Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczenia medycznego

Przedmiotowe prawo uregulowane jest w art. 38 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r., który wyraża generalną zasadę, że lekarz ma prawo nie podjąć leczenia lub odmówić kontynuacji leczenia pacjenta. Zasada ta jest wyrazem konstytucyjnej swobody wykonywania zawodu, która jednak w związku z zaliczeniem zawodu lekarza do zawodów zaufania publicznego może podlegać ograniczeniom ustawowym. Ograniczenie takowe stanowi art. 30 wspomnianej ustawy wskazujący na przesłankę negatywną dopuszczalności odstąpienia lekarza od leczenia, którą stanowi „przypadek niecierpiący zwłoki”. Nieco odmiennie kwestię tę regulują przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wg art. 7 lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego, w szczególnie uzasadnionych wypadkach, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia, winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Z treści powołanej normy wynika, że ograniczenie możliwości odmowy leczenia do szczególnie uzasadnionych przypadków dotyczy wszystkich lekarzy, niezależnie od formy, w jakiej wykonują zawód i odnosi się zarówno do odmowy podjęcia leczenia, jak i jego kontynuacji. W świetle omawianej zasady nie może to być więc odmowa arbitralna, nieuzasadniona, wynikająca z czysto subiektywnych preferencji lekarza. Zasada art. 7 Kodeksu w powiązaniu z art. 38 ustawy wyraźnie modyfikuje relacje prawne pomiędzy lekarzem i pacjentem w stosunku do typowych umów o świadczenie usług, a zarazem dobrze ilustruje przenikanie się powinności etycznej i prawnej, charakterystyczne dla tych relacji. Kodeks Etyki Lekarskiej stawia bowiem lekarzom wymagania wyższe niż ustawa i tym samym lepiej chroni pacjenta przed ich bezczynnością. Dlatego też zasadne jest interpretowanie art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przez pryzmat art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Pozostawienie lekarzowi nieograniczonej swobody korzystania z prawa do odmowy leczenia (z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki) pozostawałoby w sprzeczności z powołaniem i celem tego zawodu oraz jego postrzeganiem jako zawodu zaufania publicznego. W sytuacji, gdy lekarz na rynku świadczeń zdrowotnych miałby pozycję uprzywilejowaną i nadrzędną, pacjent pozbawiony byłby gwarancji realizacji prawa do ochrony zdrowia.

Ustawa, odwołując się do ocennego oraz nieostrego wyrażenia i stanowiąc jedynie o „poważnych powodach”, nie wymienia chociażby przykładowo przyczyn, które można uznać za spełniające to kryterium. Również Kodeks Etyki Lekarskiej nie precyzuje, jakie „szczególnie uzasadnione wypadki” mogą w praktyce mieć zastosowanie. Wydaje się, że rozumienie obu pojęć powinno być zbliżone. Chodzi o przyczyny, które obiektywnie rzecz biorąc, mają racjonalne uzasadnienia, a równocześnie są na tyle istotne, że usprawiedliwiają decyzję lekarza o niepodjęciu lub zaprzestaniu kontynuacji leczenia. W tym miejscu wskazać można na przyczyny leżące po stronie pacjenta, jak np. jego obraźliwe zachowanie wobec lekarza, chroniczne niestosowanie się do zaleceń lekarza niweczące proces leczenia, złośliwe uchylanie się od uiszczenia umówionego honorarium. Odstąpienie mogą też uzasadniać przyczyny leżące po stronie lekarza (np. jego stan wyczerpania, zmęczenie, dramatyczna sytuacja życiowa, w jakiej znalazł się on sam lub osoba mu bliska, zmiana miejsca zamieszkania).

Odmowa leczenia może być też uzasadniona zachowaniem osób trzecich, np. agresją okazywaną lekarzowi przez rodzinę pacjenta. Przyczyny te mogą leżeć równocześnie po obu stronach relacji lekarz-pacjent i wynikać np. z utraty wzajemnego zaufania wskutek konfliktu. Rzeczone relacje lekarz-pacjent oparte są właśnie na zaufaniu i koniecznej więzi osobistej – bez niej proces leczenia nie może przebiegać prawidłowo, brak zaufania pacjenta wobec lekarza będzie dodatkowym czynnikiem obciążającym, często zmniejszającym wręcz skuteczność podejmowanych czynności leczniczych. Wobec pacjenta podważającego kompetencje zawodowe i umiejętności lekarza ten ostatni może powstrzymać się od wykonywania usługi medycznej, a taka sytuacja mieści się w pełni w kategoriach wyjątkowych okoliczności uzasadniających odmowę wykonania usługi medycznej. Powodem odstąpienia od kontynuacji leczenia może być też przekonanie lekarza, że posiadana przez niego wiedza i umiejętności nie są wystarczające dla zapewnienia pacjentowi skutecznej pomocy lekarskiej albo że biorąc pod uwagę stan pacjenta, wyczerpał już wszystkie dostępne mu możliwości lecznicze. Podobna sytuacja występuje w przypadku, gdy lekarz nie dysponuje obiektywnie możliwościami dokonania interwencji medycznej w sposób zgodny z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, ze względu na brak środków finansujących takie świadczenie, bądź też, gdy lekarz staje wobec dylematu, czy podjąć interwencję medyczną, której domaga się pacjent, jeśli w jego przekonaniu łączy się ona ze zbyt dużym ryzykiem w relacji do korzyści, które może osiągnąć osoba leczona. Należy zaznaczyć, iż punktem wyjścia dla wszystkich ocenianych wypadków jest oczywiście ogólny nakaz (adresowany do każdego lekarza) podejmowania działań zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej

Na podkreślenie zasługuje fakt, że Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi o „szczególnie uzasadnionych wypadkach", zaś ustawa o „poważnych powodach", co oznacza, że odmowy nie mogą uzasadniać przyczyny błahe. Odmowa leczenia nie może też mieć charakteru dyskryminującego daną osobę. Za taką można uznać odmowę leczenia podyktowaną samym faktem posiadania przez danego pacjenta np. orientacji homoseksualnej lub przynależności do określonej grupy etnicznej. Warto dodać, że zakaz dyskryminacji wynika wprost z art. 3 Kodeksu, który stanowi, że lekarz powinien wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka, bez względu na wiek, płeć rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania. Lekarz nie może odmówić ponadto podjęcia się leczenia z powodu zagrożenia zdrowotnego, którego źródłem jest stan zdrowia pacjenta. Problem ten w praktyce pojawiał się w związku z odmową przyjmowania przez lekarzy pacjentów, o których wiadomo, że są nosicielami wirusa HIV. Odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego takiej osobie przez lekarza praktykującego indywidualnie nie można uznać za uzasadnioną. Lekarz bowiem z racji wykonywanego zawodu powinien wiedzieć, jak się przed zakażeniem zabezpieczyć i odpowiednie środki ochronne mieć w swojej dyspozycji.

 

Należy zaznaczyć, iż odmowa leczenia bez poważnych powodów, której skutkiem jest powstanie szkody dla zdrowia pacjenta, może stanowić podstawę do zasądzenia na jego rzecz odszkodowania. W świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego (wyrok SN z 11 grudnia 2002 r., I CKN 1386/00) szkoda w takim przypadku powinna być rozumiana szeroko, nie tylko jako pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany. Powszechnie aprobowana linia orzecznicza ma kluczowe znaczenie dla interpretacji omawianego przepisu i wskazuje na potrzebę restryktywnego traktowania warunku odmowy w postaci poważnych powodów.

Kontynuując powyższe rozważania, na płaszczyźnie etyczno-prawnej, warto postawić pytanie: czy podejmowanie leczenia w ramach opisanych wyżej relacji prawnych będzie zawsze bezwzględnym obowiązkiem prawnym, czy też może on doznawać wyjątków? Regułą jest obowiązek lekarza udzielenia świadczenia medycznego – zgodnie z treścią łączących go w ten lub inny sposób relacji prawnych z pacjentem. Reguła ta nie ma jednak charakteru bezwzględnego i ten właśnie aspekt problemu wymaga bliższej analizy. Jako wyjątek wskazać należy, obok art. 38, także art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Stanowi on, iż lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 – a więc sytuacji niecierpiących zwłoki z tym, że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Znana współczesnym ustawodawstwom europejskim klauzula sumienia i jej etyczny wymiar sprawia, iż lekarz nie może być zmuszony do podejmowania działań wbrew jego własnym przekonaniom moralnym, wtedy gdy ma mocne przeświadczenie, iż wykonywana przez niego usługa medyczna nie służy dobru pacjenta. W takiej sytuacji podstawowe pytanie dotyczy z jednej strony stopnia dopuszczalnej subiektywizacji przekonań moralnych lekarza, który odmawia świadczenia medycznego, z drugiej zaś – relacji klauzuli sumienia do nakazu wynikającego z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która limituje dopuszczalność odmowy ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Dokonując więc oceny prawnej dopuszczalnego kierowania się klauzulą sumienia, sprawdzeniu podlega nie sama motywacja etyczna – ta bowiem jest suwerenna – lecz okoliczność, czy wątpliwe etycznie dla lekarza działanie nie było niezbędne ze względu na niebezpieczeństwo utraty życia pacjenta, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, stanowiące przypadek niecierpiący zwłoki.

Biorąc pod uwagę zarówno opisane sytuacje, jak i przede wszystkim znaczenie oraz doniosłość zawodu lekarza, należy stanąć na stanowisku, iż odmowa podjęcia lub kontynuowania czynności medycznych musi być zawsze traktowana jako wyjątek usprawiedliwiony szczególnymi okolicznościami istniejącymi po stronie lekarza lub pacjenta.

Kontakt:
Małgorzata Świeca
Kancelaria Prawna Świeca i Wspólnicy
ul. Pańska 85/47, 00-834 Warszawa
Tel./Faks: (22) 881 68 59
E-mail: kancelaria@swwp.pl