Zastosowanie techniki CAD/CAM do zindywidualizowania łącznika standardowego

Rozpoznanie postawione w dniu przyjęcia to: resorpcja korzenia zęba 22, brak policzkowej blaszki kostnej nad korzeniem 22, recesja dziąsła, przechylona oś kła powodująca mniejszą ilość miejsca dla zęba 22, kieł ustawiony ponad płaszczyzną zwarciową górnego łuku, siekacze górne w retruzji, zgryz głęboki, klasa II zębowa.

Plan leczenia zakładał usunięcie zęba 22 i docelowo zastąpienie go implantem. Jednak z uwagi na wiek pacjentki – 17 lat, zamierzaliśmy odroczyć implantację możliwie jak najdłużej. Nie w pełni zakończony wzrost kości twarzy, który utrzymuje się jeszcze w 3. dekadzie życia, może spowodować, że korony na implantach w strefie estetycznej znajdą się po pewnym czasie w infraokluzji. Tempo wzrostu kości szczęki na długość w wymiarze pionowym, jak również zakres tego wzrostu po 20 r.ż. są osobniczo różne i trudne do przewidzenia. Dlatego ostrożne postępowanie implantologiczne powinno zakładać odsuwanie w czasie implantacji u osób młodych możliwie jak najdłużej.

Czas do momentu implantacji u naszej pacjentki chcieliśmy wykorzystać na przygotowanie ortodontyczne oraz przygotowanie tkanek w miejscu łoża przyszłego implantu. Sytuacja po usunięciu zęba 22 pokazała znaczący deficyt tkanki miękkiej i kości (Ryc. 3). Rycina 4 przedstawia rzeczywisty rozmiar resorpcji korzenia, jaka nastąpiła wskutek urazu i replantacji. Trzeba stwierdzić jednak, że mimo ewentualnych powikłań, replantacja zęba po jego wybiciu pozwala na ustabilizowanie warunków kostnych w okresie wzrostu i zapobiega atrofii kości. Jest więc metodą postępowania z wyboru w przypadkach pacjentów z niezakończonym wzrostem. Wkrótce po ekstrakcji zęba rozpoczęto leczenie ortodontyczne aparatem stałym. Umożliwił on dowiązanie do łuku brakującego zęba 22, rozwiązując tym samym problem prowizorium na dłuższy czas (Ryc. 5).

Po zrealizowaniu celów ortodontycznych, tj. przygotowaniu odpowiedniej przestrzeni dla zęba 22, skorygowaniu pozycji 23, spłyceniu nagryzu pionowego i wychyleniu siekaczy górnych, byliśmy gotowi do augmentacji tkanek w miejscu przyszłego implantu (Ryc. 6). Pobrano bloczek z kresy skośnej w żuchwie i przymocowano go w przestrzeni dla zęba 22. Dodatkowo użyto Bio-Oss i błonę regeneracyjną Bio-Gide (Ryc. 7).
1,5 roku później u pacjentki, mającej wówczas już 20 lat, wystąpiła komplikacja w postaci przetoki w miejscu augmentowanym (Ryc. 8). Zdecydowaliśmy się na otwarcie miejsca augmentacji. Przyczyną przetoki był pin mocujący bloczek kostny, który znalazł się bezpośrednio pod cienką błoną śluzową i powodował drażnienie. Nie chcąc doprowadzić do utraty uzyskanej objętości kości wskutek utrzymującego się stanu zapalnego, postanowiliśmy nie odwlekać dłużej implantacji (Ryc. 9).

Po odsłonięciu implantu (Ryc. 10 i 11) rozpoczęliśmy kształtowanie profilu wyłaniania łącznikiem tymczasowym zespolonym z koroną tymczasową (Ryc.12). Na wizycie kontrolnej po założeniu korony tymczasowej stwierdziliśmy, że wskazana jest korekta girlandy dziąsłowej po stronie przeciwnej (Ryc. 13-16). Ryciny 17 i 18 pokazują dziąsło brzeżne nad implantem od strony przedsionka ukształtowane łącznikiem tymczasowym zespolonym z koroną tymczasową. Tak ukształtowany profil wyłaniania został zarejestrowany przy pomocy transferu wyciskowego zindywidualizowanego żywicą Patern Resin (Ryc.19). Transfer ten następnie użyłem w wycisku. Pozwoliło to technikowi doszlifować standardowy łącznik cyrkonowy do poziomu, na którym zaczyna on kontaktować z maską dziąsłową, tj. podpiera dziąsło pacjenta (Ryc. 21).

Docięty łącznik na modelu z maską dziąsłową laboratorium przekazało do gabinetu, gdzie następnie na modelu uzupełniłem żywicą przestrzeń pomiędzy łącznikiem a maską dziąsłową (Ryc. 22). Następnie przykręciłem łącznik wg klucza protetycznego w ustach pacjentki i nałożyłem na niego wcześniej przygotowany pierścień z żywicy podpierający dziąsło (Ryc. 23) i doszlifowałem go wiertłami wg standardów preparacji pod korony pełnoceramiczne (Ryc. 24-27). W pracowni pierścień ten został zeskanowany i wg niego zaprojektowano czapkę cyrkonową pod koronę ceramiczną (Ryc. 28 i 29).

Profil ukształtowany przez koronę tymczasową zespoloną z łącznikiem tymczasowym został tym samym precyzyjnie odtworzony w pracy ostatecznej. Taki protokół postępowania był możliwy dzięki pracy w systemie CAD/CAM. Dlatego po zacementowaniu korony na implancie wygląd dziąsła przy nim był bardzo zbliżony do kształtu dziąsła przy zębie jednoimiennym. Różnica w kolorze, która pozostała spowodowana jest niestety, trwałym tatuażem po zaaplikowaniu amalgamatu przed laty.

W czasie pracy z tą pacjentką sprawą szczególnej troski było zadbanie o długotrwały dobry efekt estetyczny. Pacjent 21-letni wymagający uzupełnienia na implancie w strefie estetycznej stanowi ogromne wyzwanie dla lekarza. Musimy zakładać, że taka konstrukcja powinna przetrwać min. 60 lat. Nawet jeśli po latach dojdzie do zaniku kości i recesji dziąsła, odbudowa ta ma szanse nadal wyglądać estetycznie dzięki materiałom, które zostały użyte poniżej linii dziąsła, tj.: jasny łącznik cyrkonowy i schodząca pod dziąsło podbudowa cyrkonowa pod koronę ceramiczną.

 

Dziękuję za współpracę Dorocie Owczarczak za prowadzenie ortodontyczne pacjentki, dr. Bernardowi Zadrożnemu, który wykonał zabiegi implantologiczne oraz Laboratorium „Interdent” Roberta Michalika za całość pracy laboratoryjnej. Wszystkie zdjęcia zamieszczone w tym artykule zostały wykonane przez dr. Krystiana Owczarczaka.

Autor:
Krystian Owczarczak jest absolwentem Śląskiej Akademii Medycznej. Po ukończeniu studiów został asystentem, a później adiunktem w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego w Śląskiej Akademii Medycznej. Przed studiami ukończył z wyróżnieniem Technikum Dentystyczne w Zabrzu. Specjalista II st. z protetyki stomatologicznej. W 2011 r. ukończył Curriculum in Oral Implantology na uniwersytecie im. W. Goethego we Frankfurcie n. Menem. Od kilku lat prowadzi kursy dla lekarzy dentystów z zakresu estetycznej protetyki stomatologicznej i dokumentacyjnej fotografii stomatologicznej. Członek Założyciel Polskiego Towarzystwa Endodontycznego. Jest również Członkiem Założycielem i członkiem Zarządu Polskiej Akademii Stomatologii Estetycznej (PASE). Autor wielu publikacji w magazynach stomatologicznych i wykładowca na kongresach. Pozazawodowo pasjonat fotografii. Zorganizował kilka wystaw fotograficznych w Warszawie, na Śląsku i w Białowieży. Z dr. Owczarczakiem można się skontaktować, pisząc na adres: owczarczak@endodoncja.pl.