Złożona technika ceramiki i łącznik hybrydowy Ti/Zr w rozwiązaniu trudnego przypadku estetycznego

Prezentowany w niniejszym artykule przypadek stanowi połączenie kilku materiałów i technik. Wymagał precyzyjnego planowania, diagnostyki oraz współpracy na poziomie chirurgii, protetyki i techniki oraz zastosowanych materiałów. Dodatkowe wyzwanie to fakt leczenia w odcinku przednim, który zawsze jest wymagający pod względem estetycznym. Prawidłowo zaplanowana implantacja oraz umieszczenie implantu na odpowiedniej głębokości oraz w tzw. oknie estetycznym pozwoliło na wymodelowanie dziąsła do optymalnej formy, aby profil wyłaniania był możliwie najlepszy pod względem estetyki. Doświadczenie w zespole lekarz-technik pozwoliło na osiągnięcie dobrego efektu estetycznego.

Gabinet

Do gabinetu zgłosiła się młoda kobieta zaniepokojona zwiększoną ruchomością zęba 21. Jak podawała w wywiadzie, objaw ten pojawił się na skutek urazu. W obrazie klinicznym stwierdzono niezadowalającą estetykę zębów siecznych szczęki spowodowaną starymi uzupełnieniami protetycznymi oraz zszarzeniem dziąsła brzeżnego (Ryc. 1 i 2). Stwierdzono także znaczą ruchomość części koronowej zęba 21, który pozostawał jednak zintegrowany z tkankami miękkimi. Pęknięcie korzenia potwierdzone zostało w badaniu wewnątrzustnym od strony podniebiennej (Ryc. 3).

Podstawą każdej diagnozy powinna być diagnostyka radiologiczna w formie OPG oraz – jeżeli planowana jest implantacja – CBCT, z którego można także wygenerować tzw. pseudopanoramę (Ryc. 4). Pozwala to na dokładniejszą diagnostykę, ale przede wszystkim bezpieczne i przewidywalne przeprowadzenie zabiegu. Podczas badania tomograficznego CBCT zobrazowano także resorpcję zewnętrzną korzenia w okolicy szyjki zęba i brzegu kości, co nie pozostawiło złudzeń co do przyczyny osłabienia wytrzymałości korzenia oraz konieczności usunięcia zęba i natychmiastowej implantacji (Ryc. 5-7).

W znieczuleniu nasiękowym usunięto najpierw koronę, a następnie atraumatycznie korzeń za pomocą sytemu benex, aby zachować w jak najlepszej kondycji dziąsło brzeżne (Ryc. 8 i 9). Na łączniku tymczasowym o anatomicznym kształcie wykonano koronę tymczasową natychmiastową niefunkcyjną, czyli wyłączoną ze zgryzu i o skróconym brzegu siecznym, aby zapewnić osteointegrację w tzw. ciszy zgryzowej (Ryc. 11).

Zgodnie z protokołem natychmiastowego obciążenia implantu, korona tymczasowa pozostawała przykręcona przez okres 8 tygodni. Po tym czasie przeprowadzono z pacjentką finalną rozmowę na temat możliwości poprawy estetyki poprzez planowanie DSD i wykonanie licówek pełnoceramicznych na zębach 12 i 22 oraz wymiany korony 11. Przeprowadzona analiza wykazała, że pacjentka ma niesymetryczny przebieg girlandy dziąsłowej i różną długość siekaczy tak ze względu na linię szyjek zębów, jak i długość oraz położenie brzegów siecznych (Ryc. 10 i 11). Wykonano minimalnie inwazyjną korektę girlandy dziąsłowej za pomocą elektrotomu (Ryc. 13). Miało to zdecydowanie polepszyć perspektywę dla wykonania licówek i koron. Pobrano wyciski do modeli diagnostycznych i wysłano do laboratorium techniki dentystycznej.

Laboratorium

Do laboratorium trafiły wyciski diagnostyczne, z których wykonano model poglądowy (Ryc. 14). Po przeprowadzeniu analizy kompletu zdjęć pacjentki wykonano projekt siekaczy centralnych komputerowo, zgodnie z protokołem DSD (Ryc. 15). Na tej podstawie można bez obaw o efekt estetyczny wykonać nawoskowanie diagnostyczne, tzw. wax-up (Ryc. 16). Staramy się, aby nawoskowanie było delikatnie przekonturowane, zwłaszcza jeśli chodzi o powierzchnię wargową, bo część detali znika przy przeniesieniu mock-up’u in situ. Wykonano indeks silikonowy (Ryc. 17) i wysłano komplet do gabinetu, gdzie lekarz wykonał precyzyjny mock-up (Ryc. 18).

Po analizie estetycznej pacjentka została skierowana do laboratorium w celu doboru koloru i konsultacji z technikiem.
Odwiedziny pacjenta w laboratorium są zawsze pożądane, zwłaszcza gdy praca dotyczy odcinka przedniego. Oczywiście, wszelkie dane mogą zostać przekazane w formie elektronicznej (zdjęcia i filmy), niemniej jednak kontakt osobisty, poza aspektem technicznym, takim jak dobór koloru, pozwala poznać oczekiwania pacjenta.

Ponieważ u pacjentki zaplanowano uzupełnienie w postaci licówek na zębach 12 i 22, korony na 11 i implantu na 21, było to wyzwanie zarówno pod względem technicznym, jak i estetycznym. Ponieważ estetyka była priorytetem, wybraliśmy łącznik hybrydowy wykonany indywidualnie na Ti-base firmy Dentsply Implants dla implantu Ankylos. Takie rozwiązanie ma wiele zalet, jest w pełni estetyczne, a dzięki cyrkonowi jest również bardzo przyjazne dla dziąsła i pozwala na zaprojektowanie indywidualnego profilu tak, by zapewnić dobre podparcie tkankom miękkim. Dodatkowo jest bezpieczne, ponieważ nie ma ryzyka wycierania się implantu przez twardszy od tytanu tlenek cyrkonu ZrO2 oraz uszkodzenia łącznika w części wchodzącej w implant.

Wycisk transferowy został wykonany z podparciem wyprofilowanego przez koronę tymczasową dziąsła (Ryc.19). Znakomicie poprawia to przydatność maski dziąsłowej w czasie modelowania łącznika, ponieważ wypełniamy już tylko przygotowaną wcześniej przestrzeń, co widać na pierwotnym skanie (Ryc. 20). Następnie rozpoczęto projektowanie CAD/CAM. Zeskanowano model z Ti-base z przygotowanym torem prowadzenia śruby oraz maską dziąsłową (Ryc. 21 i 22). Czasem wykonujemy modelowanie wstępne łącznika w wosku przed skanowaniem. Tym razem jednak wykonaliśmy modelowanie „z ręki”. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu (Ryc. 23). Łącznik zaprojektowany został w ramach situ z zeskanowanego wax-up’u, by pozostawić odpowiednią ilość miejsca na odbudowę (Ryc. 23 i 24). Po synteryzacji łącznik opracowano i wklejono na bazę tytanową (wypiaskowaną) za pomocą Multilink Hybryd. Takie połączenie po wypiaskowaniu łącznika tlenkiem aluminium pod ciśnieniem 3,5 bar od strony wewnętrznej i pokryciu systemem łączącym jest bardzo trwałe. Należy też pamiętać o dokładnym opracowaniu powierzchni zewnętrznej łącznika, zwłaszcza na linii kontaktu cyrkonu z
tytanem. Dokładne wypolerowanie i wyczyszczenie tego obszaru jest kluczowe dla późniejszego powodzenia w utrzymaniu zdrowego dziąsła.

Po przymiarce łącznika do maski dziąsłowej na modelu (Ryc. 25) oraz weryfikacji przestrzeni w stosunku do matrycy silikonowej z wax-up’u (Ryc. 26 i 27) można rozpocząć projektowanie podbudowy. Ponownie oparto projekt na skanie z nawoskowaniem (Ryc. 28 i 29). Preferujemy podbudowy anatomiczne, gdyż zapewniają one bezpieczne podparcie dla ceramiki i jej równowarstwowe rozmieszczenie na koronie (Ryc. 30 i 31). Wycinanie zewnętrznej powierzchni podbudów w jakości raw (tzn. surowej) zwiększa powierzchnię retencyjną w znaczny sposób. Kolejne etapy pracy to: wycinanie, synteryzacja, kontrola pasowania na modelu i wysłanie do gabinetu.

Gabinet

Na tym etapie warto przymierzyć pasowanie łącznika do przebiegu linii dziąsła, a także struktur do filarów. Należy skontrolować, jak podbudowa pod ceramikę umożliwia maskowanie ewentualnych przebarwień (np. filar martwego zęba) w stosunku do łącznika hybrydowego. Jest to etap, na którym wiele można jeszcze poprawić. Zawsze także warto wykonać zdjęcia czapek cyrkonowych w ustach, by ustalić, czy maskują równomiernie kolor filarów.

Bardzo duże znaczenie w mojej pracy klinicznej ma jakość wykonywanych przez technika modeli, co świadczy o jego podejściu do pracy i precyzji. To, jak wykonana jest maska dziąsłowa, czy model jest dzielony, czy ma wykonaną tzw. stopę z właściwego gipsu, jak wygląda czystość modeli – to wszystko składa się na szereg detali, które decydują o efekcie finalnym.

Analizę modeli na etapie łącznika i podbudów oraz dezynfekcję należy przeprowadzić zanim pacjent znajdzie się na fotelu (Ryc. 32 i 33). Testujemy następnie w ustach pacjenta poprawność wykonanego etapu pracy, po akceptacji którego będzie wykonywana ostateczna praca estetyczna, tzn. licówki i korony (Ryc. 34, 45, 36 i 37). Po kontroli praca wraz ze zdjęciami wraca do technika.

Laboratorium

Po otrzymaniu pracy z gabinetu i informacji, że wszystko jest wykonane poprawnie, wykonujemy licowanie. Po nałożeniu ceramiki, możemy jeszcze ocenić gotową pracę na modelu, należy też wykonać weryfikację struktury wargowej za pomocą lakieru srebrnego oraz sprawdzić formę ostateczną z indeksem silikonowym (Ryc. 38-40). Po tej ostatecznej kontroli wysyłamy pracę protetyczną do przymiarki w gabinecie (Ryc. 41).

Podsumowanie

Jeżeli wszystko pasuje, tak jak przedstawiono na rycinie 41, trzeba mieć pewność, że pozostawiono odpowiednią ilość miejsca dla dobrego funkcjonowania przyzębia. Dowodem na to będzie wrastanie brodawek dziąsłowych w przestrzenie międzyzębowe w kierunku do dobrze zaprojektowanych punktów stycznych.

Dzięki współpracy doświadczonego zespołu można z dużą pewnością uzyskiwać przewidywalne i trwałe efekty estetyczne (Ryc. 42-46). Potwierdzeniem powinno być także zdjęcie OPG. (Ryc. 47). Dzięki uzyskanym efektom nie musimy przekonywać pacjenta do podjęcia kolejnych etapów leczenia.

Technika wykonania pracy, którą wybrano jest stara i dobrze znana. Pierwsze wzmianki o technice folii platynowej pojawiły się w 1886 r., gdy Charles H. Land wykonał podobne uzupełnienie swemu pacjentowi. Pod postacią znaną dziś powstała 1930 r., kiedy dentysta z Hollywood – Charles Pincus opracował ją na potrzeby gwiazd kina. W późniejszych latach udoskonalono metody klejenia adhezyjnego, stosowane w tej metodzie do dziś. W prezentowanym przypadku mamy zatem zarówno nowoczesne technologie cyfrowe, jak i starą, choć niezbyt popularną wśród techników metodę licowania na folii. Dla mnie jest to metoda prostsza, szybsza i dokładniejsza niż wykonanie licówek na masie ogniotrwałej. Do jej stosowania zachęcił mnie Sascha Hein – technik dentystyczny i światowej sławy naukowiec.