Odwzorowanie profilu wyłaniania implantu przy pomocy skanera wewnątrzustnego

_Implantacja w strefie estetycznej niesie za sobą szereg wyzwań zarówno dla lekarza chirurga, jak i protetyka. Obecnie, korzystając z nowoczesnych technologii cyfrowego planowania i guided surgery, chirurg implantolog jest w stanie precyzyjnie i przewidywalnie zaplanować i przeprowadzić zabieg chirurgiczny tak, aby osiągnąć jak najlepsze warunki do przyszłej odbudowy protetycznej na implancie.

Po zakończeniu procesu osteointegracji, lekarz protetyk przy pomocy uzupełnień tymczasowych może przystąpić do kształtowania tkanek miękkich w okolicy implantu tak, aby dostosować je do zębów sąsiednich i ukształtować odpowiedni profil wyłaniania przyszłej korony. Dzięki technologii CAD/CAM możliwe jest wykonanie łącznika indywidualnego doskonale naśladującego wypracowany kształt tkanek miękkich.
Na tym etapie dużym technicznym utrudnieniem było do tej pory przekazanie do laboratorium precyzyjnych informacji o uzyskanym kształcie tkanek miękkich, gdyż – jak wiadomo – po usunięciu uzupełnienia tymczasowego, tkanki te zapadają się bardzo szybko. Zarówno stosowanie specjalnych łączników wyciskowych, jak i indywidualizacja transferów są czasochłonne i wielokrotnie nieprecyzyjne. Poza tym, wielokrotne zdejmowanie i zakładanie indywidualizowanego transferu powoduje uszkodzenie delikatnego nabłonka tkanek miękkich wokół implantu.

Technika odwzorowywania pola protetycznego przy pomocy skanera wewnątrzustnego całkowicie eliminuje wspomniane trudności. Wykonanie precyzyjnego skanu ukształtowanego wcześniej profilu wyłaniania implantu od momentu usunięcia pracy tymczasowej może zająć kilkanaście sekund i – co istotne – jest atraumatyczne dla tkanek miękkich.

W artykule przedstawiono procedurę skanowania wewnątrzustnego oraz wykonywania indywidualnych uzupełnień na implantach w strefie estetycznej na przykładzie wybranego przypadku klinicznego.

_Postępowanie kliniczne

26-letnia pacjentka zgłosiła się do kliniki po urazie, w trakcie którego doszło do całkowitego wybicia zębów 13 i 12. Ze względu na stan po urazie, podjęto decyzję o implantacji odroczonej do momentu wygojenia tkanek miękkich. Implantację zaplanowano jednoczasowo ze sterowaną regeneracją kości wyrostka zębodołowego. Brak tymczasowo uzupełniono mostem adhezyjnym (Ryc. 1a i b).

Po 4 tygodniach w projekcji zębów 13 i 12 wszczepiono 2 implanty Astra Tech TX odpowiednio 3.5/9 i 3.5/8, deficyty kości uzupełniono przy pomocy Bio-Oss i Bio-Guide (Geistlich Pharma). W tym przypadku niezwykle istotną kwestią było kształtowanie tkanek miękkich w celu jak najlepszego odtworzenia brodawek międzyzębowych, zwłaszcza pomiędzy implantami. Wstępnie proces ten przeprowadzono na etapie tymczasowego mostu adhezyjnego, którego przęsło było odpowiednio modyfikowane (Ryc. 2a-c).

Po 6-miesięcznym okresie integracji implanty odsłonięto i wstępnie wygojono tkanki miękkie na śrubach gojących, jednocześnie modyfikując most adhezyjny. Po wygojeniu dalszy proces kształtowania tkanek miękkich przeprowadzono na koronach tymczasowych (Ryc. 3a-c). Po osiągnięciu zadowalającego efektu kosmetycznego przystąpiono do rejestracji pola protetycznego w celu wykonania ostatecznych uzupełnień (Ryc. 4a i b).

W przypadku skanowania do uzupełnień na implantach wykonujemy 4 skany: skan profilu wyłaniania, skan z transferami (scanbody), skan łuku przeciwstawnego i rejestrację zwarcia. Pierwszy ze skanów jest skanem podstawowym, na którym wykonywana będzie w laboratorium docelowa praca protetyczna. Dlatego też należy go wykonać jak najszybciej po usunięciu pracy tymczasowej, aby jak najdokładniej odwzorować tkanki miękkie.

W przypadku większej liczby implantów, dodatkowym udogodnieniem jest możliwość zdejmowania uzupełnień po kolei i skanowanie sekwencyjne. Po zakończeniu tego skanu powierzchnie tkanek miękkich wokół implantów są automatycznie blokowane i przy kolejnych skanach nie ulegają już żadnym modyfikacjom (Ryc. 5a-b). Kolejny skan służy do rejestracji osi ustawienia implantów przy pomocy transferów (scanbody), które posiadają punkty referencyjne do przeniesienia ich do wirtualnego modelu i dalszej obróbki w CAD/CAM (Ryc. 6). Skany łuku przeciwstawnego i zwarcia są skanami standardowymi w każdym przypadku (Ryc. 7b).

Po wykonaniu skanów pliki wysyłane są do laboratorium, gdzie modele cyfrowe umieszczane są w wirtualnym artykulatorze i następuje projektowanie i wykonywanie pracy docelowej. W przypadku wykonywania prac niewymagających ręcznego napalania ceramiki można zrezygnować z wykonywania modelu analogowego i całość pracy wykonywać komputerowo.

W prezentowanym przypadku zaplanowano wykonanie łączników indywidualnych hybrydowych z tlenku cyrkonu na tytanowej bazie oraz koron na podbudowie z tlenku cyrkonu licowanych ceramiką skaleniową. Użycie tych materiałów zapewniło jednocześnie trwałość konstrukcji wymaganą przy obciążeniach funkcjonalnych, jakim będzie podlegał implant w projekcji kła (tytanowa baza łącznika) oraz wysoką estetykę (indywidualnie kształtowany łącznik cyrkonowy oraz korony pełnoceramiczne).

_Postępowanie laboratoryjne

Po otrzymaniu danych cyfrowe modele montowane są w wirtualnym artykulatorze, gdzie podlegają dalszej wirtualnej obróbce, takiej jak montowanie analogów implantów, wykonywanie roboczego modelu dzielonego oraz projektowanie łączników i koron (Ryc. 9a i b, Ryc. 10a i b). W opisywanym przypadku wydrukowano również model analogowy w celu wykonania ostatniego etapu pracy, tzn. ręcznego napalania ceramiki na cyrkonowe podbudowy koron (Ryc. 11).

Po otrzymaniu gotowych uzupełnień z laboratorium i ich przymierzeniu, osadzono pracę na stałe (Ryc. 12a i b). Łączniki przykręcono zgodnie z zaleceniem producenta systemu implantologicznego dotyczącymi łączników tytanowych, co było możliwe dzięki zastosowaniu tytanowej bazy łącznika, korony zacementowano na cement glasionomerowy modyfikowany żywicą (ze względu na odpowiednio małą średnicę cząsteczek wypełniacza, która nie zaburzy szczelności połączenia korony z łącznikiem cyrkon-cyrkon).

Warto zwrócić również uwagę na fakt, że zastosowanie łączników indywidualnych zapewnia pełną kontrolę przy cementowaniu prac i usuwaniu nadmiarów cementu, gdyż tkanki miękkie są podparte i ukształtowane łącznikiem, a połączenie łącznika i korony wyprowadzone na 0,5 mm poddziąsłowo (Ryc. 13a i b, Ryc. 14a-c).

_Podsumowanie

Technologia CAD/CAM została zaadaptowana do stomatologii w celu ułatwienia pracy, przyspieszenia wykonywania procedur i eliminacji „czynnika ludzkiego”, a co za tym idzie – radykalnego wzrostu precyzji wykonywanych prac. Wprowadzenie skanowania wewnątrzustnego jest kolejnym krokiem na tej wytyczonej ścieżce rozwoju i kontynuacją założeń CAD/CAM.

W niniejszym artykule przedstawiono tylko jedną z możliwości wykorzystania skanera wewnątrzustnego w stomatologii, ale jest ich o wiele więcej. Narzędzie to można zastosować przy wykonywaniu praktycznie każdego rodzaju prac protetycznych – od licówek i onlay’ów po ruchome uzupełnienia protetyczne. Jest on również doskonałym narzędziem przy planowaniu i przeprowadzaniu leczenia ortodontycznego. W każdym z tych przypadków można znaleźć wymierne korzyści płynące z jego zastosowania.

 

Piśmiennictwo:
1. Elian N., Tabourian G., Jalbout Z., Classi A., Cho S., Frroum S., Tarnow D.: Accurate Transfer of Peri-implant Soft Tissue Emergence Profile from the Provisional Crown to the Final Prosthesis Using an Emergence Profile Cast. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2007, 19, 6, 306-314.
2. Macintosh D., Sutherland M., Method of developing an optimal emergence profile using heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations, The Journal of Prosthetic Dentistry, 2004, 91,3, 289-292.
3. Yildirim M., Edelhoff D., Hanisch O., Spiekermann H., Ceramic abutments-a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 2000, 20(1),81-91.
4. Grunder U., Gracis S., Capelli M., Influence of the 3-D Bone-to-Implant Relationship on Esthetics, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,2005, 25,113-11.
5. Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. International Journal of Periodontics Restorative Dent 2000;20,11-17.
6. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois J., Dimensions of periimplant mucosa:An evaluation of maxillary anterior single implants in humans., J Periodontol 2003;74:557-562.
7. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P., The interproximal height of bone: A guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement., Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:1131-1141.
8. Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M, Le Gall M ., Single tooth implant-management for success., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry : PPAD,1994, 6(3):73-80.
9. Freitas Júnior AC, Goiato MC, Pellizzer EP, Rocha EP, de Almeida EO , Aesthetic approach in single immediate implant-supported restoration. , The Journal of craniofacial surgery 2010 May;21(3):792-6.
10. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D , Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature., The International journal of oral & maxillofacial implants , 2004,19,30-42.
11. Buskin R, Salinas TJ., Transferring emergence profile created from the provisional to the definitive restoration., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry: PPAD, 1998, 10(9):1171-9, quiz 1180.
12. Happe A, Körner G., Biologic Interfaces in esthetic dentistry. Part II: the peri-implant/restorative interface., The European journal of esthetic dentistry,2011,6(2):226-51.
13. Touati B, Guez G, Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile: provisionalization and customized impression coping., Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry : PPAD,1999, 11(3):305-14; quiz 316.
14. Sleiter R, Klimek K, Jenni S., Implant supported anterior crowns customized by computer-aided design. State of the technique and case report., Schweizer Monatsschrift fur Zahnmedizin = Revue mensuelle suisse d'odonto-stomatologie = Rivista mensile svizzera di odontologia e stomatologia/SSO [2011;121(11):1055-72.
15. Freitas Júnior AC, Goiato MC, Pellizzer EP, Rocha EP, de Almeida EO., Aesthetic approach in single immediate implant-supported restoration., The Journal of craniofacial surgery, 2010 May;21(3):792-6.