Precyzyjna ocena obecności, lokalizacji i rozmiaru zmian okołowierzchołkowych z wykorzystaniem CBCT

Różnica w strukturze i mineralizacji pomiędzy blaszką zbitą a kością gąbczastą może powodować fałszywie ujemne wyniki badania. Jeżeli mamy do czynienia z grubą, dobrze zmineralizowaną blaszką zbitą, to osteoliza kości gąbczastej może nie zostać zobrazowana na zdjęciach uzyskanych drogą konwencjonalnej radiografii analogowej i cyfrowej. Attilio Tacconi, Piero Mozzo, Daniele Godi i Giordano Ronca opracowali metodę wykorzystania promieniowania X w formie stożka i w 1996 r. w Europie pojawiły się pierwsze tomografy stożkowe. Dzisiaj CBCT (ang. Cone Beam Computed Tomography – tomografia komputerowa wiązki stożkowej) wykorzystywana jest przede wszystkim w chirurgii, implantologii, periodontologii i endodoncji.

_Przypadek 1

70-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza dentysty ze względu na niespecyficzne, trudne do sprecyzowania dolegliwości bólowe. Ból o słabym natężeniu pojawiał się nieregularnie. Nie był powiązany z aktem żucia ani temperaturą. Za źródło bólu pacjentka podawała okolicę górnego, prawego, pierwszego zęba trzonowego. W badaniu klinicznym stwierdzono nieznaczne rozdęcie wyrostka w porównaniu ze stroną przeciwną. Ząb 16 był filarem 4-punktowego mostu. Nie zaobserwowano reakcji bólowej zarówno przy testach na nacisk i opukiwanie zęba 16, jak również przy ucisku okolicy wierzchołkowej.

Na zdjęciu rvg uwidoczniony został ubytek kości wyrostka zębodołowego w przestrzeni pomiędzy zębami 16 i 17 (Ryc. 1), a kość w okolicy wierzchołków zęba 16 nie wykazywała zmian w obrazie radiologicznym. W związku z problemem z diagnozą, podjęto decyzję o wykonaniu tomografii komputerowej. Na obrazie uzyskanym dzięki tomografii, bez trudu można było zidentyfikować ubytek osteolityczny odpowiadający obrazowi radiologicznemu, charakterystyczny dla przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych (Ryc. 2).

Postawiono diagnozę: martwica miazgi powikłana przewlekłym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych. W celu precyzyjnej weryfikacji ilości pozostałych tkanek twardych, usunięto pracę protetyczną. W osłonie koferdamu wykonano jednowizytowe leczenie kanałowe zakończone cementowaniem włókien szklanych i założono most tymczasowy. Po ustąpieniu dolegliwości pozabiegowych ząb pozostał bezobjawowy. Następnie wykonano nową pracę protetyczną.

Należy pamiętać, że analizę porównawczą powinno się prowadzić na zdjęciach tego samego typu, w tych samych projekcjach: 2 zdjęć pantomograficznych (z wyłączeniem leczenia endodontycznego), 2 zdjęć małoobrazkowych w tych samych projekcjach lub 2 badań tomograficznych. Ze względu na różnicę w technice wykonywania zdjęcia małoobrazkowego i tomografii komputerowej nie powinno się tych badań porównywać ze sobą.

W omawianym przypadku, zmiany w okolicy tkanek okołowierzchołkowych były możliwe do zaobserwowania dzięki tomografii komputerowej, a nie były widoczne na zdjęciu punktowym, zatem do oceny gojenia się zmian wykorzystano również tomografię komputerową, którą wykonano 24 miesiące od zakończenia leczenia endodontycznego (Ryc. 3). Analiza kontrolnego CBCT ujawniła wyraźne gojenie kości wyrostka zębodołowego.

_Przypadek 2

25-letnia pacjentka została skierowana celem kontynuacji skomplikowanego leczenia endodontycznego zęba 36. Pacjentka zgłosiła się ze swoim zdjęciem pantomograficznym (Ryc. 4). Ze względu na rozmiar i umiejscowienie zmiany okołowierzchołkowej zdecydowano o wykonaniu tomografii komputerowej (Ryc. 5a-c).

Na podstawie badania CBCT stwierdzono destrukcję kości gąbczastej, blaszki zbitej wyrostka zębodołowego od strony językowej oraz sklepienia kanału nerwu zębodołowego dolnego. Zmiana zapalna obejmowała również korzeń dystalny zęba 36. Po analizie i omówieniu z pacjentką ryzyka i rokowania, przystąpiono do leczenia.

W pierwszej kolejności zrekonstruowano ścianki zęba, aby uzyskać konwersję do pierwszej klasy wg Blacka. Następnie, w osłonie koferdamu wykonano jednowizytowe leczenie kanałowe zakończone cementowaniem włókien szklanych. Ząb wyłączono ze zgryzu. Pacjentka po 4 miesiącach zgłosiła się do kontroli. Wykonano kontrolną tomografię komputerową (Ryc. 6a-c). Na obrazie CBCT widać odtworzenie blaszki zbitej oraz beleczkowanie w kości gąbczastej. Następnie wykonano odbudowę w postaci nakładu kompozytowego (Ryc. 7).

_Przypadek 3

70-letnia pacjentka została skierowana przez lekarza prowadzącego celem konsultacji i ewentualnego leczenia endodontycznego. Powodem zgłoszenia się pacjentki była treść ropna wydobywająca się z okolicy furkacji zęba 16. Ząb był uprzednio leczony endodontycznie. Pacjentka dysponowała zdjęciem wykonanym u lekarza prowadzącego (Ryc. 8).

Zdecydowano o poszerzeniu diagnostyki o tomografię komputerową (Ryc. 9). Na przekrojach strzałkowych widać ubytek osteolityczny odpowiadający przewlekłemu zapaleniu tkanek okołowierzchołkowych sięgający od wierzchołka korzenia mezjalnego policzkowego zęba 16 do furkacji. Po wnikliwej analizie CBCT stwierdzono niedostateczne opracowanie kanału mezjalno-policzkowego pierwszego (MB1) oraz obecność kanału MB2, którego uprzednio nie odnaleziono i nie opracowano. Blaszka kostna od strony podniebiennej była nienaruszona. Przypuszczano, że zmiana łączona endo-perio prawdopodobnie miała etiologię endodontyczną.

Na podstawie tych informacji oraz po rozmowie z pacjentką podjęto próbę leczenia kanałowego. W tym celu odbudowano ząb do ubytku pierwszej klasy wg Blacka i wykonano jednoseansowe leczenie endodontyczne w osłonie koferdamu, które zostało zakończone cementowaniem włókien szklanych. Po 9 miesiącach wykonano tomografię kontrolną (Ryc. 10). Na kontrolnym CBCT stwierdzono całkowite wypełnienie furkacji kością gąbczastą. Na zębie została wykonana praca protetyczna w postaci korony porcelanowej na podbudowie metalowej.

_Podsumowanie

Tomografia komputerowa pozwala uzupełnić rentgenodiagnostykę o nowe informacje, które niekiedy nie są dostępne na standardowym, dwuwymiarowym zdjęciu rtg. Odpowiednie zobrazowanie stanu zapalnego zlokalizowanego w kości pozwala podjąć decyzję o leczeniu kanałowym. Dodatkowym atutem tomografii jest precyzyjne zobrazowanie wielkości i lokalizacji ubytków osteolitycznych, dzięki czemu można z większą dokładnością ocenić ryzyko i rokowanie leczenia endodontycznego.

Wiele kontrowersji budzi fakt napromieniowania pacjenta podczas badania. Firma Carestream podaje dla aparatu Kodak 9000C3D dawki od 5 do 10 μSv przy jednorazowym badaniu. Niezależne badania podają dla tego samego aparatu wartości od 20 do 40μSv. Dla porównania: 1 godz. lotu wg badań linii lotniczych Ryanair to ok. 4μSv, a roczna dawka przyjmowana przez załogi samolotów pasażerskich tej firmy to od 3,5 do 4,6mSv, czyli ok. 100 razy więcej. W przypadku promieniowania tła w Polsce, w 2005 r. średnia dawka wynosiła 2,6 mSv/rok tylko ze źródeł naturalnych. Porównując te liczby oczywistym wydaje się, że badania tomograficzne wiązki stożkowej są obecnie bardzo bezpieczne, a liczba dostępnych informacji pozwala na bardziej precyzyjną diagnostykę.

 

Autorzy:
Lek. dent. Bartłomiej Karaś – absolwent Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich. Od 2009 r. związany z kliniką Maxdent we Wrocławiu. W 2012 r. ukończył Curriculum Endodontyczne Polskiego Towarzystwa Endodontycznego. Od 2013 r. wykładowca firmy Esdent oraz czynny członek Działu Badawczego PTE. Od 2014 r. konsultant Kerr Endodontics/Sybron Endo. Pasjonat endodoncji i fotografii.

Kontakt:
Tel.: 501 592 288
E-mail: bartek@karasdentysta.pl

Dr n. med. Wojciech Wilkoński – autor i współautor ponad 50 publikacji naukowych. Absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. W 2010 r. uzyskał tytuł doktora nauk medycznych. W 2011 r. z jego inicjatywy oficjalnie powołano do życia Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego, w obrębie którego zajmuje się prowadzeniem badań naukowych z zakresu endodoncji.