Kompleksowa rehabilitacja zwarcia z wykorzystaniem skanera wewnątrzustnego

Skaner wewnątrzustny jest doskonałym narzędziem diagnostycznym pozwalającym użytkownikowi na analizę przypadku w obrazie 3D. Prezentowany przypadek pokazał zastosowanie skanera począwszy od uzupełnień tymczasowych przez korony, licówki, onlaye, korony na indywidualnych łącznikach. Sukces pracy ostatecznej gwarantuje doskonała i powtarzalna precyzja, która niestety, w przypadku techniki wyciskowej nie jest osiągalna.

Skaner wewnątrzustny i kompatybilne z nim systemy CAD/CAM stanowią obecnie niezwykle użyteczne narzędzie w pracy lekarza protetyka. Ośmielę się nawet stwierdzić, że skanowanie wewnątrzustne pola protetycznego będzie w niedalekiej przyszłości metodą z wyboru w standardowym postępowaniu protetycznym. Dotyczyć to będzie również innych dziedzin stomatologii, jak implantologia czy ortodoncja.
Oprócz niepodważalnej dokładności, sam proces skanowania daje pacjentowi wysoki komfort obrazowania pola protetycznego, eliminuje odruchy wymiotne i napięcie mięśniowe.

Opis przypadku
Pacjent, lat 42, zgłosił się do mojej kliniki już po wstępnym leczeniu ortodontycznym przeprowadzonym w innym gabinecie stomatologicznym. (Ryc. 1a-d).

Moja wieloletnia praktyka nauczyła mnie, że pacjenci z rozpoczętym planem leczenia w innej placówce medycznej nie zawsze są dobrym „materiałem” do kontynuowania pracy. Moja filozofia opiera się bowiem na założeniu, że lekarzem pierwszego kontaktu i jednocześnie lekarzem prowadzącym pacjenta jest lekarz protetyk. To właśnie on przeprowadza wstępną analizę sytuacji i stanu pacjenta, wykonuje wstępny plan leczenia i zgodnie z jego założeniami, kieruje pacjenta na konsultacje do innych specjalistów.

Dopiero po tym etapie ustalany jest ostateczny plan postępowania, koordynowany przez cały czas przez lekarza protetyka pod kątem estetyki, funkcjonalności i trwałości ostatecznej odbudowy. Stosując ten schemat postępowania, unikamy często niekomfortowych sytuacji, kiedy to ostateczny efekt odbudowy protetycznej musi być kompromisowy ze względu na przeprowadzone bez wcześniej konsultacji leczenie ortodontyczne lub implantologiczne.

Wywiad i badanie zewnątrzustne
Brak dolegliwości bólowych mięśniowych i w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, brak objawów słuchowych w stawach skroniowo-żuchwowych, skrócony dolny odcinek twarzy.

Badanie wewnątrzustne
Uogólnione starcia zębów, brak międzyzębowy w żuchwie po stronie lewej, zaniżona wysokość zwarcia.

Plan leczenia
_ustalenie zwarcia konstrukcyjnego w RC i zwiększonym wymiarze pionowym odbudowami tymczasowymi,
_wymiana uzupełnień tymczasowych na ostateczne – korony, licówki, onlay’e,
_uzupełnienie braku międzyzębowego koroną na implancie.

Etap I
Po przeprowadzonej deprogramacji, ustalono RC metoda Dawsona i zarejestrowano przy pomocy płytki z twardego wosku. Następnie zeskanowano oba łuki bez preparowania filarów. Relację obu łuków zarejestrowano również skanerem w ustalonej uprzednio RC i zwiększonym wymiarze pionowym (Ryc. 2).

Etap laboratoryjny
Odpowiednio przygotowane pliki zostały automatycznie wysłane drogą mailową bezpośrednio do laboratorium i tam poddane dalszej obróbce. Dzisiejsza nowoczesna pracownia techniczna opiera się w dużym stopniu na technikach digitalnych. Odebrane skany poddawane są wstępnej obróbce w programie Model Builder, a następnie zostaje wytworzony model – najpierw wirtualny, a następnie po przesłaniu do drukarki 3D – model rzeczywisty. Wszelkie dane zapisane w skanerze w początkowej karcie pacjenta wędrują razem z plikiem pola protetycznego do odpowiednich kooperantów.

Współczesny model stomatologii cyfrowej to nie tylko komfort skanowania czy uzyskanie wysokiej precyzji. To przede wszystkim przyspieszenie wykonywania prac protetycznych. Jak wspomniałam, wytworzenie modeli wirtualnych pozwala na rozpoczęcie pracy niezależnie od wydrukowanych modeli rzeczywistych. Zestawione łuki zębowe aplikujemy do wirtualnego artykulatora, aby wykonać pracę protetyczną w artykulacji dynamicznej. Jeżeli chcielibyśmy pracować na ustawieniach indywidualnych dla pacjenta, nieodzownym jest przygotowanie wcześniej pomiaru łukiem twarzowym, pobranie kęsów czynnościowych, a następnie po ustaleniu kątów, wpisanie ich w program artykulatora wirtualnego.

Opisywany przypadek zakłada wykonanie pracy w zwarciu konstrukcyjnym. Z racji przebudowy wysokości zwarcia, pierwszym założeniem było przygotowanie pacjenta na podniesienie zwarcia i znalezienie właściwych relacji zębowych przy prawidłowym zaguzkowaniu. Praca digitalna bardzo ułatwia kontrolę kolejnych etapów, a dodatkowo lekarz dentysta i technik dentystyczny nie wykonują pracy na zasadzie prób i błędów. Każdy etap może być dowolnie modyfikowany przed końcowym wycięciem pracy protetycznej.

Pierwszy etap: korony, licówki i onlay’e tymczasowe zostały przygotowane w formie nakładek bez konieczności preparacji tkanki zęba (Ryc. 3 i 4). Taki tok postępowania daje bezpieczeństwo, że planowanie pracy przebiega zgodnie z założeniami i nie zrodzi problemów w dalszym postepowaniu.
Drugi etap to wymiana uzupełnień tymczasowych na ceramiczne – w tym przypadku z ceramiki e.max. Wymiana ta odbywa się etapowo. Wcześniej przygotowane nakładki utrzymują zakładaną wysokość i krok po kroku zostają odcięte od pozostałej konstrukcji. Takie postępowanie gwarantuje bezpieczeństwo prac ostatecznych oraz niezmienność ustalonego zwarcia konstrukcyjnego.

Trzeci etap to przygotowanie łączników indywidualnych. Skaner pozwala użytkownikowi wykonać perfekcyjne łączniki. Oczywiście, wiele zyskujemy, przenosząc pozycję implantu za pomocą obrazu, a nie tradycyjnego transferu wyciskowego, ale więcej osiągamy kreowaniem indywidualnego profilu wyłaniania. Ci lekarze, którzy poczuli smak pracy łącznikami indywidualnym zrozumieją, jak ważnym elementem jest przeniesienie wcześniej wypracowanego profilu wyłaniania za pomocą zdjęcia, a nie masy wyciskowej. Po odkręceniu śruby gojącej dziąsło natychmiast się deformuje. Oprócz procesu zapadania się, dodatkowo technika wyciskowa dociska je do transferu, tym samym przekazujemy do pracowni fałszywy obraz ciężko wypracowanego profilu wyłaniania. Inaczej jest w przypadku skanera. Czas reakcji skanera na obszar dziąsła wokół implantu wynosi 15-20 s. Przesłany obraz otwiera przed technikiem wykonanie abutmentu ze wszystkimi walorami pracy indywidualnej.

Wiele czasu upłynęło zanim świat zrozumiał, że łączniki wykonywane w całości z tlenku cyrkonu są bardzo awaryjne. Siły działające na śrubę i okolice gniazda łącznika powodują pękanie tej okolicy. Dlatego zbawiennym stała się technologia wykonywania łączników hybrydowych, stanowiących doskonale połączenie wytrzymałej części tytanowej z wysoce estetyczną naklejoną częścią z tlenku cyrkonu. Połączenie tytanowego wnętrza implantu z tytanową bazą łącznika gwarantuje brak ścierania tytanu przez tlenek cyrkonu i ułatwia lekarzowi właściwe przykręcenie śruby w zakresie gniazda metalowego. Wykonana nadbudowa ceramiczna zapewnia wysokie efekty estetyczne. Tak przygotowane łączniki mogą być zaprojektowane i wykonane bez konieczności pobierania wycisku. Skanowanie za pomocą scanbody (odpowiednik transferu wyciskowego) uruchamia proces digitalnego wykonania łącznika. Jeszcze przed drukowaniem rzeczywistego modelu możliwe jest przygotowanie części do połączenia i końcowego opracowania łączników.

Kontrola kliniczna
Po otrzymaniu uzupełnień z laboratorium dokonano przymiarki w ustach pacjenta i po sprawdzeniu poprawności relacji centralnej i pionowego wymiaru zwarcia z wcześniej ustalonym, zacementowano uzupełnienia przy pomocy kompozytu flow (Ryc. 5a-c).

Zwykle uzupełnienia tymczasowe pacjent użytkuje 3-4 tygodnie w celu adaptacji układu mięśniowo-stawowego. W tym czasie wykonujemy ewentualne korekty zwarcia i ruchów bocznych. Po okresie adaptacyjnym uzupełnienia wymieniane są sekwencyjnie, aby nie zaburzyć prawidłowych relacji zwarciowych.

Etap II
W pierwszej kolejności przygotowano do wymiany filary od 13 do 23. Zaplanowano wykonanie koron z ceramiki e.max pokrywanej ceramiką leucytową w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Preferowane uzupełnienia w odcinku przednim to licówki, jednak w tym przypadku ich zastosowanie nie było możliwe ze względu na duże abrazyjne ubytki tkanek zębów na powierzchniach podniebiennych, które również wymagały uzupełnienia (Ryc. 6).

Po przygotowaniu filarów wykonano skany preparacji, łuku przeciwstawnego i zwarcia już w nowych warunkach (Ryc. 7). Skany przesłano do laboratorium, skąd po wstępnej obróbce i zestawieniu w wirtualnym artykulatorze zostały przesłane do drukarki w celu wydrukowania modeli (Ryc. 8). W przypadku wykonywania prac, w których planowane jest napalanie ceramiki na wyfrezowane wcześniej konstrukcje, konieczne są modele rzeczywiste (Ryc. 9).

Po otrzymaniu koron z laboratorium i wstępnych oględzinach, zacementowano je adhezyjnie na kompozytowy cement Variolink Veneere (Ryc. 10 i 11a,b). Należy pamiętać, że w przypadku uzupełnień z ceramiki prasowanej oraz leucytowej, pełna kontrola zwarcia i ruchów bocznych może być wykonana dopiero po ich zacementowaniu.

Etap III
Po zacementowaniu koron przystąpiono do odbudowy odcinka przedniego żuchwy przy pomocy licówek z ceramiki skaleniowej. Preparacje ograniczono do minimum ze względu na już istniejące duże ubytki tkanek twardych zębów, w tym również szkliwa, którego zachowanie jest kluczowym elementem przy planowaniu licówek (Ryc. 12). Licówki również zacementowano na Variolink Veneere (Ryc. 13 i 14).

Etap IV
Po ustabilizowaniu zwarcia w odcinku przednim rozpoczęto wymianę uzupełnień w odcinkach bocznych. W pierwszej kolejności zapewniono obecność stref podparcia w co najmniej 3 punktach. W opisywanym przypadku na koronie 26, 36 oraz kompozytowych odbudowach bezpośrednich na zębach 34, 35, 44, 45 i przeciwstawnych zębach górnych.

Następnie opracowano filary do onlay’ów pośrednich na 46 i 47.

Skany wykonywano jednocześnie do onlay’ów oraz łącznika i korony na implancie w projekcji zęba 37 (Ryc. 15-17). W tym przypadku także drukowano modele rzeczywiste (Ryc. 18). Jest to istotne również w celu kontroli dokładności wykonanych uzupełnień. Dużym udogodnieniem skanowania jest precyzyjna rejestracja zwarcia, nawet przy niewielu strefach podparcia, co gwarantuje jego idealne odtworzenie.

Po otrzymaniu gotowych uzupełnień, dokonano ich przymiarki w jamie ustnej (Ryc. 19-21). Onlay’e zacementowano na dualny cement Multilink i dokonano kontroli zwarcia. Łącznik przykręcono przy pomocy klucza dynamometrycznego, zabezpieczono otwór wprowadzający na śrubę, a następnie zacementowano koronę.

Podsumowanie
Dzięki precyzji i kompatybilności systemów skanowania i wykonywania uzupełnień, możliwa była kompleksowa rehabilitacja trudnego klinicznie przypadku w sposób gwarantujący zarówno idealny efekt estetyczny, jak i długotrwałe funkcjonowanie odbudowy ostatecznej (Ryc. 22a-c).