Wpływ czynników estetycznych na wybór metody rehabilitacji implantoprotetycznej

Odbudowa utraconych zębów przy pomocy uzupełnień protetycznych opartych na implantach zębowych, zwłaszcza w strefie estetycznej stanowi znaczne wyzwanie dla lekarza dentysty. Obecnie o sukcesie odbudowy implantoprotetycznej decyduje nie tylko prawidłowa osteointegracja wprowadzonych implantów, ale także właściwe odtworzenie estetyki czerwono-białej, co związane jest z coraz wyższymi oczekiwaniami i wymaganiami pacjentów.^1,2 W większości przypadków to właśnie wygląd estetyczny uzupełnień protetycznych zarówno pojedynczego zęba, grupy zębów, jak również zaopatrzenia bezzębnej szczęki lub żuchwy mają decydujący wpływ na ich ocenę i akceptację przez pacjenta.^3,4,5

W przypadku wykonywania rekonstrukcji protetycznych wspartych
na implantach zębowych bardzo ważnym elementem współpracy zespołu chirurg-protetyk-technik dentystyczny jest opracowanie precyzyjnego planu leczenia, a następnie konsekwentne jego realizowanie przez poszczególnych członków zespołu. Dobór rodzaju uzupełnienia protetycznego mającego na celu odtworzenie funkcji i estetyki zależy od wielu czynników. Wśród nich decydującą rolę odgrywają: liczba pozostałych zębów własnych, ich pozycja i rozmieszczenie, kształt, wysokość i szerokość wyrostków zębodołowych oraz wzajemny ich układ przestrzenny, dostępność masy kostnej do celów implantologicznych, struktura i właściwości okołowszczepowych tkanek miękkich, linia uśmiechu i stopień widoczności zębów przednich, układ warg, a także oczekiwania i możliwości finansowe pacjenta.⁶

Do szczegółowej analizy jakości i ilości podłoża kostnego wykorzystuje się cyfrową diagnostykę radiologiczną pozwalającą na trójwymiarową wizualizację podłoża kostnego niezbędną do bezpiecznego i maksymalnie dokładnego zaplanowania leczenia implantoprotetycznego, co umożliwia przeprowadzenie leczenia w sposób jak najmniej obciążający pacjenta, minimalizując możliwość wystąpienia powikłań oraz pozwalając na uzyskanie jednocześnie maksymalnie dobrego efektu funkcjonalnego i estetycznego. Stosowanie wizualizacji twardych struktur części twarzowej czaszki opartej na tomografii komputerowej pozwala na weryfikację miejsca planowanej implantacji, w tym ocenę gęstości kości, ryzyka ewentualnego uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych i zaplanowanie technik regeneracyjnych. Ułatwia także wyjaśnienie planu leczenia pacjentowi, przez co poprawia komunikację z nim.^7,8,9

Uzyskanie dobrego efektu estetycznego w dużym stopniu zależy
od pozycjonowania implantu w stosunku do wyrostka zębodołowego i planowanego położenia zębów przyszłego uzupełnienia protetycznego. Zbyt duże odchylenie pozycji implantu w kierunku podniebiennym lub przedsionkowym powoduje powstanie profilu krytycznego, którego późniejsze skorygowanie przez technika dentystycznego podczas wykonywania pracy protetycznej może być niemożliwe. Istnieje możliwość korekty pewnych niedokładności poprzez napalanie masy ceramicznej w kolorze dziąsła, jednak efekt estetyczny uzyskiwany w ten sposób nie zawsze jest akceptowalny przez lekarza i pacjenta. Ma to szczególnie duże znaczenie w przypadku rekonstrukcji implantoprotetycznych wykonywanych w odcinku przednim u młodych pacjentów z wysoką linią uśmiechu, gdzie uzyskany efekt estetyczny musi zadowolić pacjenta na równi z odzyskaną funkcją.

Warunkiem uzyskania najlepszego efektu estetycznego jest możliwie najdokładniejsze odwzorowanie kształtu i barwy powierzchni przedsionkowych zębów, morfologiczne ukształtowanie powierzchni okluzyjnych, kształtu brodawek międzyzębowych, harmonii wizerunku dziąseł i zębów, szczególnie w odcinkach przednich. Także dobór materiału planowanego uzupełnienia protetycznego nie jest bez znaczenia. Stosowanie cyrkonowych łączników protetycznych, zbliżonych barwą do koloru zębów naturalnych oraz dobrze tolerowanych przez tkanki miękkie, pozwala na wyeliminowanie wad i problemów estetycznych wynikających ze stosowania tradycyjnych rozwiązań protetycznych opartych na metalu.^10,11,12

Celem pracy było przedstawienie wybranych przypadków rekonstrukcji implantoprotetycznych różniących się między sobą stopniem trudności, rozległością odbudowywanych braków zębowych, zastosowanymi technikami i materiałami z uwzględnieniem oceny wyników leczenia przez pacjentów w zakresie estetyki wykonanych uzupełnień implantoprotetycznych.

Przypadek 1: Uzupełnienie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim

29-letnia pacjentka zgłosiła się w celu uzupełnienia braku zęba 13 (Ryc.1). W wywiadzie podała obecność zatrzymanego zęba 13, który został usunięty z powodu braku możliwości ortodontycznego wprowadzenia go do łuku. Ubytek kostny zregenerowano, a następnie leczeniem ortodontycznym odtworzono miejsce dla zęba 13 w łuku. W chwili zgłoszenia się do leczenia pacjentka użytkowała ruchomy retainer ortodontyczny, uzupełniający jednocześnie brak zęba 1^3.

Wykonano implantację, wprowadzając wszczep Nobel Replace o średnicy Ø3,5 mm x 13 mm (Ryc. 2). Po 6-miesięcznym okresie osteointegracji implant odsłonięto, a po wygojeniu tkanek miękkich wykonano tymczasową koronę kompozytową na tymczasowym łączniku tytanowym w celu uformowania profilu okolicznych tkanek miękkich (Ryc. 3a-c). Po uformowaniu tkanek miękkich wykonano wycisk metodą łyżki otwartej z poziomu implantu, a następnie zlecono wykonanie indywidualnego łącznika cyrkonowego wraz z pełnoceramiczną koroną
w systemie Procera (Ryc. 4a i b). Uzyskano w ten sposób doskonały efekt estetyczny (Ryc.5a-c).

Zastosowanie indywidualnej pełnoceramicznej odbudowy protetycznej pozwoliło na wyeliminowanie szarego zabarwienia okolicznych tkanek miękkich, obserwowanego często w przypadku stosowania łączników tytanowych, szczególnie u osób z cienkim fenotypem dziąsła. Przykład taki przedstawiono na rycinie nr 6, przypadek rehabilitacji implantoprotetycznej hipodoncji siekaczy bocznych w szczęce.

Przypadek 2: Uzupełnienie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim z procedurą sterowanej regeneracji kości

37-letnia pacjentka zgłosiła się po urazie, w wyniku którego doszło do skośnego złamania zęba 21. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono obecność stanu zapalnego z aktywną przetoką ropną (Ryc. 7). Badaniem radiologicznym potwierdzono brak możliwości leczenia zachowawczego, obecność szczeliny złamania korzenia oraz znaczny zanik tkanki kostnej spowodowany przewlekłym procesem zapalnym (Ryc. 8a-c). Podjęto decyzję o zastosowaniu leczenia implantoprotetycznego.

Podczas ekstrakcji zęba 21 stwierdzono znaczny defekt kości zbitej blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego szczęki. Zębodół pozostawiono do wygojenia, uzupełniając brak zęba 21 odbudową kompozytową umocowaną adhezyjnie na zębach sąsiednich (Ryc. 9). Pacjentka została skierowana do wykonania badania tomograficznego, po analizie którego zdecydowano o uzupełnieniu defektu kostnego za pomocą autogennego przeszczepu bloku kostnego z okolicy trójkąta zatrzonowcowego (Ryc. 10).

Zabieg przeprowadzono po wygojeniu się tkanek miękkich wokół zębodołu po usuniętym zębie 21. Bloczek kostny pobrany został trepanem, a następnie dopasowany do łoża kostnego okolicy 21 i ustabilizowany śrubą do osteosyntezy (Ryc. 11). Na 4 miesiące okolica 21 zabezpieczona została tymczasową odbudową kompozytową wzmocnioną włóknem szklanym. Po 4 miesiącach odsłonięto okolicę 21, stwierdzono wgojenie przeszczepionego bloku kostnego z jego nieznaczną resorpcją, wykonano implantację (implant 3i o średnicy 4/3 x 13 mm) wraz z augmentacją materiałem Cerasorb, przykrywając go błoną zaporową Bio Guide (Ryc. 12a-c).

Po 6-miesięcznym okresie gojenia implant odsłonięto, stwierdzając jego stabilizację, założono śrubę gojącą, a następnie po 2-tygodniowym okresie gojenia tkanek miękkich wykonano wycisk z poziomu implantu, zlecając laboratorium protetycznemu wykonanie korony (Ryc.13). Przykręcaną odbudowę protetyczną wykonano na indywidualnym złotym łączniku protetycznym, uzyskując bardzo dobry efekt estetyczny (Ryc.14).

Przypadek 3: Uzupełnienie braku zębowego w odcinku bocznym w żuchwie

47-letnia pacjentka lat 47 zgłosiła się w celu uzupełnienia braku zębowego w żuchwie po stronie prawej (Ryc.15). Badaniem wewnątrzustnym, a następnie pomiarami cyrklem kostnym stwierdzono możliwość wprowadzenia implantów w pozycjach 46 i 47 oraz brak wystarczającej ilość tkanki kostnej w okolicy 45, uniemożliwiający wprowadzenie implantu w wymienionej okolicy. Pacjentka została poinformowana o konieczności przeprowadzenia dodatkowych procedur z zakresu sterowanej regeneracji kości, w celu uzyskania większego wymiaru poprzecznego części zębodołowej żuchwy. W ten sposób uzyskać można korzystne warunki do implantacji oraz możliwość wykonania stałej odbudowy protetycznej opartej wyłącznie na implantach.

Ze względu na konieczność dodatkowych, obciążających zabiegów chirurgicznych oraz znaczne wydłużenie czasu leczenia, pacjentka nie zdecydowała się na taki plan leczenia. W związku z tym przeprowadzono zabieg chirurgiczny, wprowadzając 2 implanty Nobel Replace odpowiednio o średnicy Ø3,5 mm x 10 mm oraz Ø 4,3 mm x 10 mm w pozycjach 46 i 47, planując podparcie mostu w odcinku przednim na zębie 44 (Ryc.16).

Po 3-miesięcznym okresie wgajania odsłonięto implanty i założono śruby formujące dziąsło. Leczony endodontycznie ząb 44 wzmocniony został wkładem z włókna szklanego, a następnie opracowany pod koronę protetyczną. Pobrano wycisk z poziomu implantu, wykonano model roboczy i zaplanowano wykonanie 4-punktowego mostu lanego licowanego porcelaną opartego na implantach w pozycji 46, 47 oraz zębie 44 (Ryc. 17). Pracę zacementowano w ustach, opierając na frezowanych standardowych łącznikach tytanowych (Ryc. 18).

W przedstawionym przypadku klinicznym zastosowanie tytanowych łączników protetycznych i konstrukcji mostu opartej na lanej podbudowie metalowej pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrego efektu funkcjonalnego i estetycznego w pełni satysfakcjonującego pacjentkę (Ryc. 19).

Przypadek 4: Zaopatrzenie implantoprotetyczne bezzębnej szczęki

56-letni pacjent zgłosił się w celu konsultacji, zaplanowania, a następnie przeprowadzenia leczenia protetycznego. Pacjent użytkował dotychczas ruchomą osiadającą protezę górną, która nie spełniała jego oczekiwań zarówno funkcjonalnych, jak i estetycznych. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono bardzo złą higienę jamy ustnej oraz liczne zęby zakwalifikowane do ekstrakcji (Ryc. 20).

Po fazie higienizacji oraz ekstrakcji zębów wykonano całkowitą osiadającą akrylową protezę górną. Po 6-tygodniowym okresie gojenia tkanek miękkich protezę powielono z przezroczystego akrylu, uzyskując szablon chirurgiczny służący do wprowadzenia implantów w odpowiednich fragmentach wyrostka zębodołowego. Pacjenta skierowano na badanie tomograficzne części twarzowej czaszki i po analizie sytuacji wewnątrzustnej oraz analizie wykonanych badań dodatkowych, wprowadzono 7 implantów 3i w szczęce oraz 4 w żuchwie wraz z zastosowaniem resorbowalnego materiału augmentacyjnego BioOss oraz błon zaporowych Bio Guide.

Po 9-miesięcznym okresie gojenia implanty odsłonięto
i założono śruby formujące dziąsło na 2 tygodnie (Ryc. 21). Wykonano wyciski metodą łyżki otwartej z poziomu implantów, modele robocze z maską dziąsłową, a następnie zamontowano je w artykulatorze. Ze względu na konieczność odtworzenia prawidłowego zwarcia centralnego, w pierwszym etapie leczenia zaplanowano wykonanie tymczasowego mostu akrylowego. Po 4-miesięcznym okresie adaptacyjnym pacjent zaakceptował ustaloną wysokość zwarcia, jednocześnie uzyskując wstępne uformowanie tkanek miękkich (Ryc. 22a i b).

Ostateczną odbudowę protetyczną stanowił lany licowany porcelaną most okrężny z dowieszonymi zębami 16 i 26, osadzony na standardowych, kątowych łącznikach protetycznych (Ryc. 23a-c). Uzyskany efekt estetyczny i funkcjonalny spełnił oczekiwania pacjenta, a uwzględniając początkową sytuację wewnątrzustną, także zespołu prowadzącego leczenie (Ryc. 24).

Podsumowanie

Przedstawione przypadki kliniczne dowodzą, iż satysfakcjonujący pod względem estetycznym i funkcjonalnym efekt leczenia implantoprotetycznego możliwy jest do uzyskania, niezależnie od rozległości braków zębowych. W niektórych przypadkach wymaga to dodatkowych zabiegów z zakresu sterowanej regeneracji kości lub tkanek miękkich.

Stosowanie tymczasowych uzupełnień protetycznych pozwala na formowanie okołoimplantacyjnych tkanek miękkich, umożliwiając jednocześnie uzyskanie dobrego efektu estetycznego ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Stosowanie indywidualnie wykonywanych komponentów implantoprotetycznych, bardziej kosmetycznych rekonstrukcji bezmetalowych, w znacznym stopniu poszerza możliwości uzyskania perfekcyjnych pod względem estetycznym uzupełnień protetycznych. Podstawą sukcesu jest jednak właściwy i adekwatny do sytuacji wewnątrzustnej, wieku pacjenta, jego oczekiwań i możliwości technicznych plan leczenia implantoprotetycznego, ustalony na podstawie informacji uzyskanych z badań diagnostycznych oraz przede wszystkim właściwa współpraca zespołu chirurg-protetyk-technik dentystyczny.

 

Janusz Sykut, Przemysław Kleinrok, Justyna Oleszek-Listopad,
Grzegorz Michalczewski i Janusz Borowicz
Zakład Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
p.o. Kierownika: dr hab. n. med. Janusz Borowicz

 

 

Dr n. med. Janusz Sykut jest członkiem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej (OSIS). Ukończył studia na Wydziale Lekarskim z Oddziałem Stomatologicznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalista protetyki stomatologicznej, ukończył curriculum implantologiczne, Linhart Continuing Dental Education Program (New York University College of Dentistry), uzyskując umiejętność w dziedzinie implantologii stomatologicznej OSIS. Uczestniczył w wielu konferencjach i kursach w Polsce, USA, Niemczech i Włoszech. Główne zainteresowania zawodowe wiąże z zaawansowaną chirurgią implantologiczną, technikami augmentacyjnymi, rehabilitacją protetyczną i stomatologią estetyczną. Adiunkt w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej UM w Lublinie, gdzie także prowadzi prywatną praktykę o profilu implantoprotetycznym.

Lek. stom. Przemysław Kleinrok ukończył Akademię Medyczną w Lublinie w 2003 r. Od 2007 r. pracownik Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Lublinie a od 2011 r. specjalista w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Autor wielu publikacji, uczestnik konferencji naukowych oraz szkoleniowych.

 

Dr n. med. Janusz Sykut
Zakład Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7
Tel: (81) 528 79 30
E-mail: JS23@poczta.fm
 

 

 

Piśmiennictwo:
1. Brandt H: Wprowadzenie do implantologii. Urban & Partner. Wrocław 1998.
2. Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Linstom J, Hallen O, Ohman H: Osseointegration implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J OF Plastic Reconstruct Surg 1997, 16, 1-132.
3. Lang E, Michalides M: Rehabilitacja bezzębnej szczeki i żuchwy stałym zaopatrzeniem protetycznym wspartym na implantach – opis przypadku. Implants, 2008, 3, 16-24.
4. Award MA, Lund JP, Shapiro SH i in: Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int. J. of Prosthodont. 2003, 16, 390-396.
5. Misch LS, Misch CE: Denture satisfaction: a patient’s perspective. Int. J. Oral Implant. 1991,7,43-48.
6. Koeck B, Wagner W: Implantologia. Urban & Partner. Wrocław 2004.
7. Łomżyński Ł, Mierzwińska-Nastalska E, Bączkowski B, Jaworska-Zaremba M, Wojtyńska E: Diagnostyka i planowanie leczenia implantoprotetycznego z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania do trójwymiarowej wizualizacji tkanek – zalety oraz ograniczenia systemu. Prot. Stomatol., 2008, 2, 9-14.
8. Markiewicz H: Diagnostyka radiologiczna schorzeń czaszki twarzowej i szyi – nowoczesne metody obrazowania. Mag. Stom., 2000, 2, 10-18.
9. Różyło-Kalinowska I, Różyło K: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. Mag Stom. 2009, 5, 18-23.
10. Bonnard P, Hermans M, Adriaenssens P: Anterior Esthetic Rehabilitation of Teeth and Implants Optimazed with Procera Technology: A Case report. J of Estetic and Restorative Dentistry., 2000, 12, 4, 186-194.
11. Saadoun AP, LeGall M, Touati B: Selection an Ideal Tridimentional Implant Position for Soft Tissue Aesthetics. Prac Periodont Aesthet Dent 1999, 11, 1063-1072.
12. Lazzara JR: Estetyczne nadbudowy protetyczne. Implantoprotetyka 2001, 3-4, 37-40.