Wkłady koronowo-korzeniowe a ostateczny efekt estetycznego leczenia protetycznego

Dodatkowo, ostateczny efekt leczenia protetycznego jest w znacznej mierze uzależniony od psychologicznych aspektów postrzegania estetyki leczenia przez pacjenta. Niemniej jednak, jego fundamentem jest osiągnięcie technicznej i medycznej doskonałości przeprowadzonych zabiegów w każdym możliwym elemencie zaplanowanego leczenia.

Jednym z problemów w przypadku estetycznego leczenia protetycznego jest osiągnięcie odpowiedniego efektu przy zachowaniu możliwie minimalnie inwazyjnego podejścia do tkanek twardych. Leczenie zakładające oszczędną preparację zębów jest bowiem korzystne zarówno z punktu widzenia ściśle medycznego (tkanki poddane mniejszej preparacji mają większą wytrzymałość mechaniczną), jak i z uwagi na psychikę leczonego pacjenta (któremu łatwiej zaakceptować plan leczenia, który nie ingeruje znacząco w tkanki zębów). Stąd, jeśli tylko jest to możliwe, przy planowaniu i prowadzeniu leczenia wykorzystuje się licówki ceramiczne jako najlepsze rozwiązanie w zakresie osiągnięcia odpowiednio estetycznego wyglądu uśmiechu pacjenta.

Nieuchronnie napotykamy sytuacje, w których plan leczenia wymaga zastosowania na sąsiednich filarach różnych rozwiązań protetycznych w postaci licówek lub koron całkowitych i mostów. Sama idea licówki ceramicznej zakłada, że do zbudowania odpowiednio naturalnego efektu odbudowy protetycznej zostanie wykorzystany również kolor filaru pod spodem. Za ostateczny wynik odpowiada więc kolorystyka filaru, wykorzystanego cementu kompozytowego oraz samej licówki.

Kłopoty pojawiają się, gdy ten sam złożony efekt trzeba uzyskać za pomocą korony protetycznej tak, aby pasował do założonych obok licówek, zwłaszcza w sytuacji wyjątkowo nieprzeziernych filarów protetycznych w postaci wkładów koronowo-korzeniowych. Zastosowanie koron na podbudowie z tlenku cyrkonu, wbrew pozorom, bardzo utrudnia uzyskanie idealnego dopasowania kolorystycznego do sąsiadujących licówek ze względu na różnicę przezierności. Lepszym rozwiązaniem są korony pełnoceramiczne, zwłaszcza na podbudowie z ceramiki prasowanej (wówczas licówki również powinny być wykonywane na takiej podbudowie).

Problemem pozostaje wówczas odpowiednia przezierność wkładów koronowo-korzeniowych oraz ich trwałość. Wkłady wykonane ze stopów metali spowodują najwięcej trudności w uzyskaniu odpowiedniego efektu estetycznego całej pracy protetycznej. Dlatego coraz częściej zastępowane są wkładami z włókna szklanego z podbudową kompozytową. W tym przypadku jednak mogą pojawić się wątpliwości co do trwałości takiej odbudowy i jej odporności mechanicznej, przy jednoczesnych trudnościach związanych z dopasowaniem koloru materiału kompozytowego do koloru pozostałych filarów protetycznych.

Jednym z możliwych rozwiązań jest zastosowanie hybrydowych wkładów koronowo-korzeniowych składających się z dopasowanych ćwieków z włókna szklanego w połączeniu z osobno przygotowywaną nadbudową ceramiczną (Ryc. 1). Takie rozwiązanie oferuje możliwość dostosowania koloru wkładów do koloru filarów protetycznych przy jednoczesnym znaczącym wzmocnieniu ich struktury naddziąsłowej. Nadbudowa ceramiczna przygotowywana jest w pracowni protetycznej, razem z miejscem przechodzenia ćwieka z włókna szklanego (Ryc. 2). Takie rozwiązanie wymaga bardzo starannego dopasowania całości na modelu, jak również w czasie przymiarki w ustach u pacjenta. Możliwe jest jednak takie przygotowanie nadbudowy ceramicznej, aby jej „kołnierz” częściowo wchodził w głąb korzenia zęba razem z ćwiekiem z włókna szklanego (Ryc. 3).

Wkłady o takiej konstrukcji wymagają odpowiedniego postępowania przy cementowaniu, które musi wykorzystywać cementy kompozytowe. Sam ćwiek z włókna szklanego powinien zostać odtłuszczony oraz potraktowany silanem dedykowanym do materiałów kompozytowych lub uniwersalnym (Ryc. 4). Ceramiczny element nadbudowy przygotowywany jest przy pomocy trawienia kwasem fluorowodorowym oraz aplikacji silanu dedykowanego do ceramiki (lub również uniwersalnego, Ryc. 5).

Niezwykle istotna jest kontrola dopasowania w ustach u pacjenta przed cementowaniem i zachowanie jednoznacznego toru osadzania całej konstrukcji, gdyż później cement przysłoni wiele szczegółów na łączeniu brzeżnym (Ryc. 6). Do kanału korzeniowego wprowadzany jest cement kompozytowy podwójnie wiążący z wyraźnym nadmiarem, a następnie wprowadzamy ćwiek z włókna szklanego, aby równomiernie rozprowadzić cement po wszystkich powierzchniach korzenia (Ryc. 7). Potem należy usunąć ćwiek i osadzić na korzeniu nadbudowę ceramiczną. Zanim cement zwiąże, poprzez nadbudowę wprowadzić należy wkład z włókna szklanego i spozycjonować całość na filarze.

Po starannym oczyszczeniu całej konstrukcji z nadmiaru cementu, kolejnym etapem jest wstępna polimeryzacja światłem (Ryc. 8), ale po jej wykonaniu i tak należy zaczekać aż upłynie czas wiązania chemicznego cementu. Dopiero po tym czasie możliwe jest podjęcie dalszych czynności związanych z przygotowaniem filaru protetycznego do wycisku (Ryc. 9).

Praktyczne zastosowanie takiego rozwiązania może zademonstrować przypadek kliniczny pacjentki, która zgłosiła się do gabinetu w celu poprawy estetyki w obrębie zębów przednich w szczęce. Poprzednio przeprowadzone leczenie obejmowało wykonanie koron protetycznych na zęby 12, 11 i 22 na bazie tlenku cyrkonu i ceramiki, które nie spełniały jednak wysokich standardów pacjentki co do zgodności kolorystycznej z jej własnymi zębami sąsiednimi (Ryc. 10). Zęby te były poddane leczeniu kanałowemu i odbudowie przy pomocy wkładów koronowo-korzeniowych ze stopów metali (Ryc. 10a i b). Ten fakt spowodował, iż korony na bazie tlenku cyrkony nie mogły zostać wykonane w sposób idealnie estetyczny i dopasowany do koloru zębów pacjentki, gdyż musiały mieć ograniczoną przezierność ze względu na ryzyko prześwitywania wkładów.

Dodatkowym problemem był lekki stan zapalny dziąseł utrzymujący się wokół koron (Ryc. 11), który okazjonalnie skutkował krwawieniem w trakcie mycia zębów, co niepokoiło pacjentkę. Analiza zdjęć wykazała również niezadowalającą estetykę uśmiechu w obrębie zębów przedtrzonowych. Zęby te były przechylone lekko w kierunku podniebienia, przy uśmiechu sprawiało to wrażenie „braku” zębów w należnym im miejscu (Ryc. 12).

Założony plan leczenia obejmował wykonanie koron i licówek pełnoceramicznych w obrębie zębów 15-25. Projekt leczenia został wykonany w formie wax-up i omówiony razem z pacjentką po przeniesieniu na zęby jako mock-up (Ryc. 13). Plan leczenia został określony jako spełniający oczekiwania pacjentki i zaakceptowany przez nią. Największy wpływ na to miało spełnienie opisanych założeń, a więc zrównanie kolorystyczne wszystkich zębów przednich oraz optyczne wypełnienie „ciemnych” przestrzeni za kłami w uśmiechu (Ryc. 14).

Wkłady koronowo-korzeniowe w zębach 12 i 22 zostały usunięte, a zęby ponownie przeleczone endodontycznie. Zdecydowano o zastosowaniu wkładów ceramicznych z ćwiekami z włókna szklanego, aby uniknąć kompromisów pomiędzy estetyką a przeziernością koron, tym bardziej, iż w sąsiedztwie zaplanowano wykonanie licówek ceramicznych. Zęby opracowano pod wkłady i wykonano wycisk (Ryc. 15). Gotowe elementy składały się z 2 części i wymagały opisanej powyżej procedury cementowania (Ryc. 16 i 17).

Po zacementowaniu wkładów uzyskano optymalny efekt kolorystyczny, pozwalający z dużym komfortem podchodzić do zagadnienia uzyskania jednolitości koloru w obrębie różnego rodzaju odbudów na zębach pacjentki (Ryc. 18).

Po opracowaniu wszystkich filarów wykonano dokumentację fotograficzną ich koloru, co znakomicie ułatwia pracę na etapie technicznego wykonania odbudowy, gdyż pozwala ocenić konieczny stopień zmiany koloru odbudowy względem powierzchni zęba (Ryc. 19). Na etapie przymierzania koron stwierdzono konieczność korekty kolorystycznej, co również udokumentowano na zdjęciach (Ryc. 20).
Gotowa praca protetyczna spełniała oczekiwania pacjentki w zakresie efektu kosmetycznego i jest z powodzeniem przez nią użytkowana (Ryc. 21).

_Autor:
Maciej Mikołajczyk jest absolwentem Wydz. Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor i współautor licznych prac naukowych z zakresu stomatologii dotyczących profilaktyki, leczenia minimalnie inwazyjnego i traumatologii stomatologicznej. Prowadzi wykłady i szkolenia z zakresu technik minimalnie inwazyjnych przy pracy w powiększeniu oraz laseroterapii w stomatologii. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskał w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi w 2008 r za pracę pt.: „Ocena działania ozonu na zębinę zakażoną bakteriami próchnicotwórczymi”. W latach 2010-2012 dyr naukowy i wykładowca „Forum Dentysty Praktyka”. Od 2013 r. redaktor prowadzący cyklu „Endodoncja w praktyce gabinetu”. Prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w Łodzi.