Nowatorska metoda wypełniania kanałów – technika dopasowanego pojedynczego ćwieka gutaperkowego z określonym stopniem rozbieżności

Zanim zostanie to osiągnięte, kanał korzeniowy musi być opracowany chemomechanicznie, a w celu eradykacji mikroorganizmów z systemu kanałowego i ułatwienia wypełnienia kanału korzeniowego należy uzyskać odpowiedni kształt i rozmiar.

Technika wypełniania pojedynczym ćwiekiem została wprowadzona w latach 60. ubiegłego stulecia wraz z rozwojem standaryzacji ISO dla instrumentów endodontycznych i ćwieków do wypełniania. Po opracowaniu kanału do przewężenia fizjologicznego i stworzeniu apical stop na końcu kanału, wybierany był ćwiek gutaperkowy, który klinował się w części wierzchołkowej kanału w stopniu dopasowania odpowiadającym inlayowi. W technice pojedynczego ćwieka kanał wypełniany jest jednym ćwiekiem w temperaturze pokojowej z warstwą wypełniacza, której grubość zależy od dopasowania ćwieka do kształtu kanału.

Wprowadzenie narzędzi rotacyjnych NiTi spowodowało, że uzyskanie przewidywalnego, centralnego opracowania kanałów zakrzywionych stało się bardziej realne niż kiedykolwiek i w wielu przypadkach umożliwia dokładne dopasowanie ćwieka w części wierzchołkowej. Opracowanie kanału przy pomocy określonego systemu pilników NiTi i wypełnienie kanału niestandardowymi ćwiekami może spowodować, że uzyskany kształt nie będzie dokładnie odpowiadał kształtowi ćwieka. Będzie to skutkowało nadmierną ilością uszczelniacza lub pustymi przestrzeniami na wewnętrznych powierzchniach ścianek kanału. W celu uzyskania trójwymiarowej obturacji kanału korzeniowego na jego całej długości, ćwieki do wypełniania kanałów są obecnie produkowane tak, aby miały dopasowany rozmiar i stopień rozbieżności do kształtu kanału opracowanego narzędziami rotacyjnymi. W tym wypadku kanał może być wypełniony bez konieczności stosowania ćwieków dodatkowych czy też kondensacji bocznej. Producenci ćwieków o dopasowanym stopniu rozbieżności uważają, że mogą one efektywnie odwzorować kanały o określonym kształcie – tak, aby ćwieki odpowiadały kształtowi kanału uzyskanemu po opracowaniu instrumentem o takim samym stopniu rozbieżności. Stosowanie pilników NiTi i odpowiadającego im systemu ćwieków gutaperkowych o takim samym stopniu rozbieżności ułatwia korzystanie z techniki wypełniania metodą pojedynczego ćwieka i jest zalecane przy wypełnianiu zakrzywionych kanałów korzeniowych. Celem niniejszej pracy jest opisanie metody wypełniania kanałów przy pomocy pojedynczego ćwieka gutaperkowego
o odpowiednim stopniu rozbieżności.

Opis techniki
Po wprowadzeniu do kanału pilnika o rozmiarze 10 osiągnięto dostęp do systemu kanałowego. Pełna długość robocza została ustalona przez odjęcie 1mm od rzeczywistej długości kanału. Po zastosowaniu narzędzi ręcznych i uzyskaniu toru wprowadzania, kanał został opracowany systemem rotacyjnych narzędzi NiTi zgodnie z instrukcją producenta. Podczas opracowywania kanału i pomiędzy zastosowaniem każdego z pilników kanał płukany był 2% roztworem podchlorynu sodu. Po zakończeniu instrumentacji przeprowadzono ostateczne płukanie 17% EDTA i kanał został osuszony papierowymi sączkami.

Następnie dobrano pojedynczy ćwiek gutaperkowy, który dopasowano do stopnia rozbieżności i rozmiaru pilnika rotacyjnego używanego jako ostatni w kanale oraz dopasowano do ustalonej długości roboczej z uzyskaniem zaklinowania (tug-back).

Ręcznie zmieszano i wprowadzono do kanału przy pomocy igły lentulo uszczelniacz AH Plus Root Canal Sealer (DENTSPLY DeTrey). Dopasowany ćwiek został następnie pokryty dodatkowym uszczelniaczem na odpowiednią długość. Do odcięcia ćwieka 3 mm od ujścia zastosowano nagrzany instrument, a następnie skondensowano materiał pionowo przy pomocy pluggera.

Dyskusja
Stwierdzono, że szczelne wypełnienie kanału korzeniowego oryginalną techniką pojedynczego ćwieka wykonywane z zastosowaniem konwencjonalnych uszczelniaczy było mniej skuteczne niż po zastosowaniu techniki termoplastycznej kondesacji pionowej. Opracowano wiele technik wypełniania kanałów, aby uniknąć niedogodności związanych z techniką pojedynczego ćwieka. Jedną z nich jest technika kondensacji pionowej rozgrzanej gutaperki. Podstawową wadą krytykowaną w tej technice jest to, że otwór wierzchołkowy kanału ma uszczelnić tyko pojedynczy, nieskondensowany ćwiek obecny w części wierzchołkowej. W technice wypełniania ciągłej fali, w odróżnieniu od techniki kondensacji bocznej, rekomendowane jest wprowadzenie pluggera 3-5 mm krócej w stosunku do długości roboczej. W doniesieniach metoda kondensacji bocznej pozwalała na uzyskanie korzystniejszego rezultatu wypełnienia systemu kanałowego niż technika wypełniania pojedynczym ćwiekiem. Jednakże w przytaczanych badaniach kanały były wypełniane standardowymi ćwiekami gutaperkowymi o stopniu rozbieżności 0,02, zwykle z zastosowaniem uszczelniaczy opartych na tlenku cynku z eugenolem. Ponieważ używane były duże ilości tego rozpuszczalnego uszczelniacza, jego resorpcja mogła mieć negatywny wpływ na ostateczny wynik leczenia.

Schäfer i wsp. porównali rozpuszczalność w wodzie i w sztucznej ślinie uszczelniaczy na bazie żywicy, silikonu, wodorotlenku wapnia, tlenku cynku z eugenolem oraz szkło-jonomeru i stwierdzili, że oparty na żywicy preparat AH Plus utracił najmniej masy ze wszystkich uszczelniaczy badanych we wszystkich płynach. Pommel i wsp. porównali metody wypełniania pojedynczym ćwiekiem, kondensacji bocznej, kondensacji pionowej, Thermafil, system B z zastosowaniem uszczelniaczy na bazie tlenku cynku z eugenolem i stwierdzili, że zastosowanie techniki pojedynczego ćwieka powoduje największy mikroprzeciek. Z drugiej strony, Wu i wsp. wykonali roczne pomiary mikroprzecieku w kanałach wypełnionych pojedynczym ćwiekiem z zastosowaniem uszczelniacza na bazie silikonu i w podsumowaniu stwierdzili, że metoda pojedynczego ćwieka pozwoliła na zatrzymanie przepływu płynu przez rok.

Preparacja kanału korzeniowego przy pomocy rotacyjnych narzędzi NiTi i przy zastosowaniu uszczelniacza oraz dopasowanego ćwieka o odpowiednim stopniu rozbieżności może zapewnić trójwymiarowe wypełnienie kanału na całej jego długości bez potrzeby dodawania dodatkowych ćwieków i poświęcania czasu na kondensację boczną. Badania laboratoryjne sugerują, że przy zastosowaniu metody pojedynczego ćwieka z dobranym stopniem rozbieżności w porównaniu z kondensacją boczną, porównywalne obszary kanału mogą być wypełnione przez gutaperkę na przekroju poprzecznym i ten zabieg może być przeprowadzony w istotnie krótszym czasie.
Hembrough i wsp. porównali jakość wypełnienia kanału korzeniowego i efektywność kondensacji bocznej przy użyciu ćwieków z różnym stopniem rozbieżności po opracowaniu jednokorzeniowych
zębów z prostymi kanałami przy pomocy pilników ProFile, stopień rozbieżności 0,06. Stwierdzili
oni, że ćwieki gutaperkowe o stopniu rozbieżności 0,06 były bardziej efektywne niż ćwieki o stopniu rozbieżności 0,02 z punktu widzenia ilości ćwieków dodatkowych, których należało użyć, podczas gdy jakość wypełnienia (mierzona jako liniowa ilości wypełniacza znajdującego się pomiędzy gutaperką i ścianą kanału) nie różniła się istotnie w żadnej z metod. Chociaż badanie dotyczyło kondensacji bocznej gutaperki, autorzy byli w stanie wprowadzić przeciętnie tylko 1 ćwiek dodatkowy w grupie z ćwiekami o stopniu rozbieżności 0,06, przez co określić można technikę wypełniania pojedynczym ćwiekiem o określonym stopniu rozbieżności jako efektywną. Bal i wsp. porównali skuteczność szczelnego wypełniania kanałów korzeniowych opracowanych narzędziami rotacyjnymi NiTi o stopniu robieżności 0,06 i wypełnionych gutaperkowym ćwiekiem głównym o stopniu rozbieżność 0,06 lub 0,02 metodą kondensacji bocznej i nie znaleźli różnic. Zmener i wsp. opracowali kanały korzeniowe przy pomocy systemu narzędzi rotacyjnych i wypełniali je techniką pojedynczego ćwieka oraz metodą kondensacji bocznej. Stwierdzili, że różnica pomiędzy metodą pojedynczego ćwieka i kondensacją boczną nie była istotna, gdy zastosowano uszczelniacz na bazie metakrylanu. De-Deus i wsp. badali skuteczność uszczelniania po zastosowaniu 4 uszczelniaczy (Pulp Canal Sealer, Sealapex; obydwa SybronEndo; Endo- REZ, Ultradent; AH Plus) przy 2 różnych grubościach warstw. W grupach cienkowarstwowych uszczelniacze prezentowały podobne wyniki. W grupach grubowarstwowych najlepiej wypadł AH Plus. Większa grubość uszczelniacza wpływa zatem negatywnie na skuteczność uszczelnienia kanału z wyjątkiem zębów wypełnianych AH Plus. Wu i wsp. porównali dystrybucję uszczelniacza w kanałach korzeniowych wypełnionych metodą pojedynczego ćwieka i metodą kondensacji pionowej z zastosowaniem cementu na bazie żywic epoksydowych. Stwierdzili istotnie wyższy procent kanałów pokrytych uszczelniaczem w grupie z pojedynczym ćwiekiem i lepsze rozprowadzenie uszczelniacza.

Należy jednak zaznaczyć, że w technice pojedynczego ćwieka stosowany jest ćwiek główny o większym stopniu rozbieżności niż wskazywałaby na to geometria ostatnio używanego narzędzia NiTi. Do stosowania techniki dopasowanych pojedynczych ćwieków o określonym stopniu rozbieżności może również przekonywać stosowanie współczesnych systemów uszczelniaczy kanałów korzeniowych, które – jak się uważa – są w stanie stworzyć spoiwo pomiędzy uszczelniaczem a gutaperką i ulegają połączeniu poprzez modyfikację uszczelniacza lub materiału wypełniającego kanał.

Dobrze wiadomo, że w celu uszczelnienia całego systemu kanałowego największe obszary powinny zostać wypełnione ćwiekami gutaperkowymi, a uszczelniacz wykorzystywany jest tylko jako dodatkowy środek do uzyskania lepszej adhezji pomiędzy ścianami kanału i ćwiekami. Ponadto
uszczelniacz jest w stanie wypełnić nieregularności w kanale, do których nie dociera gutaperka.

Technika pojedynczego ćwieka o określonym stopniu rozbieżności ma wiele zalet:

• bezpieczne wypływanie nadmiarów cementu w kierunku koronowym i minimalne w stronę wierzchołka,
• równomierna ilość gutaperki z mniejszą ilością uszczelniacza na ściankach kanału oraz w samym materiale wypełniającym,
• większy procent kanałów pokrytych uszczelniaczem oraz lepsze rozprowadzenie uszczelniacza,
• istotnie krótszy czas zabiegu,
• łatwość opanowania techniki,
• eliminacja nacisku skierowanego bocznie podczas wypełniania, który może skutkować przepchnięciem materiału i złamaniem korzenia,
• lepsza jakość wypełnienia w porównaniu z innymi metodami,
• brak potencjalnego ryzyka uszkodzenia tkanek z powodu zwiększenia temperatury powierzchni korzenia,
• brak możliwości skurczu materiału wypełniającego,
• niższa cena.

Ocena in vitro, przy pomocy metody filtracji płynu, metody wypełniania pojedynczym ćwiekiem o określonym stopniu rozbieżności przedstawia rezultaty podobne do tych, jakie zostały uzyskane przy metodzie kondensacji bocznej oraz Thermafilu.

Podsumowanie
Technika pojedynczych, dopasowanych ćwieków o określonym stopniu rozbieżności do wypełniania kanałów na zimno polega na wykorzystaniu oryginalnego kształtu kanału i możliwości uzyskania preparacji w kształcie lejka. Kanał o wąskiej średnicy będzie odpowiedni dla tej techniki. Kanały o kształcie owalnym i o większej średnicy będą wymagały dodatkowej preparacji aby mogły być efektywnie wypełnione tą metodą. Aby ocenić skuteczność uszczelniania techniki pojedynczego ćwieka o dopasowanym stopniu rozbieżności, konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy uszczelnienie wierzchołka kanału jest możliwe do zaakceptowania.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.