Zastosowanie laserów w stomatologii dziecięcej

Jednym z głównych zadań dziecięcego dentysty jest zapewnienie odpowiedniej edukacji na temat prewencji w celu zmniejszenia częstości występowania urazów dentystycznych wśród dzieci i młodzieży. Dlatego należy przede wszystkim chronić tkankę. Można tego dokonać, unikając rozwoju choroby albo – w razie jej wystąpienia – podejmując właściwe kroki. Ochrona tkanki wiąże się także z usuwaniem jej zakażonych części oraz odbudową przy jak najmniejszej utracie struktur.

Obecnie w leczeniu tkanek pomagają techniki wczesnej diagnozy (radiologia cyfrowa z niską emisją promieniowania, diagnoza laserowa i zabiegowy mikroskop stomatologiczny) oraz terapia o minimalnym stopniu inwazyjności (terapia ozonowa, abrazja powietrzna, mikropreparacja za pomocą instrumentów obrotowych oraz leczenie laserami). Diagnoza oraz leczenie przy użyciu laserów, które spełnia założenie „wypełnienia bez wiercenia” jest doskonałą metodą z perspektywy zachowania tkanki. Jak twierdzą Martens oraz Gutknecht, dzieci powinny jako pierwsze korzystać z laserowego leczenia stomatologicznego.

W niniejszym artykule przedstawiono zastosowanie laserów erbowych do ablacji tkanki miękkiej i twardej. Omówiono także sposób, w jaki pozostałe lasery (diodowe, Nd:YAG i CO2) mogą przyczynić się do tego, aby wizyta w gabinecie stomatologicznym była jak najmniej inwazyjnym i stresującym doświadczeniem, co jest szczególnie ważne dla dzieci. W stomatologii dziecięcej laser jest nowym instrumentem, który uzupełnia lub całkowicie zastępuje tradycyjne techniki leczenia. Lasery wielu rodzajów oraz o różnych długościach fal (Tab. 1) mają wiele możliwych zastosowań i mogą być wykorzystywane do leczenia zarówno tkanki miękkiej, jak i twardej (Tab. 2).

Nie analizując szczegółów technicznych terapii laserowej, należy zaznaczyć, że różne długości fal oddziałują inaczej z różnymi chromoforami (hemoglobiną, wodą, hydroksyapatytem) znajdującymi się w tkance docelowej (w membranach błony śluzowej, dziąsłach lub tkance zęba). Efekt terapeutyczny jest zatem zależny od podobieństwa optycznego oraz współczynnika absorpcji dla danej długości fali.

Zastosowanie laserów w leczeniu tkanki miękkiej w stomatologii dziecięcej

Zabieg chirurgiczny jamy ustnej

Lasery mają wiele zalet w leczeniu tkanki miękkiej jamy ustnej: są proste oraz szybkie w użyciu, zmniejszają potrzebę stosowania miejscowego znieczulenia, zapewniają doskonałą kontrolę krwawienia podczas nacięcia oraz eliminują potrzebę zakładania szwów. Co więcej, powrót do zdrowia po zabiegu jest często bezobjawowy dzięki właściwościom odkażającym, przeciwbólowym oraz biostymulującym promieniowania laserowego. Procedura ta, prowadząca do doskonałych efektów klinicznych jest więc mniej inwazyjna i traumatyczna niż terapia tradycyjna. Jest to szczególnie ważne dla dzieci, które chętniej zaakceptują tę nową metodę leczenia. W porównaniu z tradycyjnymi procedurami, leczenie laserem jest kojarzone ze zmniejszoną potrzebą stosowania środków przeciwbólowych oraz leków przeciwzapalnych.

Lasery są wykorzystywane w zabiegach tkanek miękkich, takich jak usuwanie lub leczenie zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej. Do tego celu można wykorzystać wszystkie długości fal światła lasera o powinowactwie z hemoglobiną i wodą (chromoforami znajdującymi się w dziąsłach i błonie śluzowej). Lasery argonowe, KTP, diodowe, Nd:YAG oraz lasery CO2 nadają się do nacinania tkanki miękkiej oraz odkażania parą wodną. Uzyskują dobrą koagulację i hemostazę. Sprawdzają się także w leczeniu zmian naczyniowych.

Wymienione metody leczenia mogą być także wykonywane za pomocą laserów erbowych, Er, Cr:YSGG oraz laserów Er:YAG ze względu na korzystną absorpcję ich lekkich fal przez wodę znajdującą się w dziąsłach i błonie śluzowej. Zapewniają jednak mniej skuteczną kontrolę krwawienia. Efektywność laserów erbowych można zwiększyć, stosując chłodzenie sprayem powietrzno-wodnym, aplikowanym przez kątnice lasera. Zapewnia to czyste nacięcie oraz pomaga pozbyć się nadmiernego wzrostu temperatury tkanki miękkiej podczas chłodzenia parą. Co więcej, brak martwej tkanki umożliwia przeprowadzenie dokładnej biopsji (Ryc. 1 i 2).

Periodontologia i ortodoncja

Zastosowanie właściwości odkażających laserów w leczeniu chorób przyzębia zostało szeroko omówione w odniesieniu do pacjentów dorosłych. Nie ma jednak danych na temat stosowania laserów w leczeniu zapalenia przyzębia u młodych pacjentów. W ortodoncji bardzo często wymaga się stosowania interwencji tkanki miękkiej przed, podczas oraz po leczeniu. Procedury te (Tab. 2) można wykonać prosto, bezpiecznie oraz skutecznie przy użyciu laserów o różnej długości fal, w zależności od rodzaju interwencji (Ryc. 3).

Frenulektomia jest jednym z najczęstszych i najszerzej opisywanych zabiegów laserowych w ortodoncji. Laserowe podcinanie wędzidełka wykonywane jest za pomocą lasera diodowego, Nd:YAG, Er:YAG, Er, Cr:YSGG oraz lasera CO2. W porównaniu z tradycyjnymi technikami, zabiegi laserowe związane są z mniejszym bólem i dyskomfortem pozabiegowym oraz mniejszą liczbą komplikacji funkcjonalnych, tj. problemy z mówieniem i żuciem. Wszystkie te zalety wpływają na pozytywne postrzeganie terapii laserowej przez pacjentów, co jest ważnym czynnikiem u dzieci.

Lasery mogą być stosowane do frenulektomii wargi górnej lub dolnej u noworodków, w przypadkach ostrej ankyloglozji lub zbyt krótkiego wędzidełka szczękowego, które sprawia trudności w przyjmowaniu pokarmu podczas karmienia piersią. Zabiegi gingiwoplastyki, gingiwoktomii oraz operkulektomii można wykonywać bez znieczulenia, stosując dowolną długość fali lasera. Bezpośrednio po zabiegu można przykleić aparat ortodontyczny. W ortodoncji terapia laserami małej mocy (LLLT) jest skuteczną metodą przyspieszania ruchu zęba poprzez stymulację modulacji wstępnej reakcji zapalnej, co przyczynia się do ustąpienia wady we wcześniejszym stadium leczenia. Inne badania wykazały miejscową skuteczność lasera CO2, który zmniejsza ból związany z aplikacją siły ortodontycznej bez ingerowania w ruch zęba.

Zastosowanie laserów w leczeniu tkanki twardej w stomatologii dziecięcej

Zapobieganie próchnicy

Pierwsze badania nad zastosowaniem promieniowania w leczeniu próchnicy (poprzez zwiększanie odporności na kwas oraz mikrotwardości powierzchni szkliwa) przeprowadzono pod koniec lat 80. XX w. Od tamtej pory przeprowadzono wiele innych badań, które dały podobne wyniki. Jednak dowody kliniczne są wciąż ograniczone. Badania w tej dziedzinie dzielą się na 2 kategorie: wykorzystujące lasery argonowe (488-514nm) oraz stosujące lasery CO2 (9.300, 9.600 i 10.600 nm). Zbadano także zdolność laserów erbowych (2.780 nm i 2.940 nm) do modyfikowania właściwości fizyczno-chemicznych szkliwa. Badane parametry dotyczyły mikrotwardości przekrojowej i rozpuszczalności szkliwa.

Połączenie promieniowania laserów erbowych z leczeniem fluorkiem fosforanu (APF) zmniejsza głębokość ubytków o 50% w porównaniu z grupą kontrolną, a o 26-32% w porównaniu z ubytkami leczonymi tylko laserem. Dowiedziono także, że stosowanie lasera argonowego w połączeniu z terapią fluorkiem cynku zmniejsza ryzyko powstawania białych plam oraz poprawia kondycję wytrawionej powierzchni zęba. Terapia ta stabilizuje poziom hydroksyapatytu oraz naprawia ubytki strukturalne.

W 2003 r. Hicks i inni odkryli, że stosowanie lasera argonowego w połączeniu z terapią APF może stworzyć barierę ochronną przed próchnicą w zębach mlecznych. Badacze doszli do wniosku, że dzięki tej terapii powłoka powierzchniowa pokrywa się fluorkiem wapnia oraz minerałami fosforanu, które mogą pełnić funkcję zbiorników fluorku, wapnia i fosforanu i tym samym stanowić warstwę ochronną dla zębów. Dowiedziono też, że w porównaniu z zębami kontrolnymi, mikrotwardość powierzchni szkliwa jest większa w zębach leczonych wyłącznie niskim promieniowaniem lasera argonowego lub promieniowaniem połączonym z terapią APF.

Kolejne badania, przeprowadzone w 1998 r. przez Feathersona i innych, wykazują zatrzymanie rozwoju próchnicy po zastosowaniu laserów o długości fal 9.300 nm i 9.600 nm (przy poziomie energii 1-3 J/cm2). Poziom inhibicji próchnicy w porównaniu z wynikami stosowania pasty do zębów z fluorem wyniósł 70%. Co więcej, wzrost temperatury podpowierzniowej był minimalny (< 1° C na głębokości 2 mm). Wyniki te potwierdziły założenia innego badania, które wykazało brak uszkodzeń termicznych miazgi. W 2008 r. potwierdzono, że lasery CO2 są skuteczną metodą zmniejszania podpowierzchniowej demineralizacji szkliwa. Efekt ten można wzmocnić, łącząc leczenie laserowe z terapią fluorową.

Najnowsze badania wskazują na to, że długość fal lasera erbowego może także wpływać na zwiększoną odporność na kwas. Energia lasera erbowego może zmniejszyć rozpuszczalność szkliwa, tym samym zwiększając odporność na próchnicę bez dokonywania dużych zmian w strukturze szkliwa. Niestety, wyniki te nie osiągnęły statystycznego poziomu istotności (alfa = 0.05).

Wnioski kliniczne

Wykorzystywanie lasera CO2 do leczenia młodych, zdrowych zębów może być skuteczną metodą prewencji próchnicy. Aby potwierdzić tę hipotezę, należy przeprowadzić długoterminowe badania kliniczne. Istnieje także potrzeba wykonania badań nad wydajnością terapii laserem erbowym w celu zwiększenia odporności na kwas w zębach stałych.

Wykrywanie próchnicy

Spośród wielu zastosowań laserów w stomatologii dziecięcej, najszerzej zbadane jest ich wykorzystanie w wykrywaniu próchnicy – nieablacyjny laser emituje światło fluorescencyjne widoczne w podczerwieni o długości fali 655 nm. Dzięki temu lasery stanowią przydatne uzupełnienie konwencjonalnych metod wykrywania próchnicy. W 2003 r. Lussi i inni potwierdzili, że fluorescencja laserowa może stanowić dodatkowe narzędzie do wykrywania próchnicy w zębach mlecznych oraz do monitorowania jej przebiegu.

W wielu badaniach porównano metody detekcji próchnicy: ocenę wizualną, ocenę wizualną z powiększeniem, skrzydłowo-zgryzowe zdjęcie rtg oraz fluorescencję laserową (LF). Badanie LF wykazało wysoką niezawodność oraz wiarygodność diagnostyczną (suma czułości i swoistości diagnostycznej), a jego skuteczność w wykrywaniu próchnicy w bliższych zębach mlecznych przewyższyła radiografię skrzydłowo-zgryzową. Inne badania także potwierdziły skuteczność techniki LF w wykrywaniu próchnicy w zębach mlecznych, pomimo niemożliwości wykrycia remineralizacji naturalnych zmian próchniczych w stadium początkowym lub określenia ilościowego utraty minerałów, spowodowanej procesem próchniczym. Zgodnie z wynikami badania z 2008 r. (Braga i inni), fluorescencja laserowa osiąga lepsze wyniki na poziomie zębiny niż szkliwa. Autorzy doszli do wniosku, że metoda ta nie jest odpowiednia do wykrywania początkowych zmian próchniczych w szkliwie, ale może być stosowana do badania ich rozległości. Sprawdzono także potencjalny wpływ, jaki na wyniki leczenia LF może mieć lekarz. Oceniono, że nie wpływa on na wiarygodność, przewidywalność oraz powtarzalność wyników otrzymanych tą metodą.

W codziennym użyciu system LF jest wiarygodnym narzędziem pomocniczym do badania wzrokowego powierzchni okluzyjnych, zarówno w zębach trzonowych mlecznych, jak i stałych. Dzięki nowym zakończeniom lasera, technika ta może być także stosowana do wykrywania zmian próchniczych w odcinkach proksymalnych.

Plombowanie ubytków i szczelin

Wg wyników wielu badań, lasery mogą być wykorzystywane do preparacji ubytków i szczelin powierzchni okluzyjnych młodych zębów przed aplikacją plomby. Większość z badań stanowi porównanie technik inwazyjnych oraz promieniowania laserowego z lub bez wytrawiania kwasem. Nie wykryto znaczących różnic pomiędzy tymi rodzajami preparacji szkliwa z wykorzystaniem wytrawiania.

Jedno z badań wykazało, że przygotowywanie i leczenie powierzchni szkliwa wyłącznie laserem Er:YAG doprowadziło do powstania największej ilości przecieków. Inne nie wykazało żadnej różnicy w rozległości mikroprzecieków w zależności od stosowanej metody (promieniowanie laserowe lub wytrawianie kwasem), co sugeruje, że technika laserowa może być skuteczna. Wstępne leczenie laserem Er, Cr:YSGG nie wpłynęło na wytrzymałość wypełnienia na mikroprzecieki w zębach mlecznych. Inne badania, skupiające się na poziomie energii odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu wykazały, że mechaniczna preparacja przed plombowaniem nie wzmocniła końcowego działania plomby. Promieniowanie lasera o mocy 600 mJ oraz wiertła usunęły największą ilość tkanki twardej.

Promieniowanie laserowe nie eliminuje potrzeby wytrawiania szkliwa kwasem przed założeniem plomby. Może sie jednak okazać korzystne ze względu na właściwości oczyszczające i dezynfekujące. Należy zwracać uwagę na poziom aplikowanej mocy, aby uniknąć nadmiernej preparacji powierzchni ubytku i szczelin.

Preparacja ubytku i usuwanie próchnicy

Pomysł, że laser (mniej traumatyczny dla pacjenta) mógł zastąpić wiertło doprowadził do wprowadzenia tego instrumentu do stomatologii dziecięcej. Laser w przeciwieństwie do tradycyjnego wiertła opracowuje tkankę twardą bez kontaktu z powierzchnią zęba. Nie wytwarza także wibracji, nie wydaje dźwięku wiercenia, a jego zastosowanie jest mniej bolesne. Wiele badań i raportów klinicznych wykazało, że laser wprowadza element bezpieczeństwa do zabiegu, gdy jest stosowany jako alternatywa dla narzędzi obrotowych w stomatologii rekonstrukcyjnej, nawet w przypadku leczenia bardzo małych dzieci. Technika laserowa otwiera zatem drogę do minimalnej interwencji, która skupia się wyłącznie na tkance próchniczej.

Przeprowadzono badania nad zastosowaniem rozmaitych laserów. Laser CO2 wywoływał szkody termiczne leczonej tkanki. Inne eksperymenty kliniczne wykazały możliwość leczenia próchnicy szkliwa u dzieci laserem Nd:YAG. Niestety, analiza mikromorfologiczna zębów mlecznych poddanych zabiegowi laserowemu wykazała uszkodzenie tkanek zęba. Obecnie do leczenia tkanek twardych wykorzystuje się 2 typy laserów: Er, Cr: YSGG (2.780 nm) oraz Er: YAG (2.940 nm). Najwcześniejsze badania dotyczące stosowania laserów erbowych do preparacji ubytków i usuwania próchnicy powstały w 1989 r., kiedy Hibst i Keller ocenili wydajność lasera Er:YAG w nacinaniu tkanki twardej. Przez pierwsze 10 lat różni autorzy zajmowali się wieloma parametrami i zmiennymi laserów erbowych, wykorzystywanych do preparacji ubytków i usuwania próchnicy. Badano efekty morfologiczne wpływu na tkankę twardą i miazgę, a także wpływ gęstości energii, wskaźnika powtórzeń impulsów oraz chłodzenia sprayem wodnym.

W 1998 r. Moritz i inny odkryli, że rezultaty wytrawiania szkliwa laserem były takie same jak otrzymane poprzez wytrawianie kwasem ortofosforowym. Olivi i inni potwierdzili skuteczność lasera erbowego w preparacji ubytku i usuwaniu tkanki próchniczej.

Adhezja laserowa i żywiczno-kompozytowa

Badania koncentrujące się wokół zagadnienia adhezji kompozytu do powierzchni leczonych laserem dawały sprzeczne rezultaty. Kwestia ta nadal pozostaje kontrowersyjna. Wielu autorów dowiodło, że adhezja do wyciętej lub wytrawionej laserowo zębiny i szkliwa zębów stałych jest słabsza niż pomiędzy zębiną i szkliwem, które zostały opracowane tradycyjną metodą obrotową oraz wytrawianiem kwasem. Badania te podkreśliły, jak istotne jest dobranie odpowiedniej mocy, aby uniknąć uszkodzeń podpowierzchniowych. Zauważono także konieczność wprowadzenia standardowych ustaleń mocy w odniesieniu do różnych substratów oraz podkreślono, że wytrawianie kwasem powinno być obowiązkowe nawet po uprzednim przygotowaniu zębiny i szkliwa laserem.

Badania na zębach mlecznych wykazały, że naświetlanie zębiny laserem Er:YAG (60 mJ/2 Hz; 80 mJ/2 Hz i 100 mJ 2 Hz) przed zastosowaniem protokołu adhezyjnego niekorzystnie wpłynęły na siłę zespolenia. Inni autorzy dowiedli, że zęby mleczne leczone laserem Er, Cr:YSGG przy niskim ustawieniu mocy (0.5 W; 50 mJ) nie wymagały stosowania wytrawiania kwasem. Należy jednak pamiętać, że przy zwiększaniu mocy warto stosować wytrawianie, aby zagwarantować dostateczne wiązanie.

Badania dotyczące siły pomiędzy środkiem wiążącym a szkliwem zębów mlecznych wykazały lepsze wyniki u grupy pacjentów leczonych laserem Er:YAG (60 i 80 mJ) niż u grupy kontrolnej. Efekty stosowania lasera Er:YAG o mocy 100 mJ nie różniły się z kolei od otrzymywanych po preparacji mechanicznej i wytrawieniu kwasem. Badania koncentrujące się wokół mikroprzecieków w ubytkach opracowywanych laserem dawały różne wyniki. Niektórzy autorzy, posługując się metodą penetracji barwnika doszli do wniosku, że mikroprzecieki cementów glasjonomerowych (GIC) i materiałów kompozytowych są mniejsze w przypadku ubytków leczonych laserem niż ubytków poddawanych mechanicznej obróbce wiertłem.

Zgodnie z wynikami badań porównawczych nad różnymi metodami preparacji ubytków (wiercenie, abrazja powietrzna i promieniowanie laserowe), ubytki opracowywane laserem Er:YAG (300 mJ/4 Hz i 400 mJ/4 Hz) zyskały najwyższy poziom infiltracji. Z kolei po zastosowaniu lasera Er:YAG i procedury wytrawiania kwasem otrzymano lepsze dopasowanie żywicy kompozytowej do brzegu zęba (Ryc. 4 i 5).

Wnioski kliniczne

Preparacja ubytku laserem wiąże się z czynnikami, które mogą spowodować uszkodzenie podpowierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość mocy i długość impulsu, angulacja lasera, tryb skupienia wiązki oraz intensywność chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym. Dlatego też podczas końcowego kondycjonowania zaleca się stosowanie niskiej mocy znamionowej zarówno do opracowywania zębiny, jak i szkliwa. Wytrawianie kwasem napromieniowanej zębiny i szkliwa eliminuje cienką warstwę uszkodzeń podpowierzchniowych, uwydatnia włókna kolagenowe i tworzy substrat pod warstwę hybrydową. Wytrawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3. Silverstone przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne kompozytu.

Endodoncja

Wykorzystywanie laserów o różnych długościach fal jest obszernie udokumentowane w leczeniu endodontycznym dorosłych pacjentów. Brakuje jednak literatury z zakresu stosowania laserów w terapii endodontycznej dzieci. W endodoncji lasery stosowane są do pokrywania miazgi, pulpotomii i dezynfekcji kanałów korzeniowych. Opisy badań zajmujących się wydajnością laserów w podtrzymywaniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej PubMed.

W tej dziedzinie zazwyczaj stosuje się lasery o niskiej mocy (0.5-1 W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń i/lub tryb Super Pulse. W 1997 r. Santucci wykorzystał laser Nd:YAG do koagulacji, a cement glasjonomerowy do pokrywania miazgi. Po 6 miesiącach wskaźnik sukcesu wynosił 90%. Rok później podobne efekty osiągnął Moritz i inni – 89% i 93% po roku i 2 latach w porównaniu do 68% i 66% w grupie kontrolnej leczonej wodorotlenkiem wapnia. Laser CO2 oddziałuje na tkankę wyłącznie termicznie – 90-95% energii dostarczonej do tkanki jest pochłaniana przez cienką warstwę tkanki (100 mikronów) i zamieniana na ciepło. Długości fal laserów erbowych są także praktycznie całkowicie pochłaniane przez wodę znajdującą się w powierzchownej warstwie tkanki i zamieniane na ciepło. Lasery te nie wytwarzają jednak bardzo zauważalnego efektu koagulacyjnego (Ryc. 6-8).

W 2006 r. Olivi i inni dowiedli, że lasery Er, Cr:YSGG z regulowanym chłodzeniem powietrzem i wodą są doskonałym małoinwazyjnym instrumentem do usuwania próchnicy i koagulacji miazgi. Nie prowadzą do nadmiernej preparacji lub przegrzania się szczątkowej warstwy tkanki, a współczynnik żywotności zęba po 4 latach wynosi 80%. W 2007 r. ten sam autor porównał skuteczność 2 systemów laserowych (Er, Cr :YSGG i Er:YAG) z tradycyjną procedurą opartą na wodorku wapnia. Po 2 latach współczynnik sukcesu dla grupy Er, Cr wynosił 80%, dla grupy Er:YAG 75%, a dla grupy kontrolnej 63%.

Pulpotomia jest bardzo powszechną techniką stosowaną podczas leczenia zębów mlecznych. Chociaż potwierdzono skuteczność pulpotomii z zastosowaniem formokrezolu (rozczyn 1:5), obecnie istnieje tendencja poszukiwania alternatywnych technik ze względu na potencjalne właściwości rakotwórcze i mutagenne tego komponentu formaldehydowego. Do wykonywania pulpotomii zaczęto wykorzystywać lasery, a badania porównawcze (Pescheck i in., 2002) wykazały przewagę laserów CO2 nad terapią formokrezolem podczas wykonywania pulpotomii zębów mlecznych. Pozytywny wynik leczenia uzyskano w 91-98% przypadków. Inne badania wykazały wyższą skuteczność trybu Super Pulse nad trybem fali ciągłej.

W 1999 r. Elliot i inni także potwierdzili odwrotną korelację znaczącą pomiędzy energią laserową aplikowaną do miazgi a stopniem powstania zapalenia po 28 dniach. Autorzy tego badania po 4 latach uzyskali wskaźnik sukcesu klinicznego o wartości 99,4%, w porównaniu z 88,2% w grupie kontrolnej leczonej formokrezolem. Guelmann i inni (2002) zauważyli natomiast korelację pomiędzy procesem gojenia a wiekiem i rozmiarem wierzchołka zęba mlecznego. Laser Nd:YAG wykorzystywano także do pulpotomii zębów mlecznych. Niedawne badania wykazały wskaźnik sukcesu klinicznego o wartości 85,7% i wskaźnik sukcesu badań radiograficznych o wartości 71,42% po 12 miesiącach. W grupie formokrezolu wskaźniki sukcesu klinicznego i radiograficznego wyniósł 90,47%. Podczas gdy raporty dotyczące leczenia endodontycznego dzieci są niezwykle rzadkie, istnieją badania na temat leczenia zębów stałych za pomocą laserów diodowych oraz Nd:YAG, których bakteriobójcze właściwości wykorzystywane są podczas leczenia kanałów głównych i bocznych.

Baza danych PubMed zawiera tylko jeden artykuł na temat badania poświęconego terapii laserowej zębów mlecznych. Porównuje ono efekty stosowania różnych procedur (lasery Er, Cr:YSGG, techniki ręczne oraz stosowanie instrumentów obrotowych) podczas oczyszczania i kształtowania ścian kanałów korzeniowych w zębach mlecznych. Leczenie laserem Er, Cr:YSGG dało efekty podobne do osiągniętych za pomocą instrumentów rotacyjnych. Obie techniki okazały się bardziej skuteczne niż zabieg przy użyciu instrumentów ręcznych. Ukończenie oczyszczania i kształtowania kanałów techniką laserową w porównaniu z pozostałymi metodami okazało się znacznie szybsze.

Wnioski kliniczne

Podczas zabiegu pokrywania miazgi należy zwrócić uwagę na aplikowaną moc. Zastosowanie niskiej mocy w trybie rozproszonej wiązki oraz w trybach pulsującym i Super Pulse gwarantuje powstanie dobrej koagulacji powierzchniowej oraz dekontaminacji, która podtrzymuje żywotność pozostałej miazgi. Ze względu na charakterystyczną anatomię wierzchołka oraz głębokość penetracji laserów na podczerwień, należy wykazać się szczególną ostrożnością, stosując laser podczas oczyszczania i dezynfekcji kanałów korzeniowych zębów mlecznych.

Wykorzystywanie lasera w traumatologii stomatologicznej

W przypadku dziecięcych traum stomatologicznych, często związanych ze skomplikowanymi, a nawet krytycznymi przypadkami, terapia laserowa oferuje nowe możliwości leczenia. Literatura międzynarodowa nie zawiera wielu materiałów na temat laserowej terapii traumatologicznej w stomatologii. Brak także jednoznacznych wytycznych dotyczących zastosowania lasera w tej dziedzinie klinicznej, chociaż zalety terapii laserowej sprawiają, że jest ona korzystną opcją w leczeniu tkanki twardej i miękkiej oraz odkrytej miazgi.

Urazy traumatyczne tkanki twardej

Złamanie korony wiąże się z uszkodzeniem szkliwa i zębiny, a w złożonych przypadkach z odsłonięciem miazgi. Jak zauważono, tylko lasery erbowe mogą zagwarantować korzystne wyniki ekskawacji zęba, zmniejszając dyskomfort pozabiegowy i nadwrażliwość zęba oraz zapewniając rozwiązanie o minimalnej inwazyjności. Lasery te mogą być wykorzystywane do wykonywania całkowitej procedury zabiegowej składającej się z: preparacji i wykończenia brzegu zęba, koagulacji obnażonej miazgi (w razie potrzeby), pulpotomii lub pulpektomii oraz leczenia tkanek miękkich (Ryc. 9-10). Ułamana korona odkrywa dużą liczbę kanalików zębiny. Lasery erbowe, z niewielkim chłodzeniem sprayem wodnym lub bez chłodzenia mogą połączyć i uszczelnić kanaliki (do głębokości 4 um), tym samym zmniejszając przepuszczalność płynów przez tkanki i nadwrażliwość zębiny. Inne lasery (diodowe, Nd:YAG,
CO2) także posiadają właściwości terapeutyczne.

Urazy traumatyczne tkanki miękkiej

Pośrednie urazy traumatyczne są związane z uszkodzeniem struktur podporowych, w szczególności kości wyrostka zębodołowego, przyzębia, dziąseł, więzadeł, wędzidełka języka oraz ust. Lasery stanowią obecnie jedną z opcji leczenia tkanki miękkiej i zapewniają dobrą koagulację (przy zachowaniu niezwykle czystego pola roboczego), skuteczne odkażanie, fotobiostymulację oraz mają właściwości przeciwbólowe. Z tych względów zaleca się stosowanie laserów w leczeniu traumatycznych urazów tkanki miękkiej. Brak konieczności zakładania szwów przyczynia się do skutecznego i szybkiego procesu gojenia się ran oraz znacznie zmniejsza dyskomfort pacjenta.

W oparciu o doświadczenie autorów niniejszego artykułu można stwierdzić, że leczenie laserowe usprawnia procedury:
_odkażania zębodołu po utracie zęba,
_leczenia ubytku przyzębia po zwichnięciu lub nadwichnięciu zęba,
_zabiegów augmentacji dziąsła w przypadku leczenia traumatycznych urazów stomatologicznych,
_esekcji i plastyki dziąsła,
_cięcia chirurgicznego (np. w celu usunięcia fragmentu zęba).

Wnioski kliniczne

Wszystkie wymienione korzyści związane ze stosowaniem terapii laserowej (tkanki twardej i miękkiej oraz odkrytej miazgi) sprawiają, że technologia laserowa jest bardzo pomocna w tej dziedzinie.

Wykorzystywanie laserów małej mocy

Biostymulacja i kontrola bólu (LLLT)

Terapia laserem małej mocy (LLLT) lub laserem miękkim może wprowadzić pacjenta w stomatologię pozbawioną traumatycznych doświadczeń. Chociaż literatura naukowa poświęcona tym zagadnieniom jest obszerna, wciąż istnieją rozbieżności w metodologii oraz stosowanych dawkach. Stosowane na początku lasery helowo-neonowe (632.8 nm) zastąpiono półprzewodnikowymi laserami diodowymi (830 nm lub 635 nm). Lasery te działają przeciwbólowo, pobudzają biostymulację oraz przyspieszają proces regeneracji tkanki, zatem wpływają na wiele systemów komórkowych (fibroblasty, makrofagi, limfocyty, komórki nabłonka, śródbłonek) i korzystnie oddziałują na mechanizm zapalny, zmniejszając fazę wysiękową i jednocześnie stymulując proces gojenia.

Procesy te są ważnymi klinicznie zaletami, szczególnie w odniesieniu do najmłodszych pacjentów o osłabionym układzie obronnym (pacjentów z cukrzycą insulinozależną, dysfunkcją zastawki lub wadą wrodzoną, z protezami zastawek serca, a także pacjentów po chirurgicznej rekonstrukcji komory serca, chemioterapii lub napromieniowaniu). Lasery małej mocy wytwarzają moc o wartości 10/50m W, a energia promieniowania wynosi od kilku mJ do 1-2 J. Już 1-3 dni po biostymulacji można zauważyć znaczne zmniejszenie opuchlizny i przyspieszone powstawanie nabłonka oraz włókien kolagenowych. Metoda LLLT ma wiele zastosowań w stomatologii, zarówno w odniesieniu do tkanek miękkich (biostymulacja zmian chorobowych, afty, opryszczki, schorzenia błony śluzowej, pulpotomia) i twardych (przyspieszenie ruchu ortodontycznego), jak i w leczeniu bólu o podłożu neurologicznym (nadwrażliwość na ból, regeneracja nerwów, bóle stawu skroniowo-żuchwowego, ból pozabiegowy oraz podrażnienia ze strony aparatu ortodontycznego).

Podsumowanie

Różne parametry użytkowania oraz różne rezultaty kliniczne i eksperymentalne opisywane w literaturze międzynarodowej zazwyczaj dezorientują niedoświadczonych dentystów, którzy chcieliby zastosować technologię laserową w stomatologii dziecięcej. Badania dotyczące tkanki miękkiej są konsekwentne i zgodne z ustalonymi protokołami i dzięki temu dają powtarzalne wyniki. Jest to możliwe, ponieważ stosowane lasery (diodowe, Nd:YAG, CO2) działają w oparciu o tę samą technologię. W badaniach nad tkanką twardą wykorzystuje się lasery erbowe, które różnią się nie tylko długościami fal (2.780 nm i 2.940 nm), ale także ogólną budową. Przeprowadzone do tej pory badania nie mogą być ze sobą porównane z kilku powodów: gęstość i płynność mocy stanowią tylko jeden aspekt procesu dostarczania energii do tkanki docelowej. Przede wszystkim, lasery te wyposażone są w inne systemy działania: włókna optyczne (puste włókna) oraz ramiona przegubowe transmitują energię w różny sposób, więc energia docierająca do tkanki może być inna niż na wyświetlaczu. Płynność i ciśnienie systemu chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym, długość impulsów oraz profil wiązki są kolejnymi parametrami wpływającymi na efekt końcowy oddziaływania lasera na tkankę.

Sukces minimalnie inwazyjnej terapii laserowej, w której najważniejszym czynnikiem jest dobór odpowiedniej energii (minimalny skuteczny poziom), zależy także od znajomości technologii laserowej. Operator musi nauczyć się, jak precyzyjnie oddziaływać na tkanki. Przed skutecznym wykorzystaniem instrumentu należy poświęcić wiele czasu na uczenie się właściwej techniki. Aby stosowanie laserów było bezpieczne, a młodzi pacjenci w pełni skorzystali z nowej technologii, ważne jest, aby dentyści zrozumieli charakterystykę długości fal oraz ich oddziaływania z tkankami biologicznymi. Odpowiednia podejście psychologiczne do pacjenta także przyczynia się do skuteczności terapii laserowej, która często przez pacjentów i ich rodziny postrzegana jest jako prawdziwa magia.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy

Autorzy:
Claudia Caprioglio – lek. dent., specjalista chirurg, prof. wizytujący w Uniwersytecie w Parmie
Via San Zeno 1, 27100 Pavia, Włochy
E-mail: ac.caprioglio@tin.it

Giovanni Olivi – lek. dent, prof. wizytujący w Uniwersytecie w Genui
Piazza F. Cucchi n. 3, Rzym, Włochy
E-mail: olivi.g@tiscali.it

Maria Daniela Genovese – lek. dent., prowadzi prywatną
praktykę w Rzymie, Włochy.