Analiza porównawcza występowania periimplantitis – kliniczne obserwacje 4-letnie

Tytanowe wszczepy śródkostne ulegające osteointegracji są z powodzeniem stosowane od kilkudziesięciu lat. Ogromna różnorodność systemów implantologicznych, coraz doskonalsze powierzchnie tytanowe kontaktujące z tkanką kostną, a także uniwersalność i kompatybilność elementów protetycznych pozwalają na rekonstrukcję praktycznie każdego braku uzębienia. Skuteczność implantacji jest ponadto podnoszona przez zabiegi augmentacyjne, które osiągają coraz większą przewidywalność kliniczną. Efektem tego jest znaczące wydłużenie przeżywalności implantów w kościach szczękowych. Niestety, każdy wszczep jest obarczony możliwością wystąpienia stanu zapalnego, który określany jest jako periimplantitis.

Ten nieswoisty miejscowy proces dotyczy tkanek wokół szyjki implantu i prowadzi do powstawania kostnych ubytków okołowszczepowych. Czynnikami predysponującymi do inicjacji periimplantitis mogą być m.in. nieprawidłowo przeprowadzone procedury chirurgiczne oraz niewłaściwa implantoprotetyka, mogąca prowadzić do przeciążeń zgryzowych. Ponadto: obecność agresywnych bakterii, nieprzestrzeganie zasad higieny, palenie tytoniu, obecność periodontitis lub zaburzenia immunologiczne powstające w przebiegu chorób ogólnoustrojowych mają nie mniejsze znaczenie. Postępujące zmiany zapalne mogą powodować miejscowy dyskomfort pod postacią bólu i obrzęku tkanek miękkich i w konsekwencji doprowadzać do utraty implantów.^1,2 Niekiedy mogą wystąpić zapalenia o nietypowej lokalizacji i przebiegu.³

Znaczny odsetek przypadków periimplantitis, szczególnie wykrytych we wczesnym stadium zaawansowania można skutecznie leczyć z wykorzystaniem zabiegów profilaktycznych lub chirurgii regeneracyjnej. Nierzadko jednak jedynym rozwiązaniem może być eksplantacja. W oparciu o doświadczenia własne autorzy uważają, iż zapalenia okołowszczepowe mogą dotyczyć każdego tytanowego implantu śródkostnego, niezależnie od jego zaawansowania technicznego i biologicznego. Analiza 4-letniej przeżywalności wszczepów 3 systemów wykazała pewien odsetek periimplantitis. Znaczna ich część poddała się leczeniu, jednak w niektórych przypadkach eksplantacja i augmentacja ubytków była postępowaniem z wyboru. W niniejszym artykule autorzy przedstawiają wyniki swoich obserwacji i prezentują wybrane przypadki.

Materiał i metoda
Badaniem objęto 218 pacjentów, z których kryteria włączenia spełniło 200 osób (116 mężczyzn i 84 kobiety) w wieku 20-76 lat (średnia wieku 41,3 lat) z terenu województw śląskiego i kujawsko-pomorskiego, u których wykonano zabiegi implantacji oraz rekonstrukcje protetyczne. Do grupy badanej zakwalifikowano osoby z brakami pojedynczymi, skrzydłowymi oraz bezzębiem. Stosowano obciążenie natychmiastowe i procedurę gojenia zamkniętego (12 tygodni). Obserwacji poddano systemy Implant Direct^® (286 wszczepów), Ankylos^® (220 wszczepów), Adin Touareg^® (104 wszczepy).

Kryteria kwalifikacji pacjenta do badania obejmowały:

• wykonanie procedury chirurgicznej i protetycznej w tutejszej placówce,
• procedura chirurgiczna przeprowadzona bez jednoczasowej augmentacji kości,
• przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej,
• uzyskanie zgody na regularne wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego oraz poddanie się wzmożonym zabiegom higienizacyjnym lub rekonstrukcyjnym w przypadku stwierdzenia periimplantitis,
• uzyskanie zgody na wykonanie dodatkowych badań

Diagnostycznych, np. badania bakteriologicznego.
Z badań wyłączono osoby w przypadku:

• braku zgody lub chęci wycofania się na każdym etapie badania,
• nieprzestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych,
• nieprzestrzegania zasad higieny jamy ustnej,
• wykonania zabiegów profilaktycznych lub korekt prac protetycznych w innych gabinetach.

Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego i uzyskaniu zgody pacjenta na przystąpienie do programu badań, ustalano indywidualny harmonogram wizyt kontrolnych. Każda wizyta obejmowała ocenę stanu higieny jamy ustnej, pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych wokół wszczepów oraz wykonanie standardowego zdjęcia pantomograficznego. Ponadto, przeprowadzano standardowe zabiegi profilaktyczno-higienizacyjne. Wizyty kontrolne odbywały się co 4 tygodnie po implantacji przez 4 miesiące, następnie przez 4 lata co 6 miesięcy.

Stan higieny jamy ustnej oceniano wizualnie. Pomiarów głębokości kieszonek wokół wszczepów dokonywano przy użyciu standardowej sondy periodontologicznej. Także standardowo do oceny stanu tkanki kostnej wokół wszczepów wykonywano rtg pantomograficzne. Do usystematyzowania uzyskanych wyników zastosowano własną 4-stopniową skalę:

• 0⁰ – kieszonki do 3 mm, brak krwawienia przy sondowaniu oraz objawów dyskomfortu w badaniu palpacyjnym, brak utraty masy kostnej radiologicznie,
• I⁰ – kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie przy sondowaniu i brak objawów dyskomfortu, utrata tkanki kostnej do 3 mm,
• II⁰ – kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas pomiaru głębokości oraz krwawienie i tkliwość podczas badania palpacyjnego, ubytki kostne powyżej 3 mm,
• III⁰ – kieszonki powyżej 3 mm, krwawienie podczas sondowania, dyskomfort, krwawienie i wypływ treści ropnej podczas palpacji oraz objawy bólowe samoistne zgłaszane przez badanego, utrata masy kostnej powyżej 3 mm z widocznym klinicznie obnażeniem powierzchni wszczepu.

W przypadku wystąpienia zmian II⁰ i III⁰ wykonywano test na obecność bakterii (próbka zlokalizowana, standardowy test PET). Pacjenci, u których uzyskano ocenę stanu miejscowego 0⁰ byli poddawani dalszej regularnej obserwacji. U badanych z wynikami I⁰ wg przyjętej skali zalecano wykonywanie wzmożonych zabiegów higienizacyjnych w warunkach gabinetu (skaling, zastosowanie ozonoterapii, chlorheksydyna) i zastosowanie środków antyseptycznych działających miejscowo przez pacjenta w domu (płukanki zawierające chlorheksydynę). Pacjentów z wynikami II⁰ i III⁰ kwalifikowano do zabiegów chirurgii regeneracyjnej lub usunięcia wszczepów i następowej augmentacji ubytków kostnych. Założono, iż powyższe symptomy mogą wystąpić na każdym etapie badań.

Ponadto, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych na obecność drobnoustrojów, przed zabiegami stosowano antybiotykoterapię doustną wg antybiogramu (Tab. 5), a następnie test kontrolny. Zabiegi regeneracyjne wykonywano z zastosowaniem materiału Tigran NatixTM White (porowate granulki czystego tytanu) celem augmentacji ubytków okołowszczepowych oraz membran kolagenowych (Osteobiol^® Tecnoss^®). Po usunięciu ziarniny zapalnej wprowadzano do jam kostnych roztwór klindamycyny na 5 min. Rany zaopatrywano standardowymi szwami nylonowymi w rozmiarze 5-0 lub 6-0, które usuwano po 10 dniach. W przypadkach usunięcia wszczepów, do ubytków kostnych wprowadzano materiał kseno- lub heterogenny. Po zabiegach regeneracyjnych kontrole przeprowadzano wg harmonogramu ustalonego z pacjentem. Szczegóły dotyczące grupy badanej przedstawiono w tabelach 1 i 2.
 

Wyniki
Uzyskane rezultaty przedstawiono w formie zbiorczej w tabelach 3-5 oraz na rycinie 1. Wybrane przypadki pokazano na rycinach 2-10. W całej badanej grupie odnotowano wystąpienie zapalnych zmian okołowszczepowych przy 60 implantach (9,8%). W 33 przypadkach zmiany o charakterze periimplantitis wystąpiły do 12 tygodni podczas gojenia zamkniętego. Pozostałe zmiany zapalne wystąpiły do 2 lat po obciążeniu funkcjonalnym i dotyczyły 27 wszczepów.

W systemach Ankylos^® i Implant Direct^® zaobserwowano zbliżony odsetek występowania zapaleń, tj. Ankylos^® – 10,5%, Implant Direct^® – 10,4%, natomiast w systemie Adin Touareg^® – 6,8%. Należy jednak podkreślić, iż liczba wszczepów poddanych obserwacji była odmienna. W systemie Ankylos^® wykonano najwięcej eksplantacji (10 wszczepów), a w systemach Implant Direct® i Adin Touareg^® wykonane zabiegi rekonstrukcyjne (14 i 3) pozwoliły uzyskać poprawę i stabilny efekt kliniczny.

Zabiegi higienizacyjne wykazały poprawę stanu miejscowego w zapaleniach I⁰ we wszystkich systemach, tj. remisję i brak nasilenia objawów klinicznych podczas dalszej obserwacji. Jedynie 6 przypadków implantów (Ankylos – 4, Implant Direct – 1, Adin – 1) nie poddało się zabiegom profilaktycznym i zostało zakwalifikowane do leczenia chirurgicznego.

W badaniach bakteriologicznych kieszonek dziąsłowych, w zapaleniach II⁰ i III⁰ potwierdzono obecność agresywnych szczepów u 16 osób (Ankylos – 4 badanych, Implant Direct – 8 badanych, Adin – 4 badanych). Zastosowano odpowiednie leczenie farmakologiczne przed wykonaniem zabiegów (Tab. 5).

W zapaleniach II⁰ uzyskano trwałą poprawę połączoną z konsolidacją biomateriału augmentacyjnego, z wyłączeniem 14 wszczepów (Ankylos – 9, Implant Direct – 5), które pomimo leczenia regeneracyjnego wykazały w dalszej obserwacji resorpcję augmentowanego biomateriału i nasilenie zmian okołowszczepowych.

W odnotowanych zmianach III⁰ jedynie 7 implantów (Implant Direct) poddało się leczeniu z uzyskaniem poprawy klinicznie, a pozostałe 19 wszczepów (Ankylos – 10, Implant Direct – 9) eksplantowano z jednoczasową lub późną augmentacją ubytków kostnych i odtworzeniem tkanki miękkiej.
 

Dyskusja
Zmiany zapalne okołowszczepowe mogą dotyczyć implantów wszystkich systemów na każdym etapie ich funkcjonowania. Niezależnie od zaawansowania technicznego wszczepów, ich biologicznej integracji z tkanką kostną oraz prawidłowo przeprowadzonych procedur, periimplanttis może być porównywalny. Wykazały to badania autorów przedstawione powyżej. W 4-letniej obserwacji klinicznej 3 szeroko stosowanych i uznanych systemów, odsetek implantów dotkniętych zmianami zapalnymi był podobny dla wszystkich.

Wyniki odnotowane przez autorów znajdują potwierdzenie w literaturze przedmiotu. Istnieje wiele publikacji dotyczących periimplantitis, w których zwracają uwagę porównywalne lub zbliżone obserwacje. I tak, niepokojące wyniki już w początkowym okresie 2-letniej obserwacji wszczepów odnotował Novak Z. W grupie 42 pacjentów (77 implantów) analizował radiologicznie utratę masy kostnej w 2 etapach. Po 4 miesiącach od implantacji 5,2% wszczepów wykazało utratę tkanki na poziomie 0,5-1,5 mm, a 3,9% powyżej 1,5 mm. W kolejnym badaniu, po ≥ 12 miesiącach już w 19,4% odnotowano zanik kości wokół szyjek implantów na poziomie 0,5-1,5 mm, a kolejne 3,2% powyżej 1,5 mm. Autor podkreśla, iż obecność agresywnych bakterii, przeciążenia funkcjonalne prowadzące do urazów tkanek miękkich oraz niewłaściwa technika chirurgiczna mogą być decydujące w późniejszej przeżywalności implantów⁴.

Przybliżone do autorów wyniki zostały zebrane przez Schmidlina P.R. i wsp. Dokonali oni analizy danych na podstawie ankiety internetowej, w której wzięło udział 521 lekarzy dentystów zajmujących się implantologią. Odsetek periimplantitis w obserwacji 5-letniej wyniósł 5-6%, natomiast w 10-letniej 7-9%. Jako najważniejsze czynniki ryzyka zostały wymienione przewlekłe zapalenia przyzębia, palenie tytoniu oraz nieprzestrzeganie zasad higieny. Wśród ankietowanych 80% wykazało podjęcie leczenia chirurgicznego.⁵

Atieh M.A. i wsp. przeprowadzili szeroką metaanalizę występowania periimplantitis. Na podstawie 504 publikacji dotyczących 6283 implantów odnotowano 9,6% wszczepów dotkniętych utratą tkanki kostnej. Także tutaj palenie tytoniu zostało uznane za czynnik wysokiego ryzyka powstawania zmian okołowszczepowych.⁶

Również badania Aguirre-Zorzano L.A. i wsp. wykazały przybliżony odsetek okołowszczepowych zmian zapalnych. Do obserwacji zakwalifikowano 239 pacjentów, u których wszczepiono 786 implantów śródkostnych. Ponadto, kryterium włączenia było użytkowanie uzupełnień protetycznych przez co najmniej 6 miesięcy. Ok. 9,8% implantów wykazywało zmiany w obrębie tkanki miękkiej i kostnej. Autorzy uważają, iż znaczącymi czynnikami ryzyka mogą być przewlekłe zapalenia przyzębia, niewłaściwa higiena oraz – co bardzo ciekawe – lokalizacja wszczepów.⁷

W kontekście zmniejszania ryzyka periimplantitis interesujące wydaje się doniesienie Nikellisa I. i wsp. Przeprowadzili oni procedurę natychmiastowego (do 72 godz.) obciążenia 190 implantów u 40 bezzębnych pacjentów. Obserwacja roczna i 2-letnia wykazały 100% przeżycia wszystkich wszczepów z potwierdzeniem prawidłowej osteointegracji w badanach radiologicznych.⁸

W podsumowaniu należy podkreślić, iż zmiany zapalne mogą występować w każdym okresie „egzystowania” wszczepów, niezależnie od zastosowanego systemu. Dowodem tego są przedstawione przez autorów obserwacje, jak również doniesienia z literatury. Określenie czynników ryzyka przed wykonaniem zabiegu wydaje się być standardową procedurą, którą powinno się przeprowadzać wobec każdego pacjenta implantologicznego. Być może, protokół natychmiastowego obciążenia powinien być stosowany częściej lub zawsze jeśli to możliwe, szczególnie w leczeniu bezzębia. Potwierdzają to także wyniki autorów, gdzie znacznie mniej zmian o charakterze periimplantitis wystąpiło po zastosowaniu właśnie takiego sposobu leczenia. Takie postępowanie wydaje się być również efektywniejsze w uzupełnianiu braków strefy estetycznej, jednakże twierdzenie to wymaga poszerzenia i wykonania większego panelu badań w tym kierunku.

Wnioski

• Odsetek występowania okołowszczepowych zmian zapalnych jest zbliżony do obserwacji innych autorów.
• Niezależnie od zaawansowania technicznego i biologicznego implantu, liczba wszczepów dotkniętych periimplantitis była podobna.
• Zdecydowanie mniej zmian wystąpiło po obciążeniu natychmiastowym w porównaniu z gojeniem zamkniętym.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

Autorzy:
Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Katarzyna Sołtykiewicz – Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ „Bellastoma”, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 84-86.
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz – Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz.
Barbara Koleżyńska – Zakład Parazytologii Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Jedności 8, Sosnowiec.