Leczenie kompleksowe z użyciem skanera wewnątrzustnego i technologii CAD/CAM – opis przypadku

Nasi pacjenci mają coraz mniej czasu i nie chcą przeznaczać go na spędzanie wielu godzin w gabinetach stomatologicznych. Do tej pory wszystko, co wiązało się z przyspieszeniem procesu leczenia i wykonywania prac protetycznych, przynosiło jednocześnie zmniejszenie jakości pracy protetycznej, co wpływało na jej żywotność i w kolejnym etapie wymagało wizyt w gabinecie celem naprawy lub wymiany.

Naprzeciw wymagania nowoczesnego świata wychodzi technologia – w stomatologii rozwija się ona w zawrotnym tempie. Coraz częściej spotykamy się z pojęciami: skanowanie intraoralne (wewnątrzustne), CAD/CAM, bloczki ceramiczne, frezowanie prac tymczasowych itp. Nasza Akademia Implantologii i Stomatologii Estetycznej oraz pracownia „DentalScan”, wychodząc naprzeciw wymaganiom pacjentów od ponad 1,5 roku wykorzystuje w codziennej pracy system Cerec. Obecnie dysponujemy 2 skanerami wewnątrzustnymi i 2 frezarkami 4-osiowymi oraz jedną 5-osiową. To wszystko pokazuje, jaką wartością w codziennej pracy jest technologia, dzięki której możemy „zaopatrzyć” pacjenta w sposób ekspresowy bez obniżania jakości pracy protetycznej, a w wielu przypadkach (np. prawidłowa rehabilitacja okluzji czy odbudowa punktów stycznych, szczelność prac sięgająca 19 mikronów) znacząco ją podnieść.

Dodatkową zaletą wykorzystywania technologii jest możliwość zaopatrzenia pacjenta w tymczasową pracę protetyczna porównywalną pod względem estetycznym z pracą ostateczną – oczywiście, wykonaną z innego materiału, ale zachowującą dokładność taką, jak przy uzupełnieniu ostatecznym.

W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która ze względu na zakres pracy, długości procesu leczenia i brak wiary, że cała terapia zakończy się sukcesem, zwlekała z leczeniem.

Opis przypadku

Pacjentka zgłosiła się celem kompleksowego leczenia zębów z prośbą o skrócenie procesu terapeutycznego do minimum i – jeżeli to możliwe – zachowanie wszystkich zębów.

Po badaniu stwierdziliśmy liczne braki zębowe, a także liczne ubytki próchnicowe sięgające często komory zęba. Całość uzębienia nadawała się do gruntownego leczenia.

Określono zakres prac, które należy wykonać na poszczególnych etapach. Za całość leczenia zachowawczego i endodontycznego odpowiadała lek. dent. Karolina Jagiełło, chirurgię i protetykę lek. dent. Paweł Bernatek, za projekt i wykonanie uzupełnienia protetycznego tech. dent. Anna Simierska.

 

Leczenie zachowawcze i endodontyczne

Głęboka próchnica doprowadziła do martwicy miazgi w zębach 15 i 25 oraz nieodwracalnego zapalenia miazgi w zębie 35. Próchnica w zębie 25 zniszczyła ok. 75% korony zęba. Po weryfikacji pod mikroskopem zrębu, w szczególności ściany mezjalnej i wykluczeniu złamań/pęknięć, przystąpiono do leczenia endodontycznego. Wszystkie wymienione zęby wyleczono przy pomocy systemu narzędzi maszynowych M-two, zaś kanały wypełniono metodą pionowej kondensacji gutaperki (System B&L). Po leczeniu kanały zaopatrzono wkładami z włókna szklanego.

Ząb 16 – również z bardzo dużą destrukcją korony. Po usunięciu wypełnienia (amalgamatowego?) i doczyszczeniu z próchnicy wtórnej pozostała jedynie ściana policzkowa zęba. Po weryfikacji zrębu zapadła decyzja o ponowym leczeniu endodontycznym. Ząb leczony był ponad 10 lat wcześniej, w kanałach podniebiennym i dystalno-policzkowym pozostały ślady uszczelniacza i gutaperki, lecz kanały mezjlano-policzkowe były nietknięte w trakcie poprzedniego leczenia. Przy tych właśnie kanałach zmiana zapalna okołowierzchołkowa widoczna była na zdjęciach tomografii komputerowej. Przeprowadzono ponowne leczenie endodontyczne oraz zacementowanie włókien szklanych.

W zębach 11 i 22 kanały korzeniowe były niedopełnione, zaś kanał zęba 13 wypełniony był nieszczelnie metodą pojedynczego ćwieka z przewagą pasty Endometazone, również niewypełniony na pełną długość roboczą kanału. Ponowne leczenie kanałowe tych zębów nie przysporzyło zbyt wielu trudności. Ząb 21 kilkanaście lat temu, po urazie, zabezpieczony został wkładem standardowym metalowym, dużej średnicy. Wypełnienie kompozytowe bezpośrednie było nieszczelne, kanał niewypełniony na pełną długość, zmiana zapalna obecna przy wierzchołku. Po usunięciu wypełnienia kompozytowego oraz doczyszczeniu z próchnicy, pacjentka zgodziła się na próbę ratowania zęba. Bardzo zależało nam, aby ząb pozostał w jamie ustnej jak najdłużej, odraczając implantację. Usunięto wkład standardowy, oszczędzając jak najwięcej własnych tkanek zęba. Po ponownym leczeniu endodontycznym ten ząb także zabezpieczono włóknem szklanym.

Po sanacji jamy ustnej, opanowaniu procesu próchnicowego i wielokrotnym instruktażu higieny jamy ustnej, rozpoczęto leczenia protetyczne.

Leczenie chirurgiczne i protetyczne

W tym przypadku zdecydowano o usunięciu zniszczonych zębów w odcinku bocznym i uzupełnieniu implantologicznym w poz. 14, 35 i 45.

W dalszej kolejności, po okresie gojenia (8 tygodni) wykonano preparację wszystkich zębów wcześniej przygotowanych pod korony pełnoceramiczne i licówki w pozycjach 23 i 24, a w przypadku wszczepu implantu zastosowano Ti-Base, który osadzono na implant. Całość zeskanowano przy użyciu skanera Omnicam i przesłano do laboratorium „Dental Scan” drogą cyfrową.

W kolejnym etapie wykonano projekt uzupełnienia protetycznego, które przedstawiono pacjentce do akceptacji. W tym przypadku bardzo istotne było szczegółowe zaplanowanie odbudowy protetycznej. Daleko posunięte zmiany w strukturze zębów przednich, brak symetrii, a także ich znaczna rotacja w szczęce i żuchwie były dużym wyzwaniem pod względem uzyskania zadowalających efektów estetycznych.

Głównym celem było odtworzenie prawidłowej płaszczyzny zgryzowej z prowadzeniem kłowym oraz uzupełnienie brakującego zęba za pomocą implantu. W pierwszym etapie pracy ustalono wykonanie licówek na zębach 13, 23 oraz koron na siekaczach górnych (od 12-22). W tym celu wykonano skan wewnątrzustny, który następnie przekształcono w wirtualny model.

W przypadku konwencjonalnego sposobu postępowania większość niepowodzeń powstaje na etapie pobierania wycisku. Wykorzystanie modelu wirtualnego już na początku pracy eliminuje wszelkie niedokładności, które mogłyby pojawić się przy użyciu metody tradycyjnej opartej na wykonywaniu modeli gipsowych. Nie ma tzw. przeciągnięcia oraz skurczu masy wyciskowej, a także niedokładności gipsu.

Do wykonania odbudowy w odcinku przednim użyto bloczków pełnoceramicznych Empress multi A2, które umożliwiają uzyskanie bardzo naturalnych efektów. Odzwierciedlają naturalny układ kolorów począwszy od dentyny aż po brzeg sieczny. Ich cechą charakterystyczną jest również zbliżony do zębów naturalnych układ fluorescencji oraz doskonała biozgodność z tkankami przyzębia.

Po zaznaczeniu granicy preparacji i ustaleniu optymalnego toru wprowadzania dla poszczególnych uzupełnień, rozpoczęto wykonywanie wirtualnego projektu pracy protetycznej. Wykonany w programie projekt skontrolowano pod względem ruchów dynamicznych żuchwy względem szczęki za pomocą artykulatora wirtualnego.

Zatwierdzony przez pacjentkę projekt został wyfrezowany z dokładnością ok. 25 µm z bloczków Empress multi A2. Niewątpliwą zaletą jest możliwość ustawiania uzupełnienia w przestrzeni bloczka na etapie wycinania, co pozwala decydować o rozłożeniu fluorescencji w zębie i uzyskaniu odpowiednich właściwości optycznych. Wycięta praca protetyczna była indywidualnie charakteryzowana przy pomocy frezów diamentowych i farbek.

Kolejnym etapem pracy było wykonanie uzupełnień na zębach przedtrzonowych w szczęce (25, 15 – korony, 24 – licówka, 14 – korona na implancie). Użyto do tego celu materiału e.max LT, który występuje w postaci charakterystycznych niebieskawych bloczków (wstępnie). W tej formie jego wytrzymałość wynosi 130-150 MPa (twardość zbliżona do ceramik standardowych), natomiast po procesie krystalizacji (ok. 23 min) wzrasta do 360 MPA. Materiał ten jest nie tylko trwały, ale również bardzo estetyczny ze wzglądu na przepuszczalność światła.

Dobre warunki i odpowiednie umiejscowienie implantu umożliwiły wykonanie korony pełnoceramicznej przykręcanej. Na pozostałych zębach przedtrzonowych wykonano korony (15, 25) i licówki (24). Adekwatnie do pierwszego etapu, bazę do wykonania uzupełnienia stanowił model wirtualny z dodatkowo zeskanowaną maską dziąsłową (gingival mask) i łącznikiem (tzw. T-base) z czapeczką, która w systemie CAD/CAM zastępuje transfer wyciskowy.

Praca protetyczna była projektowana z wykorzystaniem funkcji biogeneric inividual. Projektuje ona propozycję odbudowy w oparciu o kształt i charakter zębów sąsiednich, którą jednak można modyfikować przy użyciu licznych narzędzi systemowych.

Zaprojektowane korony i licówkę wycinamy ze standardowych bloczków, a koronę na implancie ze specjalnego bloczka z fabrycznie wyprofilowaną dziurką. Posiada ona element antyrotacyjny, dzięki któremu koronę po wycięciu i skrystalizowaniu można precyzyjnie zacementować na T-base, czyli bazę tytanową.

Autorzy:

Paweł Bernatek

Lek. dent. Karolina Jagiełło - ukończyła Wydział Lekarsko¬-Stomatologiczny Akademii Medycznej we Wrocławiu w 2011 r. Główny obszar jej zawodowych zainteresowań to endodoncja mikroskopowa oraz implantoprotetyka i stomatologia estetyczna. Stale śledzi najnowsze trendy i osiągnięcia w stomatologii, rozwija swoje umiejętności i kwalifikacje zawodowe, uczestnicząc w licznych kursach i kongresach.

Tech. dent. Anna Simierska