Indywidualizowane łączniki protetyczne konstruowane techniką CAD/CAM

Zarówno końcowe łączniki, jak i korony mają kształt dopasowany do przestrzeni wytworzonej przy użyciu gotowego łącznika. Jednakże dzięki nieustającemu postępowi w dziedzinie obrazowania 3D, a także w dziedzinie cyfrowego projektowania łączników, końcowy łącznik może służyć zarówno jako element łączący implant i koronę, jak i element kształtujący, mający bezpośredni wpływ na końcowy kształt tkanki miękkiej otaczającej odbudowę. Stanowi to dla klinicysty znaczą pomoc w uzyskiwaniu oczekiwanych wyników estetycznych.

Niezależnie od średnicy implantu lub śruby gojącej, kształt profilu dziąsła często wymaga dodatkowego modelowania w celu uzyskania bardziej naturalnego, optymalnego wyglądu końcowej odbudowy. Do tradycyjnych metod modelowania tkanki należy stosowanie tymczasowych odbudów mających na celu wykształcenie odpowiedniej anatomii tkanki miękkiej. Tymczasowe odbudowy mogą być zamocowane do sąsiednich zębów, wywierając nacisk na tkankę miękką nad implantem przy użyciu odpowiednio wymodelowanych przęseł typu pontic/jajo w celu jej odpowiedniego ukształtowania.1,2 Alternatywną metodą jest stosowanie łączników indywidualizowanych, na których mocuje się tymczasowe korony o powiększonych konturach, odpychających gojącą się tkankę miękką wokół implantu.3-5 W miarę, jak dziąsło wokół tych rodzajów odbudów tymczasowych dojrzewa, przybiera kształt dziąsła otaczającego ząb, most lub tymczasowe korony. Następnie fabrykuje się ostateczny filar i ostateczną koronę, dopasowane do konturów tkanki.

Bardziej efektywną alternatywą dla tradycyjnej metody modelowania tkanki miękkiej jest stosowanie indywidualizowanych – dostosowanych do potrzeb pacjenta łączników gwarantujących idealną anatomię wzrostu tkanki miękkiej. Łączniki te można projektować z wykorzystaniem określonego, dostosowanego profilu biernie wypełniającego profil dziąsła stworzony przez śrubę gojącą od platformy implantu, wyrostek zębodołowy, a następnie rozszerzającego się tuż poniżej stopnia łącznika aż do pożądanego rozmiaru odbudowywanego zęba. Nacisk boczny na tkanki miękkie wokół implantu powoduje naprężenie wewnętrznej ściany kieszonki dziąsłowej i dostosowanie jej do zewnętrznej morfologii łącznika.
Wprowadzenia większego, bardziej anatomicznego filaru skutkuje znacznym, chwilowym zbieleniem dziąsła w skutek anemizacji tkanki przy jej naprężeniu. Zazwyczaj jednak odbarwienie to ustępuje w ciągu 1-2 dni po założeniu filaru. W wielu badaniach klinicznych przeprowadzonych od
2008 r. stwierdzono szybkie tworzenie zdrowej tkanki wolnej od stanu zapalnego i dopasowywanie się tkanki do podstawy filaru. Ponadto, w tym samym 2-3-letnim okresie obserwacji klinicznej, w którym monitorowano liczne przypadki naprężania dziąsła wokół implantu pod wpływem łącznika, nie stwierdzono przypadków istotnej recesji wokół tych łączników.

Próby naprężania tkanki miękkiej wokół implantu przy użyciu w pełni anatomicznych, dostosowanych do potrzeb pacjenta łączników wymagają spełnienia kilku istotnych wstępnych wymogów klinicznych:
_Wykonanie wszelkich wymaganych przeszczepów tkanek, przeszczepów kości lub operacji dystrakcji grzbietu wyrostka i pełne wygojenie operowanego obszaru.
_Platforma implantu powinna znajdować się co najmniej 2,5 mm poniżej szczytu tkanki miękkiej oraz pośrodku lub w dojęzykowej w 1/3 krawędzi grzbietu.
_Szczyt wyrostka zębodołowego powinien być dobrze uformowany, z wysokością dziąsła porównywalną z poziomem przy sąsiadujących zębach.
_Kieszonka dziąsłowa nad implantem powinna być znacznie mniejsza niż odbudowywany ząb.

_Prezentacja przypadku

Pacjent zgłosił się z wymagającym ekstrakcji złamanym lewym siekaczem bocznym szczęki (Ryc. 1-3). Po kilku miesiącach gojenia pobrano wycisk (Ryc. 4 i 5), który następnie przesłano do laboratorium z poleceniem przygotowania dostosowanego do pacjenta łącznika ATLANTIS na bazie tlenku cyrkonu (implanty DENTSPLY; Ryc. 6). Łącznik został zaprojektowany anatomicznie w oparciu o pożądany ostateczny kształt zęba optymalizujący funkcjonalność i estetykę odbudowy (Ryc. 7).

W celu prawidłowego osadzenia anatomicznego, dostosowanego do pacjenta łącznika, wykręcono śrubę gojącą i wyłyżeczkowano wolną ziarninę z kieszonki dziąsłowej wokół implantu (Ryc. 8). Dziąsło wokół implantu znieczulono obwodowo w celu zminimalizowania dyskomfortu odczuwanego przez pacjenta w wyniku nacisku na tkankę miękką po wkręceniu zbyt dużego łącznika. W przypadku zastosowania epinefryny istnieje duże zbielenie tkanki dziąsła w wyniku zwężenia naczyń.

Łącznik jest wprowadzany do wnętrza implantu, odpowiednio ustawiany, mocno dociskany, a następnie dokręcany śrubą zgodnie z wytycznymi dostarczonymi przez producenta. Podczas procesu dokręcania anatomiczny łącznik wywiera nacisk i powoduje zbielenie otaczających tkanek miękkich otaczających implant (Ryc. 9 i 10). Prawidłowe umiejscowienie łącznika należy zweryfikować radiograficznie w celu upewnienia się, że pod łącznikiem nie została uwięziona tkanka miękka, która może przeszkadzać w pełnym zespoleniu łącznika z platformą implantu.

W przypadku wykorzystania indywidualizowanych do potrzeb pacjenta łączników ATLANTIS często możliwe jest założenie ostatecznej korony podczas tej samej wizyty, na której wprowadzany jest łącznik. Ostateczna korona może zostać przygotowana przed wizytą pacjenta poprzez zamówienie duplikatu łącznika z pliku cyfrowego użytego do projektowania.7,8 Duplikat ten jest dokładnym odlewem, na którym nabudowuje się koronę. Zgodnie z naszymi obserwacjami klinicznymi, w rutynowej kontroli tak mocowanych w uciskanych kieszonkach łączników występuje powtarzalna zdrowa odpowiedź tkanki miękkiej z utrzymaniem stałości konturów tkanki twardej i miękkiej z upływem czasu (Ryc. 11 i 12).
 

_Wnioski

Użycie wytwarzanych technologią CAD/CAM indywidualizowanych dla pacjenta łączników ATLANTIS może pomóc w eliminacji konieczności stosowania gotowych śrub gojących do tkanki miękkiej, zapewniając naturalną anatomię i optymalne wyniki estetyczne odbudowy uzębienia na bazie implantu. Dopasowane do pacjenta łączniki z określoną budową dolnej kryzy oraz wystającego profilu, dostosowane do określonego sposobu i lokalizacji implantu mogą być wykorzystane do naprężania niewielkich, okrągłych kieszonek dziąsłowych nad implantem w kierunku zewnętrznym i przyjmowania przez nie kształtu łącznika tak, aby kontury tkanki miękkiej i ostatecznej korony wyglądały naturalnie.

Przy użyciu tej techniki często dochodzi do przejściowego zbielenia tkanki miękkiej w czasie zakładania łącznika, jednak ma to minimalny wpływ na długoterminowy stan zdrowia tkanki twardej i miękkiej, zwłaszcza w przypadku stosowania implantów z wewnętrznym połączeniem stożkowym.

Stosowanie dopasowanych do potrzeb i warunków pacjenta łączników, tak do celów modelowania tkanki miękkiej, jak i w charakterze ostatecznych łączników, wiąże się z istotnymi korzyściami klinicznymi w porównaniu z podejściem tradycyjnym, w tym z uproszczeniem procesu konturowania tkanki wokół implantów dla lekarza oraz ze zmniejszeniem liczby zabiegów, dyskomfortu okołozabiegowego i skróceniem czasu gojenia.
 

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Kontakt:
Julian Osorio, DMD
Osorio Dental Group
60 Federal Street
Boston, Massachusetts 02210, USA
www.watkinosorio.com

Robert B. Kerstein, DMD
Back Bay Dental Care
21 Bay State Rd, Suite 3,
Boston, Massachusetts 02215, USA