 W/cm2 na powierzchni docelowej, dawka 3,98 J/cm2, tryb bezkontaktowy (w odległości 1 mm od ujścia), pracując na ujściu zębodołu ruchem obrotowym.
 

Zarówno powierzchnia policzkowa, jak i podniebienna zębodołu zostały napromieniowane tą samą dawką natychmiast po implantacji (całkowita dawka dla 3 powierzchni podczas pierwszej sesji wyniosła 11,94 J/cm2), następnie tą samą procedurę powtarzano 2 razy w tygodniu, ale z czasem naświetlania 15 s, w dawce 2,985 J/cm¬2 (całkowita dawka w 3 miejscach na sesję wyniosła 8,955 J/cm2).
 

Naświetlanie LLLT wykonywano w odstępach 2-utygodniowych. Wreszcie, w celu zachowania estetyki, osadzono most wykonany z materiałów kompozytowych.
 

_Efekt końcowy i kontrola
Zabieg implantacji został przeprowadzony prawidłowo, nie zaobserwowano krwawienia ani karbonizacji. Stabilizacja pierwotna wszczepu była doskonała. Pacjentka nie odczuwała żadnego dyskomfortu i była zadowolona z leczenia.

Pierwszą wizytę kontrolną po implantacji zaplanowano na 2 dni po zabiegu. Proces gojenia przebiegł zgodnie z oczekiwaniami, bez obrzęku i bólu. Wykonano zabieg z użyciem LLLT, termin następnej wizyty, podczas której zostanie przeprowadzona kolejna sesja LLLT ustalono po 2 dniach na za 2 tygodnie. Po 2 miesiącach zaobserwowano¬ pozytywne wyniki leczenia oraz doskonałą osteointegrację, a także wystarczającą do zapewnienia dobrego efektu estetycznego ilość tkanek miękkich w tej okolicy (Ryc. 7-11).
 

_Dyskusja
LLLT znajduje szerokie zastosowanie w praktyce stomatologicznej.^8,9 Przy zastosowaniu LLLT, interakcja między laserem a tkanką nie jest fototermiczna,^10,11 terapia zależna jest od dawki,^12,13 co oznacza, że należy pracować na określonych parametrach lasera.¹⁴ Dokładne mechanizmy molekularne stojące za działaniem LLLT nie są dokładnie znane, jednak jego rezultaty kliniczne związane z kontrolą bólu, redukcją zapalenia oraz gojeniem ran zostały dokładnie przebadane.^15-17

Lasery diodowe w implantologii mogą być stosowane do leczenia tkanek miękkich.¹⁸ Wyniki przedstawione w opisanym przypadku dowodzą, że laser diodowy może być stosowany w implantacji typu I w celu zapewnienia skutecznej osteointegracji.

Gomes i in. wykazali, że LLLT wspomaga odbudowę periodontologiczno-implantologiczną kości, wzmacniając stabilność oraz proces kościotwórczy.¹⁹ De Vasconcellos i in. podają, że światło podczerwone LLLT może wspomóc proces osteointegracji kości ze zmianami osteopenicznymi oraz zdrowych, szczególnie w oparciu o jej efekty w początkowej fazie tworzenia kości.

LLLT może pomóc w osiągnięciu stabilności implantu oraz przyspieszyć gojenie tkanek wokół pola zabiegowego poprzez syntezę ATP i angiogenezę, zmniejszając stan zapalny oraz zwiększając proliferację osteoblastów.^21-23 Co więcej, LLLT zwiększa przyczepność fibroblastów do powierzchni implantu oraz wspomaga działanie osteoblastów.²⁵

_Wnioski
Opierając się na zamieszczonym opisie procedury z użyciem lasera diodowego, można go zastosować podczas implantacji typu I z lub bez użycia substytutów kostnych, w celu osiągnięcia lepszej osteointegracji oraz stabilności implantu.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Z wyników badań klinicznych wynikało, że ząb był zakażony, potwierdziło się też złamanie koronowo-korzeniowe (Ryc. 1). W okolicy wierzchołka korzenia widoczne było ujście przetoki, lecz nie towarzyszył temu ból ani obrzęk.

Badanie radiologiczne wykazało przezierną zmianę w okolicy wierzchołka korzenia omawianego zęba. Uznano, że ząb nie jest wart zachowania oraz postanowiono ostatecznie o przeprowadzeniu jego atraumatycznego usunięcia oraz wszczepienia implantu (Ryc. 2).