Zaopatrzenie implantologiczne i natychmiastowa odbudowa tymczasowa bezzębnych wyrostków – prezentacja przypadku

W niniejszym artykule przedstawiono pacjenta ze zniszczonym uzębieniem. Zaakceptowany przez niego plan leczenia obejmował leczenie etapowe: ekstrakcje, obustronny zabieg podnoszenia dna zatoki z wszczepieniem materiału kościozastępczego, natychmiastową implantację i natychmiastowe obciążenie w zwarciu. Taki złożony plan leczenia stanowi dobry przykład współpracy, niezbędnej w zespole implantologicznym pomiędzy chirurgiem, protetykiem i technikiem dentystycznym.

Prezentacja przypadku klinicznego
Przedstawiony przypadek kliniczny to opis leczenia u 56-letniego mężczyzny, który zgłosił się do gabinetu z zaawansowanym, uogólnionym zapaleniem przyzębia. Pytany o główną dolegliwość odpowiedział: „Zęby mnie bolą i wypadają”. Pacjent oczekiwał leczenia, które prowadziłoby do wykonania uzupełnień stałych opartych na implantach. Chciał uniknąć protez całkowitych.

Na podstawie badania klinicznego stwierdzono stopień rozchwiania 2+ dla wszystkich zębów (Ryc. 1). Zdjęcia radiologiczne wykazały umiarkowaną i znaczną utratę kości (Ryc. 2). Dodatkowe badania kliniczne i radiologiczne potwierdziły brak dostatecznej ilości kości, umożliwiającej implantację natychmiastową po ekstrakcji zębów szczęki, które nie kwalifikowały się do leczenia. Z tego względu uznano za uzasadnione leczenie etapowe. W dolnym łuku stwierdzono dostateczną objętość kości, jednak dostępna ilość miejsca na tymczasową odbudowę stałą opartą na implantach wprowadzonych w postępowaniu natychmiastowym była minimalna.

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_615",615, "large"); ">script>

Leczenie – faza I
Leczenie w tym etapie obejmowało usunięcie zębów w obrębie obu łuków, obustronny zabieg podnoszenia dna zatoki oraz przeszczep tunelowy w odcinku przednim, wszczepienie implantów w żuchwie (Ryc. 3 i 4) oraz zastąpienie protezy natychmiastowej stałym uzupełnieniem opartym na implantach, zgodnie z wytycznymi DIEM®. Chirurg zdecydował się najpierw usunąć zęby w szczęce i osadzić natychmiastową protezę górną. Dołożono wszelkich starań, aby maksymalnie powiększyć przestrzeń pomiędzy górnym i dolnym łukiem. Pacjent miał jednakdość niskie wyrostki zębodołowe i przestrzeń pomiędzy łukami była ograniczona.

Wykonano szablon chirurgiczny dla żuchwy, powielając dolną protezę natychmiastową. Przymierzono szablon, a następnie przeprowadzono alweolektomię, stosownie do objętości niezbędnej dla uzyskania chirurgicznej pierwotnej stabilizacji implantów (Ryc. 5). Wszczepiono jeden implant NanoTiteTM Tapered PREVAIL® i 4 implanty NanoTite Tapered zgodnie z planem leczenia, w okolicy zębów 35, 33, 41, 43 i 45. W odcinku bocznym 2 implanty przechylono w kierunku dystalnym. W ten sposób zwiększono rozpiętość w wymiarze przednio-tylnym. Przechylenie bocznych implantów w kierunku dystalnym skompensowano przy pomocy nachylonych pod kątem 30 st. łączników Angled Low Profile Abutment. 3 implanty w odcinku przednim nie wymagały korekty nachylenia, w związku z tym wybrano proste łączniki Low Profile Abutment z kołnierzem o wysokości 2 mm (Ryc. 6). Ze względu na bardzo małą ilość miejsca na odbudowę w żuchwie zastosowano łączniki Low Profile Abutment w celu zminimalizowania objętości zajętej przez łączniki. Na rycinie 7 przedstawiono wymiary i budowę łączników Low Profile Abutment. Wszystkie śruby łączników dokręcono przy użyciu klucza dynamometrycznego do uzyskania momentu obrotowego 20 Ncm.

Na powierzchnię dośluzówkową protezy natychmiastowej naniesiono szybkowiążącą masę poliwinylosiloksanową do rejestracji zwarcia, po czym wprowadzono protezę do ust pacjenta w pozycji centralnego zwarcia. W wycisku odbiło się położenie implantów (Ryc. 8). W protezie wywiercono otwory w celu ułatwienia zamocowania do niej tymczasowych cylindrów. Na łączniki założono cylindry tymczasowe Low Profile Abutment Non-Hexed Temporary Cylinder (Ryc. 9). Wysokość cylindrów dostosowano poza jamą ustną, aby zmieściły się poniżej powierzchni zwarciowych zębów w protezie i nie zaburzały wysokości zwarcia. Na łączniki i cylindry w żuchwie założono koferdam (Ryc. 10). W ten sposób uzyskano izolację pola chirurgicznego i protetycznego. Dostosowano protezę dolną, zapewniając swobodną przestrzeń dla cylindrów tymczasowych. Protezę natychmiastową zębów żuchwy przekształcono w stałe uzupełnienie tymczasowe, wprowadzając samopolimeryzującą żywicę akrylową na powierzchnię dośluzówkową oraz w przestrzeń wokół cylindrów tymczasowych. Ustawiono żuchwę pacjenta w pozycji centralnego zwarcia i pozostawiono żywicę do związania. Zdjęto protezę, odkręcając śruby mocujące.

Na platformy cylindrów, stanowiące powierzchnię kontaktową z łącznikami, naniesiono środek chroniący przed polerowaniem, po czym przeprowadzono wykańczanie i polerowanie protezy. Protezę ponownie osadzono na łącznikach Low Profile Abutment za pomocą śrub utrzymujących (dokręconych do momentu obrotowego 10 Ncm). Otwory dostępowe dla śrub wypełniono światłoutwardzalną żywicą kompozytową.
Pacjent opuścił gabinet stomatologiczny z natychmiastową protezą całkowitą szczęki oraz stałym tymczasowym uzupełnieniem protetycznym opartym na implantach w żuchwie.

Protezę w żuchwie oparto na 5 implantach. Wszystkie dokręcono z momentem obrotowym co najmniej 50 Ncm i uznano za wykazujące stabilizację pierwotną. Wysokość zwarcia nie uległa zmianie w porównaniu do stanu początkowego pacjenta. Pacjent opuścił gabinet w doskonałym stanie. Kolejna wizyta – pierwsza od czasu zabiegu, została wyznaczona 10 dni później.

Leczenie – faza II
Po 2 miesiącach od zakończenia I fazy leczenia pacjent wrócił do gabinetu w celu rozpoczęcia realizacji fazy II. Obejmowała ona wszczepienie 6 implantów w szczęce i natychmiastową przeróbkę użytkowanej dotychczas protezy całkowitej w stałą protezę opartą na implantach, zgodnie z wytycznymi DIEM®.

Po wygojeniu bezzębnej szczęki uzyskano szeroki wyrostek w kształcie litery U z dostateczną ilością związanego dziąsła rogowaciejącego (Ryc. 13). Szablon chirurgiczny, wykonany wcześniej z przezroczystej żywicy akrylowej poprzez powielenie protezy całkowitej szczęki osadzono z wykorzystaniem wykonanego w pracowni kęska zwarciowego (Ryc. 14). Uniesiono płat pełnej grubości, wykonując nacięcie w przedsionku (Ryc. 15). Wszczepiono 4 implanty NanoTiteTM Certain® Tapered i 2 implanty NanoTite Tapered PREVAIL®, w każdym przypadku osiągając moment obrotowy 50 Ncm. Na wewnętrzną powierzchnię łączącą implantów założono łączniki o prostym kołnierzu One-Piece Low Profile (o wysokości 2 i 3 mm). Zamocowano je przy użyciu śrub łączników, dokręconych do momentu obrotowego za pomocą końcówki Standard Abutment Driver (RASA3) i klucza dynamometrycznego (Ryc. 16). Na powierzchnię dośluzówkową protezy szczęki naniesiono szybkowiążącą poliwinylosiloksanową masę do rejestracji zwarcia (Ryc. 17). Protezę wprowadzono do jamy ustnej pacjenta wraz z kęskiem zwarciowym w celu uzyskania zwarcia centralnego (Ryc. 18). Pozostawiono materiał do związania, po czym wyjęto protezę. Określono położenie implantów względem zębów w uzupełnieniu protetycznym. Nawiercono otwory w protezie i odłożono ją (Ryc. 19).

Na łącznikach osadzono cylindry tymczasowe Low Profile Abutment Non-Hexed, przykręcając je za pomocą śrub mocujących. Śruby dokręcano ręcznie. Cylindry dostosowano poza jamą ustną i ponownie umieszczono na łącznikach (Ryc. 20). Dostosowano uzupełnienie protetyczne, aby nie kontaktowało się z cylindrami tymczasowymi. Na tymczasowe cylindry założono koferdam, izolując w ten sposób pole chirurgiczne i protetyczne. Zastosowano tę samą żywicę samopolimeryzującą, którą opisano w części poświęconej wykonywaniu uzupełnienia w żuchwie. Na tym etapie postępowania utrzymano wcześniejszą wysokość zwarcia. Zdjęto protezę, odkręcając śruby mocujące (Ryc. 21 i 22). Na platformy stanowiące powierzchnię kontaktową z łącznikami naniesiono środek chroniący przed polerowaniem, po czym przeprowadzono wykańczanie i polerowanie protezy.

Pacjent opuścił gabinet stomatologiczny ze stałą protezą górną opartą na implantach (Ryc. 23 i 24). Stałe uzupełnienie dolne oparte na implantach pozostawiono na miejscu. Proteza żuchwy oparta była na 5 implantach, a proteza szczęki na 6. W czasie implantacji każdy implant osadzono z momentem obrotowym wynoszącym co najmniej 50 Ncm i we wszystkich przypadkach uzyskano stabilizację pierwotną. Wysokość zwarcia nie uległa zmianie w porównaniu do stanu początkowego pacjenta.

Pacjent opuścił gabinet w doskonałym stanie. Kolejna wizyta – pierwsza od czasu zabiegu, została wyznaczona 10 dni później.

Znaczenie kliniczne
Opisane w niniejszej pracy leczenie interdyscyplinarne stanowi doskonały przykład niezbędnej współpracy pomiędzy członkami stomatologicznego zespołu implantologicznego, który w tym przypadku składał się z chirurga, protetyka i technika dentystycznego. Najpierw osadzono implanty w żuchwie. Kość żuchwy wykazuje zwykle większą gęstość w porównaniu do szczęki, implanty osadza się na ogół z momentem obrotowym przekraczającym 50 Ncm. W przypadku opisywanego pacjenta stan kości szczęki przed leczeniem nie pozwalał na natychmiastową implantację po usunięciu zębów. W odcinkach bocznych konieczny był przeszczep kostny (obustronne podnoszenie dna zatoki). Po uzyskaniu wygojenia kość szczęki była dostatecznie gęsta, aby zapewnić stabilizację pierwotną po osadzeniu implantu. Moment obrotowy uzyskiwany podczas implantacji w szczęce był zbliżony do osiąganego podczas wszczepiania implantów w żuchwie. Protezę całkowitą górną przerobiono na stałe, oparte na implantach uzupełnienie protetyczne, postępując w taki sam sposób, jak w przypadku protezy dolnej. Wprawdzie w piśmiennictwie opisywano wysoki wskaźnik powodzenia w przypadkach sztywnego szynowania 4 implantów, jednak w każdym przypadku należy starannie rozważyć niezbędne warunki. Planując leczenie w skomplikowanych sytuacjach, trzeba uwzględnić wiele czynników, m.in. jakość i ilość kości, rozpiętość w wymiarze przednio-tylnym, warunki zwarciowe pacjenta oraz układ kości.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy są zależni finansowo od BIOMET 3i LLC na podstawie umów o prowadzenie wykładów, konsultacji i innych usług.W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat łączników BIOMET 3i Low Profile należy skontaktować się z dystrybutorem firmy BIOMET 3i.