Edukacja – najlepsza inwestycja długoterminowa

Rozwój stomatologii jest tak dynamiczny, że wymaga nieustannego kształcenia. Nowe technologie, nowe procedury chirurgiczne, nowe materiały – w jaki sposób za tym wszystkim nadążyć, aby oferować pacjentowi najlepsze rozwiązania?
Moim zdaniem, implantologia jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin stomatologii. Śmiało można powiedzieć, że niemal każdego miesiąca mamy nowe propozycje, które docierają do nas nie tylko ze strony lekarzy, ale także firm. Trzeba pamiętać, że implantologia to nie tylko leczenie chirurgiczne polegające na wszczepianiu implantów, ale również cała odbudowa protetyczna. Obie te dziedziny – implantologia i protetyka – są ze sobą ściśle związane. Zakres możliwości leczenia w chirurgii, ale także w protetyce jest ogromny. W związku z tym, liczba nowych materiałów i instrumentarium jest tak ogromna, że często lekarze mają trudności z wyborem odpowiedniego sprzętu i materiałów, które chcą zastosować u pacjentów.

Myślę, że jest kilka kryteriów pomagających w wyborze danej metody, urządzenia czy materiału. Z pewnością powinniśmy obracać się wokół sprawdzonych firm i materiałów. Co to znaczy? Za każdym produktem powinny stać wieloletnie badania ukierunkowane na rozwój i technologia. Przy wyborze stosujmy kryterium jakościowe i wybierajmy spośród najlepszych materiałów dostępnych w danej chwili na rynku. Pamiętajmy także, że nie zawsze wysoka cena jest miernikiem wysokiej jakości – zwłaszcza, że celowo często jest zawyżana. Z drugiej jednak strony, zbyt niska cena powinna zasiać wątpliwość, czy na pewno jest to rozwiązanie, które należy wybrać.

Trzeba pamiętać, że jakość materiału musi być sprawdzona klinicznie. Wprowadzenie na rynek jakiegokolwiek materiału musi być bezwzględnie poparte wieloletnimi i wieloośrodkowymi badaniami. Jeżeli wprowadzane technologie są niesprawdzone, należy im się uważnie przyglądać. Przestrzegam przed ich niekontrolowanym wprowadzaniem do własnej praktyki. Na podstawie ponad 20-letniego doświadczenia w implantologii, miałem do czynienia z wieloma innowacjami i nowościami, które miały przynieść rewolucyjne korzyści, a jak się z czasem okazało, nie sprawdzały się w praktyce. Pamiętajmy, że w implantologii stosujemy materiały w organizmie człowieka, biorąc za to odpowiedzialność. Dostrzegam także trend maksymalnego skracania procesu leczenia, co jest oczywiście plusem, ale nie we wszystkich przypadkach. Właściwie rzadko mamy do czynienia z sytuacją, kiedy można natychmiastowo zaopatrywać pacjenta w implanty i odbudowy protetyczne. Dodatkowo, wielokrotnie słyszę też o „dożywotniej gwarancji”, a przecież w medycynie możemy mówić najwyżej o rokowaniach w danym przypadku u danego pacjenta. Przy planowaniu leczenia zawsze mamy kilka możliwości i przedstawiamy pacjentowi kilka wariantów. Opieramy się na naszej wiedzy i doświadczeniu oraz oczekiwaniach i wymaganiach pacjenta. Podkreślę to raz jeszcze: kluczowe 3 elementy to wiedza (piśmiennictwo naukowe, kursy, wykłady, sympozja, kongresy), doświadczenie i pacjent.

Z jednej strony implantologia jest dziedziną medycyny jak każda inna, z drugiej – technologia i nowe udokumentowane procedury sprawiają, aby proces leczenia był coraz bardziej przewidywalny. Przed jakimi wyzwaniami staje współczesna implantologia?
Obecnie nie mówimy pacjentom, że implanty są najlepszym rozwiązaniem, możemy najwyżej mówić o „success rate” i „survival rate”. Dzisiaj nie skupiamy się już na tym, czy implant się przyjął, ale bierzemy pod uwagę także inne elementy, tj. estetykę, funkcję, ale i zagrożenia, np. periimplantitis. Ten problem, zgodnie z danymi z piśmiennictwa, dotyczy ok. 20% pacjentów. Widzimy to dopiero po 5, 10 czy 15 latach, ale zdawać sobie z tego sprawę musimy już dzisiaj – lekarz, ale i pacjent, który musi być o tym poinformowany. Pamiętam badania, które prowadziliśmy w ośrodku krakowskim dotyczące różnych powierzchni implantów. Szorstkie powierzchnie były swego czasu wprowadzane w celu przyspieszenia i poprawy procesu osteointegracji. Owszem, wyniki były w tym kontekście obiecujące. Trzeba jednak rozpatrywać wszystko w wielu aspektach. I tak, dzisiaj okazuje się, że te powierzchnie nie są wcale tak fantastyczne w kontekście periimplantitis. Być może, gładkie powierzchnie, które były stosowane 15-20 lat temu mogą wpływać korzystnie na zapobieganie temu niekorzystnemu zjawisku. Moje i nie tylko moje obserwacje w tym względzie zdają się potwierdzać tę tezę. Właśnie we współpracy z innymi ośrodkami krajowymi i zagranicznymi rozpoczynamy badania, które moim zdaniem, potwierdzą nasze wcześniejsze obserwacje kliniczne. Czy można mówić, że jest to „krok w tył”? Nie, to właśnie jest potwierdzenie faktu, że czas koryguje wszystkie nowości. Dlatego, jeszcze raz podkreślam: wprowadzajmy nowe metody, ale sprawdzone i w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach.

Od wielu lat implantologia stomatologiczna przeżywa rozkwit, jest interesującą dziedziną stomatologii przyciągającą nowych, często bardzo młodych lekarzy. Mimo braku regulacji porządkujących proces edukacji w zakresie implantologii istnieje wiele podmiotów w kraju i za granicą wypełniających tę lukę. Które wybierać i jak je weryfikować?
Nie odpowiem wprost na to pytanie, ponieważ taki kod nie istnieje. W Polsce są 2 stowarzyszenia implantologiczne, które prowadzą odrębne kursy certyfikowane. W ramach tych kursów zarówno w jednym, jak i drugim są przeprowadzane szkolenia, również we współpracy z ośrodkami zagranicznymi. Myślę, że można na to pytanie odpowiedzieć w ten sposób: nie ma do dzisiaj regulacji prawnych nie tylko w implantologii, ale w stomatologii w ogóle. Każdy lekarz dentysta może przeprowadzać każde zabiegi, w tym ortodontyczne, endodontyczne i protetyczne. Nie ma zakazu, ale są specjalizacje. Obserwuję wiele powikłań związanych z faktem, że lekarze bez doświadczenia, mimo wiedzy teoretycznej, podejmują leczenie, które ich przerasta. Moim zdaniem, powinny być regulacje potwierdzające możliwość leczenie skomplikowanych przypadków. Błędne decyzje, złe leczenie uderza bezpośrednio w pacjenta, a pośrednio w nas wszystkich, w całe środowisko lekarzy. Nie zmienia to faktu, że polscy lekarze implantolodzy (tak ich nazywamy) prezentują światowy poziom. Obserwuję to, uczestnicząc w różnych międzynarodowych programach edukacyjnych. Nie mamy się czego wstydzić! Zwracam jednak uwagę na fakt, że mamy wiele dobrych ośrodków edukacyjnych, ale problem tkwi w tym, że w skali ogólnopolskiej nie ma jednolitego, ogólnopolskiego programu edukacyjnego. Próbowaliśmy jakiś czas temu wprowadzić taki program, ale to się dotychczas nie udało. Nie udaje się też za granicą, zatem to nie jest tylko nasz, polski problem. Czy należy to rozpatrywać w charakterze problemu? Dzisiaj myślę, że niekoniecznie.

W zakresie edukacji podyplomowej funkcjonuje wiele ośrodków krajowych i zagranicznych, akademickich i pozaakademickich. Liczba propozycji edukacyjnych jest tak ogromna, że co kilka dni jesteśmy w stanie znaleźć propozycje szkoleniowe – gorsze albo lepsze. Lekarz, szczególnie początkujący, nie bardzo jest w stanie dokonać wyboru. Myślę, że weryfikacja jakości szkoleń odbywa się poprzez wzajemną wymianę spostrzeżeń i ocenę przez samych lekarzy. Obecnie są również dostępne programowe propozycje szkoleniowe, które pozwalają, w sposób usystematyzowany, przedstawić edukację w zakresie implantologii. Sam jestem czynnie zaangażowany w różne programy naukowe i szkoleniowe, w macierzystej uczelni w Krakowie, a także we współpracy z Uniwersytetem w Nowym Jorku (NYU) w ramach 2-letniego programu edukacyjnego – NYU Implant Continuing Education Program, którego ukończenie potwierdzone jest certyfikatem uznawanym na całym świecie. Jest to rozpoznawalny znak jakości umożliwiający lekarzom spotkanie się z wybitnymi wykładowcami, klinicystami z całego świata. Taki cykl szkoleniowy jest zakończony zdaniem egzaminu teoretycznego, praktycznego oraz prezentacją własnego dorobku przed wykładowcami w Nowym Jorku.

W Polsce funkcjonują również inne, podobne programy szkoleniowe oparte na współpracy pomiędzy ośrodkami krajowymi i zagranicznymi. Są one na bardzo wysokim poziomie. Przykładowo, jednym z takich szkoleń jest program prowadzony we współpracy z Uniwersytetem we Frankfurcie.

Ważną kwestią jest przemyślany dobór własnej ścieżki edukacyjnej i wybór ośrodków, w których będziemy rozwijać swoje umiejętności. Jako lekarze powinniśmy być na bieżąco i nigdy nie możemy uznać, że posiedliśmy całą wiedzę i na tym poprzestać. Wiedzę musimy nabywać z różnych ośrodków. Każdy wykładowca, mentor ma swoje doświadczenia, potwierdzające wybrane formy leczenia, ale to od nas zależy, które będziemy stosować. Uczmy się i wyciągajmy wnioski – taka jest właśnie medycyna! Jeśli się okaże, że zastosujemy niesprawdzone metody, produkty, to gorzko za to zapłacimy – my i nasi pacjenci. Dlatego w kwestii edukacji nie ograniczajmy się, nabywajmy wiedzę z wielu ośrodków. Lekarze dobrze wiedzą, które z nich są wartościowe.

Po tylu latach praktyki w implantologii stomatologicznej i uczestniczeniu w różnych badaniach naukowych i klinicznych mógłbym o sobie powiedzieć, iż znam się na tej dziedzinie, jednak często, podczas kongresów i sympozjów, dowiaduję się czegoś nowego – wtedy mogę powiedzieć, że taki kongres był dla mnie udany. To jest dla mnie kolejny krok do przodu. Pamiętajmy, że każdy z nas cały czas się uczy. Bez względu na poziom wiedzy i doświadczenia, wszyscy uczymy się także od siebie nawzajem.

Wiemy, że stosowanie nie do końca sprawdzonych metod leczenia lub niskiej jakości materiałów stanowi zagrożenie dla pacjenta, ale znacznie obniża też komfort pracy lekarza dentysty. Ma to także wpływ na powikłania pozabiegowe. I jest to z pewnością negatywny efekt rozwoju implantologii. Jak się przed tym ustrzec?
Prowadząc od wielu lat szkolenia, zauważyłem ogromy postęp w edukacji lekarzy na przestrzeni lat. Dotyczy to każdego z nas, także mnie. Ścieżka kariery zawodowej wygląda podobnie. Na początku wiemy mało, wszystko jest dla nas nowością. Pamiętam, kiedy wiele lat temu rozpoczynałem przygodę z implantologią, drżałem o każdy wszczepiony implant, po każdym zabiegu zaklinałem rzeczywistość, aby ten implant się przyjął. To było wówczas nasze kryterium powodzenia. Dzisiaj wygląda to trochę inaczej.
Odpowiadając na zadane pytanie, muszę zwrócić uwagę, na fakt, że czasami kwestia wyboru metod leczenia i materiałów bywa powiązana z presją firm, które mają oczywisty cel w promowaniu rozwiązań i produktów, a tych jest mnóstwo. Związane jest to z orientacją producentów na jak najwyższą sprzedaż. I tu wracamy do procesu edukacji, gdyż nie za każdym przedsięwzięciem zawsze stoi jakość.

Wspominałem o dobrych ośrodkach akademickich i sprawdzonych ośrodkach prywatnych. Najgorszą formą edukacji jest ograniczenie się do weekendowych szkoleń, organizowanych przez firmy, których celem jest bardziej sprzedaż niż nauka. Pierwszy etap to nauka, gdzie wszystko jest dla nas nowe. Stopniowo uczymy się, zadajemy pytania, rozwijamy. Zaczynamy od kursów podstawowych, aby z czasem przejść do bardziej zaawansowanych. Drugi etap następuje, gdy zyskuje pewność i w niedługim czasie czuje się ekspertem. Brak doświadczenia sprawia, że w tym okresie popełnia jednak wiele błędów. I ten właśnie etap jest niezwykle niebezpieczny dla lekarza i dla pacjenta. Pojawienie się powikłań jest momentem zwrotnym, bowiem wtedy zaczynamy szukać prawdziwych wartościowych szkoleń podyplomowych. Ta droga jest czasami bolesna, ale jest nieocenionym etapem w naszej karierze. I przychodzi wreszcie ten etap, w którym mamy wiedzę, doświadczenie, dorobek trudnych sytuacji związanych z powikłaniami, których potrafimy już unikać. Wówczas dopada nas rutyna i to ona powoduje, że przestajemy się rozwijać, nieświadomie pozostajemy w tyle, a tak być nie może. W medycynie nie ma miejsca na jakąkolwiek rutynę. Najpiękniejsze jest to, że uczymy się cały czas. Uczymy się od swoich kolegów, weryfikując co jest dobre dla nas i dla naszych pacjentów.

Czy można zaryzykować stwierdzenie, że to nie sukcesy w procesie leczenia, ale umiejętność skutecznego zareagowania na komplikacje pozabiegowe czyni z lekarza profesjonalistę?
Zdecydowanie tak. Wynika to z pewnej naszej dojrzałości jako lekarzy. To połączenie wiedzy, doświadczenia i świadomości nieustannego podnoszenia kwalifikacji. To połączenie pokory i otwartości na innych. Tak jak wspominałem, uczymy się cały czas. Uczymy się też w kuluarach kongresowych od siebie nawzajem, wymieniając się doświadczeniem i omawiając przypadki ze swojej praktyki. Te trudne i bardzo trudne, które nas zaskoczyły i sprawiły komplikacje. Dobrze jest wyzbyć się aroganckiego przeświadczenia o swojej doskonałości, bo to prowadzi do zguby i na pewno nie pomaga w rozwoju.

Co sądzisz o wykorzystaniu materiałów auto- i allogennych, np. modnym ostatnio mieleniu poekstrakcyjnych zębów pacjentów i wykorzystaniu ich w odbudowie kości?
To, jaką metodę zabiegową i jaki materiał zastosujemy w danym przypadku, często implikuje nasze dalsze postępowanie i uzyskanie końcowego rezultatu leczenia, szczególnie w długoterminowej obserwacji.

Skupmy się na temacie biomateriałów jako pierwszym etapie, a czasami równoległym z zabiegiem implantologicznym – zwłaszcza, że implantologia to ingerencja w struktury kostne. Chcemy mieć dzisiaj jak najlepszą kość, nie tylko w momencie implantacji, ale stabilną przez lata. Patrząc na zabiegi z biologicznego punktu widzenia, najważniejsza jest dla mnie regeneracja – biologiczna odbudowa utraconej tkanki kostnej w miejscu zamierzonej implantacji wszczepów śródkostnych. Niezmierzona ilość biomateriałów na rynku w połączeniu z szumem informacyjnym powoduje pewną dezorientację. Zbyt często widzę, jak podczas szkoleń, materiały te są sprzedawane niejako z hasłem „kup i podsyp okolice implantu”.

Usystematyzujmy kwestie biomateriałów, przyjmując następujący ich podział: kość autogenna, allogenna i ksenografty, czyli w kolejności: kość własna, pochodząca z banku kostnego i od innego gatunku. Jeśli chodzi o allogeny, to warto dodać, że kość z banków kostnych jest szeroko stosowana na świecie od wielu lat z dobrymi obserwacjami klinicznymi, podpartymi badaniami naukowymi. Sam stosuję bloki kości allogennej, jednak w piśmiennictwie naukowym jest również wiele dowodów na to, że jest to materiał biologicznie ryzykowny, jeżeli jest pozyskiwany z niepewnych źródeł. Istnieje bowiem problem potencjalnego przeniesienia infekcji wirusowej albo odczynów alergicznych z uwagi na to, że kość allogenna może zawierać w sobie śladowe ilości elementów organicznych. Dlatego tak ważne jest źródło i sposób obróbki fizykochemicznej, aby ten materiał był jak najbardziej bezpieczny biologicznie. W Polsce nie ma w tym zakresie jasno ustalonych regulacji prawnych. Stosuje się te materiały na zasadzie zamówienia dla konkretnego pacjenta. Sam stosuję wiele bloków auto- i allogennych we własnej modyfikacji zabiegowej tej metody. Według mnie kość pochodzenia ludzkiego, szczególnie własnopochodna jest do dzisiaj „złotym standardem”. Z punktu widzenia zjawiska biologicznej regeneracji tkanki kostnej w miejscu ubytku daje najlepsze rezultaty. Ale tu bardzo ważna jest technika zabiegowa. Inne materiały kościozastępcze – jak sama nazwa wskazuje, ich stosowanie kompensuje ilościowo braki, ubytki kostne, stwarzając możliwości do implantacji. Lekarz przeprowadzający zabiegi regeneracyjne powinien doskonale orientować się, które z wymienionych technik i materiałów zastosować w konkretnym przypadku.

Z metodą stosowania mielonych zębów spotkałem się wiele lat temu w „azjatyckiej części świata implantologicznego”, więc nie jest to nowa procedura lecznicza. Sam materiał autogenny, czyli zębina, jak i cement korzeniowy z biologicznego punktu widzenia jest bardzo dobrym materiałem osteokondukcyjnym i indukcyjnym. Jeśli chodzi o autogenny przeszczep zmielonych zębów, to jest to na pewno forma leczenia, którą należy rozważyć. Cały problem polega na opracowaniu metody – nie mielenia, ale oczyszczania zmielonych wiórów zębowych, aby nie wszczepić do kości materiału zakaźnego z kanalików zębinowych, kanału korzeniowego itd. Są metody mielenia zębów w gabinetach, bezpośrednio po ekstrakcji lub w specjalnych ośrodkach zajmujących się przygotowaniem, czyli obróbką fizykochemiczną zębów do implantacji jako materiałów regeneracyjnych. Myślę, że ten temat budzi wiele emocji i wymaga dalszych, rzetelnych badań, chociaż dysponujemy w tym zakresie wieloletnimi obserwacjami klinicznymi. Same zęby i ich fragmenty, tzn. część zębiny jako bloki zębowe są również stosowane do regeneracji, ale to nie są zęby mielone.

Zastosowanie każdego z wymienionych materiałów musi być dostosowane do danej sytuacji klinicznej. Nie w każdym przypadku można zastosować ksenograft czy kość autogenną. Wielokrotnie podczas różnych sympozjów słyszałem wykłady dotyczące zastosowania biomateriałów stwierdzające, że stosowanie kości autogennej nie ma sensu, gdyż z czasem ona zanika lub ulega resorpcji i jest nieprzewidywalna, po czym w kolejnym wykładzie pada stwierdzenie, że kto stosuje biomateriały i ksenografty, robi to tylko po to, aby zarabiały na tym firmy, a kość autogenna jest najlepszym rozwiązaniem. Lekarze siedzący na sali wykładowej otrzymują sprzeczne informacje, a moim zdaniem prawda leży pośrodku. Warto dodać, że w piśmiennictwie można znaleźć badania potwierdzające i zaprzeczające powyższym twierdzeniom. Chcę jeszcze raz podkreślić: stosowanie technik regeneracyjnych i biomateriałów jest zależne od umiejętności i doświadczenia lekarza. Chodzi tutaj o bardzo wnikliwą selekcję danego przypadku i odpowiednią kwalifikację do danej procedury zabiegowej oraz zastosowania materiału kościozastępczego.

Co jest najbardziej irytujące w dobie szumu informacyjnego i wszechobecnego marketingu? Jak oddzielić szkoleniowe „ziarno” od „plew”? Czy można patrzeć z optymizmem na przyszłość implantologii polskiej i światowej, czy istnieją jakieś zagrożenia płynące z dynamicznego jej rozwoju?
Cieszę się, że ta dziedzina tak szybko i dynamicznie się rozwija i patrzę na ten rozwój z optymizmem. Jeszcze 15-20 lat temu mieliśmy związane ręce w porównaniu do tego, co dzisiaj możemy zaproponować pacjentom, jeżeli chodzi o leczenie implantologiczne. Bardzo ważne jest jednak to, co ciągle powtarzam: wdrażajmy nowości, ale z dystansem i ostrożnością, adekwatnie do naszego doświadczenia. Pamiętajmy o uczciwości względem pacjenta, ale i względem siebie. Edukujmy się na każdym kroku, bo edukacja to najlepsza inwestycja długoterminowa!
Rozmawiał: Grzegorz Rosiak