Dental Tribune Poland

Zastosowanie lasera Er:YAG we wstępnym etapie leczenia przewlekłego zapalenia przyzębia

By Ana Minovska, Daniela Cvetanovska Stojceva i Georgi Tomov
April 29, 2016

Zapalenie przyzębia oznacza zniszczenie więzadła ozębnowego oraz podparcia kostnego na skutek działania stanu zapalnego. Przebieg tej choroby charakteryzuje się występowaniem okresów zaostrzenia. Ogólnie przyjmuje się, że obecność chorobotwórczej płytki nazębnej u gospodarza wywołuje złożoną reakcję zapalną/odpornościową, czego wynikiem jest zapalenie oraz zmiany kataboliczne w niezmineralizowanej tkance łącznej oraz kości,1 powodujące postępujące niszczenie tkanek oraz tworzenie się kieszeni dziąsłowych.

Skuteczne leczenie chorób przyzębia ma celu zatrzymanie procesu zapalnego poprzez zlikwidowanie nad- i poddziąsłowych złogów płytki nazębnej celem stworzenia mikroflowy oraz środowiska kompatybilnego ze zdrowym przyzębiem. Redukcja głębokości sondowanej kieszeni dziąsłowej, utrzymanie i poprawa klinicznego poziomu przyczepu oraz zmniejszenie krwawienia podczas sondowania to najczęściej używane schematy pozwalające ustalić skuteczność leczenia.¬¬¬¬

Faza 1 to standardowa, antybiotykowa, niechirurgiczna terapia dotycząca wstępnej fazy leczenia choroby przyzębia, obejmująca okolicę nad- i poddziąsłową.2 Po przeprowadzeniu dokładnego badania oraz postawieniu trafnego rozpoznania, ustalony plan leczenia zawiera zwykle antybiotykoterapię, wskazania do prowadzenia higieny jamy ustnej w domu, skaling oraz root planing, a następnie ocenę potrzeby wykonania zabiegu chirurgicznego. Za tzw. złoty standard skutecznego leczenia uważa się utrzymanie lub odzyskanie klinicznego poziomu przyczepu.3

Ponieważ z pomocą lasera można osiągnąć doskonałą ablację tkanek oraz silny efekt bakteriobójczy i dezynfekcyjny, stanowi on jedną z najbardziej obiecujących możliwości technologicznych dla leczenia w fazie 1 tej choroby.4 W ciągu ostatnich 20 lat, by osiągnąć opisane działanie, stosowano wiele różnych rodzajów laserów stomatologicznych. Światło lasera stanowi unikalną, niejonizującą formę promieniowania elektromagnetycznego, którego w zależności od parametrów użyć można do cięcia lub ablacji. Istnieje wiele różnych typów laserów, a każdy z nich emituje wiązkę o określonej długości fali.¬¬¬¬

W ciągu ostatnich dziesięcioleci specjaliści zajmujący się leczeniem zapalenia przyzębia wykorzystywali różne długości fali lasera. Każda długość fali ma nieco inny wpływ na strukturę zębów i przyzębia ze względu na stopień absorpcji energii lasera przez tkanki. Ze wszystkich laserów emitujących fale w zakresie bliskiej i średniej podczerwieni, lasery erbowe jako jedyne umożliwiają cięcie tkanek twardych i miękkich, powodując minimalne skutki uboczne związane z wydzielaniem ciepła. Sugerowano, że fale lasera erbowego znajdują najszersze zastosowanie w stomatologii klinicznej oraz że prawdopodobnie są najbardziej odpowiednie do leczenia przyzębia.5-8

Podczas naświetlania laserem Er:YAG energia absorbowana jest wybiórczo przez cząsteczki tkanek biologicznych. Następuje odparowanie wody oraz składników organicznych, dając tym samym efekty termiczne powstałe na skutek ciepła wytwarzanego przez parowanie fototermalne. Ponadto, podczas laserowego opracowywania tkanek twardych powstawanie pary wodnej wywołuje wzrost ciśnienia wewnętrznego w tkance, powodując wybuchowe rozprężenie zwane mikroeksplozją.9 Te reakcje skutkują mechanicznym zapadaniem się tkanek, powodując ablację termomechaniczną lub fotomechaniczną.10 Zjawisko to znane jest również jako „wybuchowy efekt ablacji za pośrednictwem wody”.11,12

Użycie lasera daje potencjalne korzyści z leczenia ścian kieszeni dziąsłowych jak również oczyszczenia powierzchni korzenia. Aoki i in.,13 Keller oraz Hibst14 rozpoczęli badania nad zastosowaniem lasera Er:YAG w zabiegach periodontologicznych na tkankach twardych, takich jak usunięcie kamienia oraz odkażanie chorej powierzchni korzenia. Pośród badań klinicznych nad niechirurgicznym leczeniem kieszeni dziąsłowych za pomocą lasera znajdują się liczne prace nad zastosowaniem lasera Er:YAG do leczenia powierzchni korzenia.15-17

Kontrolowane badanie kliniczne oraz badania określonych przypadków także wykazują, że niechirurgiczne leczenie periodontologiczne za pomocą lasera Er:YAG skutkuje znaczną poprawą przyczepu klinicznego.18-20 Wstępne wyniki badań klinicznych wskazują też na to, że ta minimalnie inwazyjna metoda pozwala na pracę w obrębie głębokich kieszonek bez znacznego naruszania tkanek twardych i miękkich, tzn. bez naruszania tkanek zęba oraz pogłębiania recesji dziąsła.17,19
II faza leczenia wstępnego dotyczy oczyszczania zamkniętego kieszeni dziąsłowych: oczyszczenia powierzchni korzenia z płytki i kamienia, dezynfekcji i wygładzania powierzchni korzenia oraz kiretażu dziąsłowego. Kwestią dyskusyjną jest usuwanie nabłonka z kieszeni dziąsłowych oraz zainfekowanej tkanki łącznej,21 jednak wyniki obecnych badań jasno wskazują na możliwość kolonizacji bakterii nabłonka oraz tkanki łącznej w kieszeni.22-24

W opisywanym badaniu porównano wykonanie kiretażu, skalingu i root planingu za pomocą lasera Er:YAG oraz za pomocą tradycyjnych narzędzi i metod, zgodnie z klinicznymi wskaźnikami skuteczności leczenia i/lub stabilności periodontologicznej po terapii niechirurgicznej pacjentów z przewlekłą chorobą przyzębia.

_Materiał i metody

Wybór pacjentów

Po przeprowadzeniu dokładnego badania periodontologicznego oraz po uzyskaniu pisemnej zgody, w badaniu udział wzięło 20 pacjentów w wieku powyżej 35 r.ż. cierpiących na uogólnioną przewlekłą chorobę przyzębia. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z deklaracją helsińską z 1975 r. z uwzględnieniem poprawek z 1983 r. Kryteria kwalifikacji pacjentów były następujące: osoby niepalące, nieleczone periodontologicznie w ciągu ostatnich 12 miesięcy, bez chorób układowych mogących wpłynąć na wyniki leczenia oraz niepoddane antybiotykoterapii przed leczeniem.

Plan badania

Na potrzeby badania wybrano model „split-mouth”. Badanie obejmowało 30 par zębów w szczęce i 20 par przeciwwstawnych jedno- i wielokorzeniowych zębów w żuchwie. Jeden z każdej pary zębów przeciwstawnych musiał wykazać utratę przyczepu do głębokości co najmniej 5 mm na jednej z powierzchni. W każdej z par zębów jeden ząb leczony był poprzez kiretaż zamknięty,26 czyli kiretaż dziąsłowy oraz skaling i root planing za pomocą ultradźwięków oraz narzędzi ręcznych, wokół drugiego zęba wykonano kiretaż dziąsłowy, skaling oraz root planing przy pomocy lasera Er:YAG.

Pomiary kliniczne

Miarodajne porównanie różnych badań klinicznych lub zastosowania lasera i terapii konwencjonalnych jest co najmniej trudne i w chwili obecnej prawdopodobnie niemożliwe. Istnieje ku temu kilka powodów, m.in. różne długości fal lasera, szerokie możliwości ustawień jego parametrów, niewystarczającą przejrzystość co do parametrów (co z kolei uniemożliwiała obliczenie gęstości energii), różnice w planie badania, brak możliwości właściwego doboru grupy kontrolnej, różnice w nasileniu objawów choroby oraz w protokołach leczenia, a także różne kryteria oceny końcowej.

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione aspekty, protokół pomiarów klinicznych został wykonany w następujący sposób. Parametry kliniczne zostały ocenione w momencie rozpoczęcia badania klinicznego oraz 3 miesiące27-29 po zakończeniu leczenia. Obecność płytki nazębnej stwierdzono na podstawie wskaźnika płytki wg. Silnessa i Löe (PI; 1964,30 a stopień zapalenia za pomocą wskaźnika krwawienia z brodawek dziąsłowych (PBI) wg Saxera and Malemanna (1975).31 Stopień krwawienia został oceniony poprzez ostrożne włożenie tępej końcówki sondy do dna kieszonki oraz delikatne przesuwanie jej wzdłuż jej ściany. Intensywność krwawienia oceniono i zapisano po upływie 30 s na podstawie 4-stopniowej skali:
_1 – pojawienie się punktu krwawego,
_2 – pojawienie się pasemka krwi lub kilku punktów krwawych na brzegu dziąsła,
_3 – przestrzeń międzyzębowa wypełniona do pewnego poziomu krwią,
_4 – obfite krwawienie.

Natychmiast po sondowaniu zmierzony został kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL)32,33 od połączenia cementowo-szkliwnego do maksymalnego zagłębienia końcówki sondy (PD). Recesja dziąseł (GR) została wykryta za pomocą pomiaru odległości od połączenia cementowo-szkliwnego do brzegu dziąsła. Wskaźnik głębokości kieszonek przyzębnych (PPD)34,35 lub głębokość kieszonek dziąsłowych zmierzono od brzegu dziąsła do miejsca, w którym zatrzymała się końcówka sondy. Stopień utraty kości został zbadany za pomocą sondowania przez kieszonkę dziąsłową36 wykonanego w znieczuleniu miejscowym, co potwierdzone zostało radiograficznie metodą bezpośrednią (bez kliszy).37

Program higieny jamy ustnej

Program higieny jamy ustnej został wdrożony na 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, które obejmuje oczyszczanie powierzchni naddziąsłowych za pomocą urządzenia ultradźwiękowego, stworzenie warunków do poprawy higieny jamy ustnej (jeśli jest taka konieczność) oraz wzmocnienie optymalnej higieny jamy ustne38 na 2. i 4. wizycie. Za kryterium dobrej higieny ustalono wartość wskaźnika płytki bakteryjnej mniejszy niż 1.39

Leczenie

W grupie kontrolnej przeprowadzono kiretaż zamknięty (za pomocą skalingu ultradźwiękowego) oraz root planing (za pomocą kiret Gracey; Hu-Friedy),40 kiretaż dziąsłowy,41,42 usunięcie nabłonka oraz nacieku tkanki łącznej z kieszonek za pomocą zestawu kiret Gracey (Hu-Friedy). W grupie badanej kiretaż zamknięty został przeprowadzony za pomocą lasera LiteTouch (Syneron Dental Lasers), posiadającego bezpośredni system dostarczania energii oraz głowicę wbudowaną w uchwyt. Do celów badania użyto standardowej końcówki oraz irygacji zewnętrznej. W celu zredukowania stanu zapalnego poprzez ograniczenie liczby bakterii oraz objętości tkanki zapalnej, w kieszonkach dziąsłowych zastosowane zostały parametry kliniczne niskiej energii (50 mJ-100 mJ).

Skaling i root planing zostały wykonane na powierzchni korzenia końcówką lasera ustawioną pod kątem 10-150 do osi pionowej zęba. Zabieg, przeprowadzony w ruchach równoległych, obejmował obszar od części koronowej w kierunku wierzchołka. Ustawienia lasera były następujące: tkanki twarde, końcówka lasera (0,5 mm x 1,4 mm) x 17 mm, poziom sprayu wodnego – 6, 100 mJ, 15 Hz, gęstość energii ok. 256 mJ/mm2, gęstość mocy ok. 3,85 W/mm2 i szerokość impulsu równa 170 ms. Zabieg był prowadzony z wykorzystaniem zarówno narzędzi ręcznych, jak i lasera do momentu całkowitego oczyszczenia powierzchni korzenia ze złogów oraz wygładzenia go. Oczyszczenie kieszeni przy pomocy lasera (kiretaż dziąsłowy) wykonano na tkankach miękkich laserem, którego końcówka ustawiona była pod kątem 200 do osi pionowej tkanki przy ruchach równoległych wykonywanych wzdłuż ściany kieszonki, zaczynając od jej dna. Ustawienia lasera były następujące: tkanka miękka, tryb bezkontaktowy (zachowując odległość 1-2 mm pomiędzy końcówką lasera a tkanką), 50 mJ, 30 Hz, rozmiar końcówki 0,6 mm x 17 mm, gęstość energii ok. 178 mJ/mm2, gęstość mocy ok. 5,35 W/mm2, szerokość impulsu ok. 290 ms.

Analiza statystyczna

Różnica pomiędzy dwiema grupami (badaną i kontrolną). Dane kliniczne zebrane zostały w momencie rozpoczęcia badania klinicznego oraz trzy miesiące po zakończeniu leczenia. Zmierzono i przeanalizowano następujące wskaźniki: PI, PBI, PPD, CAL, GR i poziom kości (BL).

_Wyniki

Według testu U Mann-Whitney’a (p > 0,05) nie było istotnych statystycznie różnic w danych między dwiema grupami pacjentów dla żadnego z badanych parametrów dla wartości w punkcie początkowym.

Po 3 miesiącach porównano dane, również stosując test U Mann-Whitney’a. Wyniki wykazały bardzo istotne statystycznie różnice we wskaźnikach PBI, PPD, CAL, GR i BL u pacjentów leczonych klasycznie narzędziami ręcznymi oraz tych leczonych laserem (p < 0,01; Ryc. 1-5). Dla wskaźnika PI po 3 miesiącach nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami (p > 0,05; Ryc. 6). Co więcej, do przeprowadzenia analizy danych uzyskanych dla grupy leczonej laserem na początku i po 3 miesiącach od zakończenia leczenia wykonano test Wilcoxona dla par obserwacji. Wyniki wykazały wysoce istotne statystycznie różnice dla wszystkich parametrów (p < 0,01). Ten sam test (test Wilcoxona dla par obserwacji) wykorzystany został do analizy danych uzyskanych dla oczyszczania mechanicznego na początku i po 3 miesiącach od zakończenia leczenia. Nie znaleziono istotnych statystycznie różnic (p > 0,05) dla wskaźnika GR, jednak dla pozostałych parametrów różnice były wysoce istotne statystycznie (p < 0,01).

_Wnioski

Celem zastosowania lasera impulsowego Er:YAG w leczeniu periodontologicznym jest wytworzenie gradientu lub profilu temperatury w tkankach, umożliwiając skuteczną koagulację, nacięcie i wycięcie tkanki biologicznej, co spowoduje usunięcie materiału lub ablację tkanki. Leczenie zachowawcze uwzględniające usunięcie płytki nazębnej oraz kamienia, wygładzanie powierzchni korzenia, odkażanie powierzchni korzenia, kiretaż dziąsłowy oraz badania porównawcze wykazały bardzo istotne statystycznie różnice dla wskaźników PBI, PPD, CAL i BL dla pacjentów leczonych narzędziami ręcznymi oraz laserem (p < 0,01).

Wyniki zgodne są z badaniami Feist i in.,43 Schwarz i in.,44 Folwacznego i in.46 Osiągnięte rezultaty są prawdopodobnie wynikiem eliminacji bakterii i endotoksyn z powierzchni korzeni, gdzie przylegają oraz rozwijają się ludzkie fibroblasty dziąsłowe.
Co najmniej równie zadowalające są dobre wyniki uzyskane dla kiretażu dziąsłowego wykonanego za pomocą lasera. Chociaż kiretaż dziąsłowy po skalingu i root planingu, wykonany za pomocą narzędzi mechanicznych okazał się nie dawać dodatkowych korzyści w porównaniu do standardowej metody przeprowadzenia tych zabiegów, słabe wyniki kliniczne kiretażu dziąsłowego w przeszłości spowodowane są brakiem odpowiednich narzędzi do oczyszczania tkanki miękkiej. W przeciwieństwie do narzędzi konwencjonalnych i oczyszczania mechanicznego, doskonała ablacja tkanek laserem LiteTouch prowadzi do przyspieszenia gojenia chorego przyzębia, ablacji zmian zapalnych oraz nabłonka tkanki miękkiej ścian kieszonek przyzębnych.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_2259",2259, "large");

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International