Powodzenie endo- i implantoterapii na podstawie estetyki tkanek miękkich

Głównym celem stomatologii jest jak najdłuższe utrzymanie zębów własnych pacjenta. Równie ważna jak utrzymanie uzębienia i jego funkcji jest estetyka. Poziom brzegu tkanek miękkich wokół implantu i ich kolor powinien odpowiadać wartościom takich samych parametrów wokół zęba własnego. Obecnie w przypadku zagrożonych zębów, oprócz leczenia endodontycznego, brane jest także pod uwagę leczenie implantologiczne. Dokładna rola pojedynczych implantów w leczeniu pacjentów z niepewnie rokującymi zębami pozostaje jednak nieustalona, a niejednokrotnie bywa kontrowersyjna. W piśmiennictwie spotkać można opinie, iż decyzja: leczyć ząb czy usunąć go i zastąpić implantem powinna być oparta na innych kryteriach niż długoterminowe przetrwanie, ponieważ zarówno leczenie endodontyczne, jak i implantologiczne daje podobny odsetek powodzenia.^1-9

Piśmiennictwo donosi, że powikłania estetyczne przy implantach przewyższają swoją częstotliwością występowanie uszkodzeń mechanicznych, zwłaszcza w odcinku przednim.¹⁰ Aby osiągnąć zadowalający efekt estetyczny i funkcjonalny odbudowy za pomocą implantu, należy uwzględniać biologię tkanek miękkich i twardych jamy ustnej. Odpowiedni poziom brzegu kości jest uważany za decydujący czynnik klinicznej oceny powodzenia leczenia implantologicznego.¹¹ Zanik brzeżnej tkanki kostnej może nie tylko skutkować utratą implantu, lecz również wpływa na estetykę. Brak podparcia kostnego prowadzi do zmian w konturze dziąseł, powodując tym samym utratę brodawki międzyzębowej.¹²

Sugerowane czynniki ryzyka recesji dziąsła po stronie przedsionkowej to: cienki biotyp dziąsła, nieprawidłowa pozycja implantu oraz cienka lub uszkodzona blaszka policzkowa kości wyrostka zębodołowego.¹³ Wymagana jest choćby minimalna grubość przedsionkowej blaszki kostnej, aby nie doszło do utraty kości wokół implantu po stronie wargowej.¹⁴

_Cel pracy

Celem pracy była wczesna analiza kliniczna estetyki tkanek miękkich wokół zębów leczonych endodontycznie i implantów po 1 roku od rozpoczęcia leczenia.

_Materiał i metody

Materiał badawczy stanowiło 46 pacjentów (25 kobiet i 21 mężczyzn) w wieku 30-71 lat leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2010-2013, u których występował brak przynajmniej jednego zęba kwalifikujący się do leczenia implantologicznego i jednocześnie przynajmniej jeden ząb wymagający leczenia endodontycznego.

Leczenie endodontyczne przeprowadzono metodą step-back. Kanały wypełniano metodą kondensacji bocznej gutaperki, jako uszczelniacz stosowano pastę AH26 (Dentsply). W celu odbudowy braku zęba stosowano implanty SPI firmy Alpha Bio. Są to implanty charakteryzujące się jedną z wyższych stabilizacji pierwotnych wśród systemów implantologicznych. Kształt nadający właściwości samonawiercające umożliwia zmianę pozycji w trakcie wprowadzania i ukierunkowanie implantu.

Po przeprowadzeniu leczenia implantologicznego i endodontycznego oceniano parametry kliniczne wokół zębów leczonych endodontycznie i implantów. W celu tej oceny stosowano zmodyfikowany na potrzeby badania indeks PES (Tab.1). Badanie kliniczne obejmowało ocenę estetyki tkanek miękkich oraz głębokości kieszonek przyzębnych zęba leczonego endodontycznie oraz implantu. Pomiary przeprowadzano bezpośrednio po zacementowaniu pracy długoczasowej na implancie, tzn. po 6 miesiącach od jego wprowadzenia. W tym samym czasie przeprowadzano badanie kliniczne zębów leczonych endodontycznie. Kolejny raz ocenę kliniczną przeprowadzano po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.

_Wyniki i dyskusja

W niniejszej pracy wskaźnik powodzenia dla implantów i zębów leczonych endodontycznie liczony na podstawie przetrwania w jamie ustnej wyniósł 100%, co jest zgodne z danymi dostępnymi w piśmiennictwie.^15-19 Ocena tkanek miękkich pokazała wyraźną różnicę dotyczącą odsetka zębów i implantów, wokół których na zakończenie obserwacji stwierdzono pogorszenie przynajmniej jednego parametru oceny tych tkanek. Wraz ze wzrostem liczby ocenianych parametrów estetyki tkanek miękkich wzrastała także różnica pomiędzy zębami leczonymi endodontycznie a implantami. W przypadku zębów własnych pogorszenie dotyczyło 22,2%, wokół implantów stwierdzano pogorszenie estetyki przy co 2. implancie, a wokół niemal co 10. implantu pogorszenie dotyczyło 3 lub więcej ocenianych parametrów (Ryc. 1 i 2).

Pogorszenie jednego tylko parametru zazwyczaj nie wpływa znacząco na efekt estetyczny, natomiast pogorszenie 2 i więcej parametrów może już stanowić większy problem estetyczny.²¹ W przeprowadzonych badaniach pogorszenie 2 i więcej parametrów estetyki tkanek miękkich dotyczyło 1,6% zębów leczonych endodontycznie i aż 29,1% implantów. Wyniki te są zbliżone do danych dostępnych w piśmiennictwie mówiących, że po zakończeniu leczenia powikłania kliniczne obserwowane są w przypadku 4% zębów leczonych endodontycznie oraz 18% implantów.²²

_Wnioski

W podejmowaniu decyzji o leczeniu niepewnie rokującego zęba w odcinku przednim szczęki lub jego ekstrakcji i zastąpieniu implantem bardzo ważnym aspektem powinien być przyszły rezultat estetyczny. W dużej mierze zależy on od stanu tkanek miękkich otaczających ząb lub implant.

Na podstawie badań własnych ocenić można, iż bardziej przewidywalne i stabilne są w tym odcinku tkanki miękkie otaczające ząb leczony endodontycznie. Wobec tego można uznać, iż w większości przypadków niepewnie rokujących zębów w odcinku przednim szczęki lepszym rozwiązaniem będzie ich leczenie i pozostawienie niż ekstrakcja i zastąpienie implantem. Otrzymane wyniki nie dyskwalifikują jednak leczenia implantologicznego. Zastosowanie implantów stomatologicznych w odcinku estetycznym szczęki stanowi dobrą alternatywę, ale dotyczy to jedynie wybranych przypadków, w których rokowanie co do zęba leczonego endodontycznie jest niepomyślne.

 

 

Autorzy:

Michał Szadowski – lek. dent., ukończył Wydział Lekarsko-Dentystyczny oraz studia doktoranckie w WUM. Jest asystentem w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej. Posiada otwarty przewód doktorski oraz otwartą specjalizację z chirurgii stomatologicznej. Interesuje się minimalnie
inwazyjnymi procedurami z zakresu chirurgii stomatologicznej.

Kontakt:
E-mail: mszadowski@gmail.com

Michał Szadowski, Piotr Wychowański, Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz

Ewa Iwanicka-Grzegorek
Zakład Stomatologii Zachowawczej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Agnieszka Mielczarek

Elżbieta Makomaska-Szaroszyk
Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek

Piśmiennictwo:

1. Brånemark PI, Adell R, Hansson BO. Intraosseous anchorage of dental prosthesis: I – experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100.

2. Lewis S. Treatment planning: teeth versus implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:366-77.

3. Trope M. Implant or root canal therapy: an endodontist’s view. J Esthet Restor Dent 2005;17:139-40.

4. Matosian GS. Treatment planning for the future: endodontics, post and core, and periodontal surgery: or an implant? Journal of the California Dental Association 2003;31:323-5.

5. Hutter JW. Implants versus the natural tooth: stand up for what we know is right. J Endod 2001;27:637.
6. Torabinejad M. Apples and oranges. J Endod 2003;29:541-2.

7. Felton DA. Implant or root canal therapy: a prosthodontist’s view. J Esthet Restor Dent 2005;17:197-9.

8. Moiseiwitsch J. Do dental implants toll the end of endodontics? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:633-4.

9. Laney WR. State of the science on implant dentistry: consensus conference proceedings. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(Suppl):7-226.

10. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121-32.

11. Zarb GA, Albrektsson T. Consensus report: towards optimized treatment outcomes for dental implants. J Prosthet Dent. Dec 1998;80(6):641.

12. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. Dec 1992;63(12):995-96.

13. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 (suppl):186-217.

14. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:55-77.

15. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Endodontic success: who’s reading the radiograph? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972;33:432-7.

16. Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Reliability of radiographic interpretations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974;38:287-93.

17. Eckerbom M, Magnusson T. Evaluation of technical quality of endodontic treat- ment: reliability of intraoral radiographs. Endod Dent Traumatol. 1997;13:259-64.

18. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I. J Endod 2003;29:702-6.

19. Gilbert GH, Duncan RP, Kulley AM, Coward RT, Heft MW. Evaluation of bias and logistics in a survey of adults at increased risk for oral health decrements. J Public Health Dent 1997;57:48-58.

20. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-44.

21. Papaspyridakos P, Chen CJ, Singh M, Weber HP, Gallucci GO. Success Criteria in Implant Dentistry: A Systematic Review. Journal of Dental Research. Mar2012, Vol. 91 Issue 3, p242-248.

22. Watson CJ, Tinsley D, Ogden AR, Mulay S, Davison EM. A 3 to 4 year study of single tooth hydroxyapatite coated endosseous dental implants. Br Dent J 1999;187: 90-4.