Idee w implantologii

Jak po 2 latach pełnienia funkcji Konsultanta Krajowego
w zakresie chirurgii stomatologicznej może Pan ocenić zmiany i ich efekty w zakresie kształcenia w chirurgii stomatologicznej? Czy są to zmiany w zakresie programu teoretycznego, czy również w zakresie nauki praktycznej?

Mansur Rahnama: Chirurgia stomatologiczna jest ciągle rozwijającą się dyscypliną. W ostatnich latach obserwuje się olbrzymi postęp w stosowanych technikach zabiegowych. Ma to przełożenie na coraz lepsze efekty leczenia. Funkcję konsultanta krajowego w tej dziedzinie pełnię od 6 czerwca 2014 r. To okres ponad 2,5 roku, w którym moim zdaniem, zaszło kilka istotnych zmian. Za jedną z najważniejszych uważam wprowadzenie do programów specjalizacji z zakresu chirurgii stomatologicznej procedur związanych z implantologią i sterowaną regeneracją kości i tkanek. Taka zmiana była niezbędna, aby kształcący się lekarze mieli pojęcie również o tego rodzaju zabiegach. Procedury implantacji stają się powszechne i nie wyobrażam sobie, aby osoba posiadająca tytuł specjalisty z zakresu chirurgii stomatologicznej nie zdobyła tego rodzaju doświadczenia w czasie szkolenia. Chirurgia stomatologiczna to nie tylko zabiegi związane z ekstrakcjami zębów, dlatego procedury mające na celu odtworzenie brakującego uzębienia, a także zabiegi związane z augmentacją tkanek twardych i miękkich powinny być uznane za postępowanie standardowe.

 

Czy nastąpiły również zmiany w dostępności specjalizacji w chirurgii stomatologicznej?

Moje działania od czasu powołania na stanowisko konsultanta krajowego zmierzają do zwiększenia liczby miejsc specjalizacyjnych. W chwili objęcia przeze mnie tego stanowiska, dostępnych było ich 211, dziś posiadamy ich 277, co oznacza wzrost o ponad 30%. Dla porównania, w innych dyscyplinach stomatologicznych dostępność miejsc specjalizacyjnych przedstawia się następująco: protetyka – 295, stomatologia zachowawcza – 276, chirurgia szczękowo-twarzowa – 160, stomatologia dziecięca – 152, periodontologia – 107. Zgodnie z założeniami, cały czas monitoruję sytuację i dbam o to, aby ciągle zwiększać liczbę miejsc specjalizacyjnych. Pozwoli to na zapewnienie odpowiedniej dostępności specjalistów oraz pozwoli uniknąć problemu braku specjalistów, który jest zauważalny w innych dyscyplinach medycyny.

 

Implantologia jest uznaną metodą leczenia i jednocześnie częścią chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Czy intensywny rozwój tych dziedzin, zwłaszcza w ostatnich 20 latach ma swoje odzwierciedlenie w kształceniu przed- i podyplomowym?

W związku z ogromnym rozwojem, który dzieje się w implantologii, zaistniała potrzeba wprowadzenia kształcenia w tej dziedzinie w ramach szkolenia przed-
i podyplomowego. Tematy z zakresu implantologii, jak również sterowanej regeneracji tkanek ujęte są w programach kształcenia studentów na kierunku lekarsko-dentystycznym i w kierowanej przeze mnie Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej UM w Lublinie. W czasie procesu kształcenia młodych adeptów stomatologii kładziemy nacisk również na te zagadnienia. Ponadto, staram się zapewnić możliwość praktycznego zapoznania się z tą tematyką poprzez aktywne uczestnictwo i możliwość asystowania w tego rodzaju zabiegach. Co roku organizowane jest również szkolenie praktyczne w ramach zajęć z chirurgii stomatologicznej dla studentów V roku, podczas którego studenci mają możliwość zapoznania się z instrumentarium oraz przeprowadzenia zabiegu implantacji z użyciem przygotowanego do tego celu modelu. Prowadzę również działania, które mają na celu zachęcenie do udziału we współorganizowanym przeze mnie Lubelskim Forum Implantologicznym – konferencji poruszającej zagadnienia z zakresu implantologii. Studenci, ale również osoby w trakcie specjalizacji mają możliwość uczestnictwa w sympozjum na preferencyjnych zasadach. Mówiąc o kształceniu podyplomowym, lekarze w czasie specjalizacji muszą zaliczyć obowiązkowy kurs z zakresu implantologii stomatologicznej oraz wykonać wymaganą programem specjalizacji określoną liczbę procedur z tego zakresu.

 

Jaki zakres procedur zabiegowych z obszaru implantologii jest włączony do programu specjalizacji?

Zgodnie z prowadzonymi od 1 października 2014 r. modułowymi programami specjalizacji, lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne z zakresu chirurgii stomatologicznej zobowiązany jest do przeprowadzenia 3 zabiegów implantacji, 2 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą, 2 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą oraz 2 zabiegów augmentacji tkanki kostnej. Mam świadomość, że liczba tych procedur jest niewielka, jednak należy pamiętać, iż nie jest to specjalizacja wyłącznie z zakresu implantologii i osoba odbywająca takie szkolenie musi również wykazać się umiejętnością wykonania innych, podstawowych procedur chirurgicznych. Wprowadzenie do programu specjalizacji wymienionych zabiegów uważam jednak za sukces i na pewno wpłynie to korzystnie na jakość kształcenia.

 

A jak ocenia Pan dostępne formy podyplomowego szkolenia implantologicznego i implantoprotetycznego?

Cieszy mnie fakt, iż w Polsce wszczepia się coraz więcej implantów, jednak wciąż daleko nam do krajów takich, jak: Niemcy, Włochy, Korea Południowa, Brazylia czy USA. Potrzeby polskich pacjentów są wyzwaniem dla lekarzy, a to wymusza zdobycie dobrych podstaw do praktykowania implantologii. Lekarze rozpoczynający przygodę z implantologią powinni być do tego odpowiednio przygotowani. Wydaje mi się, że bardzo ważnym na początku tej drogi jest zdobycie umiejętności chirurgicznych, a nie zabieranie się od razu za implantologię. Często przemawiają za tym względy finansowe, jednak biorąc pod uwagę dobro pacjenta, powinny one zostać skierowane na drugi plan. Bardzo ważny jest właściwy wybór z szerokiej oferty dostępnych szkoleń i kursów. Należałoby wprowadzić merytoryczny nadzór nad proponowanymi kursami. Rola ta powinna spocząć na towarzystwach i izbach lekarskich, które mogłyby weryfikować przekazywane treści oraz grono wykładowców, aby uzyskać jak najwyższy poziom prowadzonej edukacji podyplomowej w tym zakresie. Wartymi uwagi są 2 programy szkoleniowe pod egidą polskich stowarzyszeń implantologicznych. Od 2005 r. PSI prowadzi zorganizowany, obszerny cykl szkoleniowy Curriculum Implantologii PSI/ICOI/DGOI w formie wykładów i zajęć praktycznych. Rosnące zainteresowanie i frekwencja potwierdzają potrzebę prowadzenia szkolenia podyplomowego w tej dziedzinie. Szkolenie to jest dobrze odbierane przez lekarzy, daje szeroki wgląd w podstawy i problemy współczesnej implantologii. W innej formie prowadzi szkolenia OSIS, gdzie praktykowany jest cykl kursów autorskich, a praktyka zawodowa odbywa się w układzie mistrz-uczeń. Oba szkolenia kończą egzaminy praktyczne i teoretyczne. Takie kształcenie umożliwia uzyskanie certyfikatów umiejętności stowarzyszeń. Tak naprawdę, to dopiero początek kształcenia w tej dziedzinie, jej stały i szybki postęp zmusza do uzupełniania wiedzy w sposób ustawiczny.

 

Czy upowszechnienie dostępu do nowoczesnych technik obrazowania radiologicznego (2D i 3 D), ich cyfryzacja, znakomita wydolność, niekwestionowana przydatność w procesie diagnostyki i monitorowania nie powinna skutkować opracowaniem standardów w tym zakresie (obecnie tylko 5 krajów Europy posiada takie wytyczne). Czy może to poprawić skuteczność i przewidywalność procedur chirurgicznych (w tym implantologicznych)?

Powszechne stosowanie tomografii wolumetrycznej jest dużym osiągnięciem.
W porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami diagnostyki radiologicznej – pantomogramem czy zdjęciami wewnątrzustnymi, w znaczący sposób wpływa na proces leczenia. Pozwala to na prawidłowe zaplanowanie, wizualizację i przeprowadzenie leczenia, a tym samym zwiększa jego przewidywalność. Uważam, że w przypadku leczenia implantologicznego, badania 3D powinny stanowić standard diagnostyczny. Tego rodzaju badania dostarczają znacznie więcej informacji w stosunku do konwencjonalnych metod diagnostycznych. W wielu przypadkach może to ograniczyć ryzyko ewentualnych powikłań.

 

Implantologia to integralna część chirurgii szczękowo-twarzowej. Czy dostępna jest refundacja NFZ w zakresie leczenia implantoprotetycznego dla pacjentów onkologicznych?

Obecnie leczenie implantoprotetyczne u osób leczonych z powodu nowotworów w zakresie części twarzowej czaszki nie jest w żaden sposób refundowane. Jako konsultant krajowy w zakresie chirurgii stomatologicznej zgłosiłem projekt, który wprowadzałby możliwość refundacji takiego leczenia. To bardzo istotny i często zapominany aspekt leczenia nowotworów, w szczególności jamy ustnej. Tego rodzaju leczenie obejmujące rekonstrukcję funkcji żucia i podparcia tkanek miękkich twarzy, znacząco poprawia jakość życia tej szczególnej grupy pacjentów. Nadal będę się starał podejmować działania, które będą miały na celu wprowadzenie możliwości refundacji leczenia z wykorzystaniem implantów u pacjentów onkologicznych.

 

Wzrasta roszczeniowość pacjentów oraz liczba spraw rozstrzyganych w sądach lekarskich i powszechnych. Na ile skuteczność edukacji implantologicznej lekarzy przekłada się na takie postępowanie pacjentów?

Im lepsze jest wyszkolenie lekarza przeprowadzającego różnego rodzaju leczenie chirurgiczne, tym efekt jest bardziej przewidywalny. Ze wzrostem umiejętności, doświadczenia i poziomu wiedzy, spada odsetek powikłań i negatywnych skutków leczenia. Im efekt zastosowanej przez nas terapii będzie bliższy zamierzeniom i oczekiwaniom stawianym przez pacjenta, tym szansa (a raczej ryzyko) roszczenia z jego strony maleje. W związku z tym, popieram różnego rodzaju inicjatywy w postaci kursów i szkoleń, których celem jest poszerzenie wiedzy i wzrost umiejętności lekarzy zajmujących się szeroko pojętą implantologią. Jednakże również w sytuacjach prawidłowo przeprowadzonego leczenia implantoprotetycznego zdarza się, że pacjenci zgłaszają sprawę do sądu. Jeśli leczenie przeprowadzone zostało zgodnie ze wskazaniami i zachowane zostały protokoły zabiegowe, to przyczyną problemu jest często błąd lub nieporozumienie na etapie komunikacji z pacjentem. Stanowi to również aspekt leczenia i uważam, że jest on równie ważny, jak etap chirurgiczny lub protetyczny.

 

W jakim zakresie istnienie standardów lub rekomendacji w zakresie implantologii może poprawić jakość leczenia, zmniejszyć liczbę problemów i spraw sądowych? Jaką widzi Pan rolę stowarzyszeń implantologicznych w ustaleniu standardów postępowania w implantologii?

W nawiązaniu do odpowiedzi na poprzednie pytanie, jestem zdania, że w zakresie implantologii jako leczenia odtwarzającego brakujące uzębienie, najważniejsza jest przewidywalność. Bez znaczenia jest to, czy brak jest pojedynczego zęba, czy przeprowadzana jest rekonstrukcja całych łuków zębowych – najistotniejsze jest osiągnięcie zamierzonego i wcześniej ustalonego z pacjentem efektu. W sytuacji, gdy postępujemy zgodnie z ustalonym standardem lub rekomendacją dotyczącą określonej procedury chirurgicznej, jest to łatwiejsze do osiągnięcia. Oczywiście, mogą pojawić się różnego rodzaju powikłania, jednak naszym nadrzędnym celem jest minimalizowanie ryzyka ich wystąpienia, stąd konieczne jest opracowanie algorytmów postępowania w konkretnych przypadkach. Jeśli lekarz przeprowadzający leczenie będzie postępował zgodnie z zastosowanym protokołem, który jest rekomendowany w danym przypadku od początku do końca, to automatycznie redukuje możliwość negatywnych skutków leczenia i postępuje zgodnie z aktualnym stanem wiedzy. Nawet w sytuacji roszczeń ze strony pacjenta, lekarz będzie stał po wygranej stronie, bo dowodem jego racji będzie odpowiednio prowadzona i gromadzona dokumentacja medyczna, w tym radiologiczna i fotograficzna. I to właśnie towarzystwa i stowarzyszenia implantologiczne powinny dążyć do tego, aby wprowadzić schematy i protokoły określające tok postępowania w różnych sytuacjach klinicznych.

 

Rozmawiała: Monika Zmuda