Dental Tribune Poland

Indywidualne łączniki hybrydowe tytanowo-cyrkonowe – obserwacje 3-letnie

By Magdalena Jaszczak-Małkowska
July 26, 2016

Odtwarzanie braków zębowych przy pomocy prac opartych na implantach jest coraz powszechniejsze. Wraz ze wzrostem wykonywanych procedur rośnie liczba i dostępność nowych rozwiązań protetycznych. W opisanym przypadku zastosowano indywidualne łączniki hybrydowe cyrkonowo-tytanowe jako trwałą i estetyczną alternatywę odbudowy pojedynczych koron na implantach. Przedstawiono procedury kliniczne i laboratoryjne oraz 3-letnie obserwacje kliniczne.  

Rehabilitacja braków uzębienia przy pomocy uzupełnień opartych na implantach jest obecnie coraz bardziej popularna i przewidywalna. Pozytywne doświadczenia klinicystów, poparte badaniami naukowymi czynią ją obecnie metodą z wyboru przy planowaniu leczenia. Wraz ze wzrostem popularności i dostępności rośnie również wachlarz dostępnych rozwiązań i materiałów dotyczących zarówno implantów, jak i rozwiązań protetycznych.

Wymogi estetyczne stawiane przez pacjentów koncentrują uwagę protetyków na estetycznych i biokompatybilnych odbudowach opartych na tlenku cyrkonu, jednak jego kruchość przy jednocześnie dużej twardości stwarza problemy przy obudowach na implantach. Wśród nich częste są pęknięcia łączników cyrkonowych rozpoczynające się pomiędzy śrubą łącznika i platformą implantu. Obserwowano również ścieranie tytanowej powierzchni implantu w miejscu połączenia z cyrkonowym łącznikiem oraz ścieranie narożników połączenia antyrotacyjnego implantu.

Czynniki te miały wpływ na powstanie generacji łączników hybrydowych składających się z tytanowej bazy (insertu) oraz cementowanej na niej adhezyjnie cyrkonowej nadbudowy podlegającej indywidualnemu kształtowaniu. Wydaje się to być optymalnym rozwiązaniem zarówno estetycznym, jak i biomechanicznym.

Zastosowanie tytanowej bazy ogranicza możliwość pękania łącznika w gnieździe implantu podczas dokręcania łącznika oraz późniejszego obciążenia poprzez siły zgryzowe. Pozwala również na dokręcanie łącznika kluczem dynamometrycznym w standardowym zakresie siły, jaką zaleca się dla klasycznego łącznika tytanowego. Z drugiej strony, adhezyjne połączenie cyrkonowej nadbudowy z tytanową bazą powoduje buforowanie naprężeń dzięki obecności warstwy cementu. Z kolei cyrkonowa nadbudowa jest wysoce estetyczna i biokompatybilna z tkankami otaczającymi implant.

Estetyka i możliwość jej indywidualnego projektowania pozwala na prawidłowe ukształtowanie profilu wyłaniania łącznikiem i umieszczenie połączenia z koroną na poziomie dziąsła lub minimalnie poddziąsłowo. Takie rozwiązanie zapewnia kontakt biokompatybilnego cyrkonu z tkankami miękkimi oraz kontrolę przy cementowaniu uzupełnienia.

_Opis przypadku

Pacjentka, lat 55, z obustronnymi brakami skrzydłowymi w szczęce i żuchwie, użytkująca dotychczas protezy szkieletowe, zgłosiła się do kliniki z prośbą o wykonanie uzupełnień stałych (Ryc. 1a i b). Zaplanowano uzupełnienie braków przy pomocy pojedynczych koron na implantach.

Postępowanie chirurgiczne
W znieczuleniu miejscowym wszczepiono implanty Astra Osseo Speed TX. W projekcji zębów 16, 17 implanty 4.0/8 mm z jednoczasową augmentacją wyrostka z wykorzystaniem materiałów Cerabone, Maxgraft oraz kolagenowej membrany Jason Membrane. W projekcji zębów 25, 26 odpowiednio implanty 3.5/11 mm oraz 4.0/8 mm. Jednocześnie w projekcji 26 podniesiono dno zatoki szczękowej i wykonano augmentację wyrostka tymi samymi materiałami. W projekcji zębów 36, 37, 46, 47 wszczepiono odpowiednio implanty 3.5/9 mm, 4.0/9 mm, 4.0/9 mm oraz 4.0/8 mm bez augmentacji wyrostka. W pojedynczym braku międzyzębowym 41 wszczepiono implant 3.5/8 mm z jednoczesną dużą augmentacją wyrostka od strony przedsionkowej z wykorzystaniem tych samych materiałów. Implanty zamknięto śrubami zamykającymi. Po zabiegu wykonano kontrolne badanie CT (Ryc. 2a i b).

Po 6 miesiącach odsłonięto implanty i wymieniono śruby na gojące (Ryc. 3a-e). Po 4 tygodniach zdjęto zblokowane korony utrzymujące dotychczasową protezę, opracowano filary (Ryc. 4a-e), a następnie dokonano rejestracji pola protetycznego (filarów oraz implantów) przy pomocy skanera wewnątrzustnego Trios 3Shape (Ryc. 5a i b).

Postępowanie laboratoryjne
Pliki ze skanami przesłano do laboratorium, gdzie zostały przetworzone i zamontowane w wirtualnym artykulatorze w celu wstępnego projektowania i wykonania fizycznego drukowanego modelu. Modele fizyczne konieczne są w przypadkach, gdy postępowanie laboratoryjne składa się z kilku etapów, zwłaszcza jeśli jednym z nich ma być ręczne napalanie ceramiki na cyfrowo zaprojektowanych i wyfrezowanych podbudowach.

Łączniki zostały cyfrowo zaprojektowane i wyfrezowane, podobnie cyrkonowe podbudowy koron (Ryc. 6a-c i 7a-c). Ich ostateczna obróbka i napalanie ceramiki na naturalnych filarach zostały wykonane na modelach drukowanych (Ryc. 12 i 13). Następnie modele z gotowymi łącznikami i koronami na naturalnych filarach zostały ponownie zeskanowane skanerem laboratoryjnym w celu zaprojektowania koron na łącznikach implantów (Ryc. 8-10).

Na implantach 16, 17, 25, 26, 36, 37, 46, 47 zaprojektowano pełnokonturowe korony z tlenku cyrkonu, a na implancie 41 podbudowę do licowania ceramiką skaleniową. Korony i podbudowa zostały wyfrezowane. Następnie korony tylko pomalowano, a na podbudowę napalono warstwowo ceramikę skaleniową w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Zastosowanie technologii CAD/CAM eliminuje etapy obróbki technologicznej, mogące generować błędy i niedokładności, co zwiększa precyzję ostatecznego uzupełnienia (Ryc. 11a i b).

Postępowanie protetyczne
Po przygotowaniu laboratoryjnym dokonano przymiarki w ustach pacjentki. Jedyne wątpliwości budziła dysproporcja pomiędzy szerokością łącznika a szerokością wyrostka i docelowa morfologia uzupełnianego zęba w projekcji 41. Nie zaobserwowano dolegliwości bólowych lub nadmiernej anemizacji tkanek w okolicy przykręcanego łącznika (Ryc. 14 i 15).

Po przykręceniu łączników, zgodnie z zaleceniami producenta dla łączników tytanowych, zacementowano korony przy pomocy cementu glasjonomerowego modyfikowanego żywicą. Oczyszczono nadmiary cementu, w każdym miejscu z możliwością kontroli wzrokowej. Ostatecznie implanty zostały obciążone po 8 miesiącach od wszczepienia.
Wykonano kontrolne badanie pantomograficzne (Ryc. 16). Przeglądy wykonywano co 6 miesięcy, a kontrolne badanie rtg co 12 miesięcy (Ryc. 17).

Po 2 latach od obciążenia implantów pacjentka zaczęła odczuwać dolegliwości bólowe w okolicy implantu 41. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono wysięk ropny z kieszeni wokół implantu oraz patologiczną kieszeń na całym obwodzie implantu powyżej 5 mm. Wdrożono leczenie periodontologiczne, jednak bez pozytywnych efektów. Po kolejnych 4 tygodniach zaobserwowano kliniczną ruchomość i radiologiczną dezintegrację implantu (Ryc. 18-20). Implant usunięto, oczyszczono ziarninę, jednoczasowo wszczepiono implant Astra Tech EV 3.0/11 mm oraz wykonano augmentację wyrostka. Implant zamknięto śrubą gojącą 3.5/6.5 mm.

Po 4 miesiącach wykonano skan do odbudowy protetycznej. Zadecydowano o wykonaniu indywidualnego łącznika tytanowego Atlantis ze względu na możliwość indywidualnego ukształtowania profilu wyłaniania bardziej adekwatnego do morfologii dolnego siekacza. Na łączniku wykonano koronę licowaną na podbudowie z tlenku cyrkonu. Po roku od obciążenia implantu 41 wykonano kontrolne badanie rtg (Ryc. 22). Stan kliniczny i badanie rtg potwierdzają integrację implantu i prawidłowy stan tkanek przyzębia, podobnie przy implantach w odcinkach bocznych po 3 latach od ich obciążenia (Ryc. 21).

_Podsumowanie

Łączniki hybrydowe tytanowo-cyrkonowe wydają się być dobrym biofunkcjonalnym i estetycznym rozwiązaniem odbudowy protetycznej na implantach. Jednakże obecnie brak długofalowych obserwacji nakazuje kliniczną ostrożność. W opisywanym przypadku jedną z możliwych przyczyn dezintegracji implantu 41 mógł być zbyt agresywny profil wyłaniania tytanowej bazy z implantu (bazy były dostępne wówczas tylko w jednym rozmiarze i jednej wysokości) interferujący z brzegiem wyrostka, co każe zwrócić szczególną uwagę na respektowanie tkanek twardych i miękkich wokół implantu.

 

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_2405",2405, "large");

Piśmiennictwo:
1. de Medeiros RA, Vechiato-Filho AJ, Pellizzer EP, Mazaro JV, dos Santos DM, Goiato MC. Analysis of the peri-implant soft tissues in contact with zirconia abutments: an evidence-based literature review. J Contemp Dent Pract. 2013 May 1;14(3):567-72. Review.

2. Rutkunas V, Bukelskiene V, Sabaliauskas V, Balciunas E, Malinauskas M, Baltriukiene D. Assessment of human gingival fibroblast interaction with dental implant abutment materials.J Mater Sci Mater Med. 2015, Apr;26(4):169. doi: 10.1007/s10856-015-5481-8. Epub 2015 Mar 25.

3. Stimmelmayr M, Edelhoff D, Güth JF, Erdelt K, Happe A, Beuer F. Wear at the titanium-titanium and the titanium-zirconia implant-abutment interface: a comparative in vitro study. Dent Mater. 2012 Dec;28(12):1215-20. doi: 10.1016/j.dental.2012.08.008. Epub 2012 Sep 27.

4. Klotz MW, Taylor TD, Goldberg AJ. Wear at the titanium-zirconia implant-abutment interface: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Sep-Oct;26(5):970-5.

5. Cavusoglu Y, Akça K, Gürbüz R, Cehreli MC. A pilot study of joint stability at the zirconium or titanium abutment/titanium implant interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):338-43. doi: 10.11607/jomi.3116.

6. von Maltzahn NF, Holstermann J, Kohorst P. Retention Forces between Titanium and Zirconia Components of Two-Part Implant Abutments with Different Techniques of Surface Modification.Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Apr 27. doi: 10.1111/cid.12352. [Epub ahead of print].

7. Nascimento CD, Pita MS, Fernandes FH, Pedrazzi V, de Albuquerque RF jr., Ribeiro RF. Bacterial adhesion on the titanium and zirconia abutment surfaces. Clin. Oral Impl. Res., 2013, 0, 1-7.

8. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo study. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2002, 17, 6, 793-798.

9. Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all-ceramic and metal-ceramic materials in patients with tooth agenesis. Clin. Oral Impl. Res., 2012, 0, 1-10.

10. Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung R, Hämmerle C. In vitro study of the influence of the type of connection on the fracture load of zirconia abutments with internal and external implant-abutment connections. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2009, 24, 5, 850-858.

11. Harder S, Wolfrat S, Kern M. Pojedyncze uzupełnienia na implantach z indywidualnie frezowanymi łącznikami z tlenku cyrkonu. Postępowanie kliniczne i laboratoryjne. Quintessence Periodontologia Implanty, 2011, 10, 4, 278-287.

12. Spyropoulou P, Razzoog M, Sierraalta M. Restoring implants in the esthetic zone after sculpting and capturing the periimplant tissues in rest position: a clinical report. J. Prosth. Dent., 2009, 102, 6, 345-347.

13. Schneider R. Implant replacement of the maxillary central incisor utilizing a modified ceramic abutment (Thommen SPI ART) and ceramic restoration. J. Esthet. Restor. Dent., 2008, 20, 1, 21-7.

14. Sumi T, Braian M, Shimada A, Shibata N, Takeshita K, Vandeweghe S, Coelho P, Wennerberg A, Jimbo R. Characteristics of implant-CAD/CAM abutment connections of two different internal connection systems. J. Oral Rehabil., 2012, 39, 5, 391-398.

15. Harder S, Dimaczek B, Açil Y, Terheyden H, Freitag-Wolf S, Kern M: Molecular leakage at implant-abutment connection – in vitro investigation of tightness of internal conical implant-abutment connections against endotoxin penetration. Clin. Oral Investig., 2010, 14, 4, 427-432.

16. Baixe S, Fauxpoint G, Arntz Y, Etienne O. Microgap between zirconia abutments and titanium implants. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2010, 25, 3, 455-460.

 

 

 

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International