Uraz powybuchowy II stopnia – leczenie złamania żuchwy, rekonstrukcja kości i odbudowa implantologiczna

W Polsce urazy czaszkowo-mózgowe stanowią główną przyczynę zgonów mężczyzn w wieku 10-45 lat.^1,2 Częstość występowania urazów czaszkowo-mózgowych szacuje się na ok. 200-300/100 000 rocznie, z czego uszkodzenia średnie i ciężkie stanowią od 20% do ok. 30%.3 Najczęstszą przyczyną urazów twarzoczaszki są pobicia, następnie wypadki komunikacyjne, wypadki przemysłowe, upadki z wysokości, sport oraz urazy odzwierzęce.⁴

Wg Centers for Disease Control And Preventions oraz American College of Emergency Physicians, w wyniku urazów powybuchowych powstają obrażenia I, II, III i IV stopnia związane z różnymi mechanizmami oddziaływania na ciało ludzkie. Obrażenia powybuchowe I stopnia wynikają z bezpośredniego oddziaływania fali uderzeniowej. II stopień dotyczy urazów spowodowanych przez penetrujące tkanki fragmenty materiałów wybuchowych. Obrażenia III stopnia są urazami tępymi, do których doszło w wyniku uderzenia, upadku lub zmiażdżenia. Pozostałe obrażenia, do których dochodzi w wyniku wybuchu, takie jak: oparzenia chemiczne, termiczne, inhalacje substancji toksycznych klasyfikowane są jako obrażenia IV stopnia.⁵

Obrażenia powybuchowe ze względu na uszkodzenia ciała należą do grupy urazów wymagających szczegółowej diagnostyki, odpowiedniego postępowania chirurgicznego oraz rehabilitacji. Są to najczęściej obrażenia wielonarządowe twarzy, wymagające złożonego procesu terapeutycznego, niejednokrotnie przekraczające kompetencje jednej specjalności i wymagające udziału wielu specjalistów.^6-8 W zakresie chirurgii szczękowo-twarzowej pozostaje przywrócenie ciągłości tkanek, przywrócenie funkcji, takich jak: oddychanie, żucie, mowa oraz uzyskanie możliwie najlepszego efektu estetycznego.

_Opis przypadku:

W marcu 2013 r. 19-letni pacjent został przywieziony karetką do SOR Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus z powodu urazu wielonarządowego, będącego następstwem eksplozji materiału wybuchowego własnej konstrukcji. W chwili przyjęcia do szpitala stan pacjenta określono jako ciężki. W badaniu klinicznym stwierdzono rozerwanie tkanek policzka prawego, wargi dolnej i górnej oraz skóry szyi. W tkankach miękkich tkwiły liczne metalowe odłamki – pozostałości po ładunku wybuchowym. Stwierdzono również patologiczną ruchomość dolnego masywu twarzy, utratę zębów w odcinku przednim trzonu żuchwy i rozerwanie tchawicy. Z uwagi na rozległość urazu pacjent wymagał zaintubowania. Badanie TK uwidoczniło wieloodłamowe złamanie trzonu żuchwy w okolicy 45 oraz utratę zębów 45, 44, 42, 41, 32 i 31. Pacjent miał również rany brzucha, przedramion i nadgarstków z tkwiącymi w nich odłamkami.

W warunkach bloku operacyjnego Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w znieczuleniu ogólnym przeprowadzono u pacjenta operację ze wskazań ostrodyżurowych. Zabieg rozpoczęto od przeprowadzenia tracheotomii. Następnie zrewidowano ranę szyi, usunięto wszystkie widoczne ciała obce i zaopatrzono ją szwami warstwowymi. W kolejnym etapie operacji zreponowano odłamy trzonu żuchwy i przeprowadzono stabilną osteosyntezę płytkową złamania dwoma płytkami tytanowymi, uzyskując prawidłowe warunki zgryzowe i zachowując ciągłość nerwu zębodołowego dolnego strony prawej.

Rany szarpane policzka prawego i warg zaszyto warstwowo, odtwarzając ciągłość powłok twarzy. W zakresie chirurgii ogólnej przeprowadzono zwiadowczą rewizję ran brzucha i kończyn górnych w celu usunięcia ciał obcych. Po operacji pacjent został przetransportowany na Oddział Intensywnej Terapii, skąd po poprawie stanu ogólnego został przeniesiony do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej. Po 10 dniach pobytu w oddziale pacjent z zaleceniami wizyt kontrolnych został wypisany z oddziału (Ryc. 1-5).

11 miesięcy po pierwszej operacji, w znieczuleniu ogólnym, po stwierdzeniu prawidłowego zrostu odłamów kostnych przeprowadzono zabieg usunięcia płytek do osteosyntezy z trzonu żuchwy. Ze względu na znaczny deficyt kości w okolicy utraconych zębów, zaplanowano rekonstrukcję wyrostka zębodołowego trzonu żuchwy z wykorzystaniem przeszczepu autogennego z talerza kości biodrowej (Ryc. 6).

15 miesięcy po urazie wykonano rekonstrukcję ubytku kostnego części zębodołowej żuchwy. W znieczuleniu ogólnym pobrano z prawego talerza kości biodrowej bloki kostne, które następnie umocowano na wyrostku zębodołowym żuchwy za pomocą śrub tytanowych. Przeszczep pokryto błoną PRF (platelet rich fibrin), (Ryc. 7 i 8).

Po upływie 4 miesięcy od zabiegu rekonstrukcji kości przeprowadzono zabieg wszczepienia 4 implantów OSSTEM w odcinku 45-32. 3 miesiące po implantacji przeprowadzono zabieg westibuloplastyki i wykonano korektę dotychczas użytkowanej przez pacjenta protezy częściowej (Ryc. 9 i 10).

Po kolejnych 2 miesiącach odsłonięto implanty, przykręcono do nich łączniki i zacementowano most tymczasowy wykonany z akrylu (Ryc. 11-13).

_Podsumowanie:

Leczenie pacjentów po tak rozległych urazach zawsze wymaga indywidualnego podejścia. Najważniejsze jest pierwotne zaopatrzenie ran i złamań pourazowych. Drobne odłamy kostne, gdy są pokryte okostną i połączone tkankami miękkimi, wgajają się dobrze, dlatego wykorzystując dostępne sposoby unieruchamiania złamań (operacyjne) należy oszczędnie zreponować nawet luźno leżące odłamy, aby uzyskać jak najkorzystniejszy efekt czynnościowo-estetyczny.^9,10 Wielospecjalistyczne, jednoczasowe zaopatrzenie obrażeń twarzy warunkuje sukces prowadzonego leczenia.¹¹

Zaplanowanie i przeprowadzenie rekonstrukcji kości oraz rehabilitacja protetyczna pacjentów możliwa jest dopiero po wygojeniu się ran tkanek miękkich i zrośnięciu złamań. W przypadku opisanym powyżej leczenie pacjenta dobiega końca po upływie ponad dwóch i pół roku od urazu. Pacjent jest zadowolony z efektów leczenia, może prawidłowo oddychać, mówić i żuć, a efekt estetyczny jest dobry – jedyną widoczną pozostałością urazu są blizny na skórze policzka i wargi dolnej, które w dalszej kolejności wymagają leczenia w Oddziale Chirurgii Plastycznej.

Autorzy:
Paweł J. Zawadzki, Kacper Kalina, Bartłomiej Szczodry, Katarzyna Miękus i Michał Jonasz

Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii WUM
Kierownik Kliniki: dr n. med Paweł J. Zawadzki

 

Piśmiennictwo:
1. Ferber J: Wytyczne leczenia zachowawczego ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych u dorosłych, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2003, 1.
2. Wojtyniak B, Goryński P: Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008.
3. Dybowska K i wsp.: Kryteria oceny postępowania lekarskiego u chorych z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi od momentu wypadku do zakończenia diagnostyki. Przegląd lekarski 1998, 55:650-3.
4. Kurek M, Bartkowski S, Zapała J: Urazy twarzy. Chirurgia szczękowo-twarzowa pod red. S. Bartkowskiego, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.
5. Kuczyńska B, Kukfisz S: Mechanizmy urazów powybuchowych wśród ofiar terrorystycznych ataków bombowych. Materiały wysokoenergetyczne 2011; 3:136-43.
6. Fliegers S: Traumatologia szczęk i twarzy, PZWL, Warszawa 1985, 229-232.
7. Latkowski B: Zranienia postrzałowe i wojenne głowy. W: Postępowanie specjalistyczne w urazach głowy. Red. Latkowski B, PZWL, Warszawa 1984.
8. Kwalik S: Rany postrzałowe twarzy. Wiad. Lek. 1970, 15, 1273-1277.
9. Kuprianow PA, Koleśnikow IP: Atlas ran postrzałowych. Medigz, MZ 1950.
10. Matamedi MHK: Primary management of maxillofacial hard and soft tissue gunshot and shrapnel injuries. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003, 61, 1390-1398.
11. Pietuch.T: Patomechanizm uszkodzeń w zranieniach postrzałowych. W: Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Red. Wroński J. Fundacja Pol. Przeg. Chir. Wrocław 1997, 75-77.