Biostymulacja laserem diodowym 635 nm w leczeniu nadwrażliwości

Ból ten jest ostry, przemijający, dobrze zlokalizowany i wywołany aktywacją włókien nerwowych A-δ. Kanaliki zębinowe zębów dotkniętych nadwrażliwością charakteryzują się ośmiokrotnie większą liczebnością oraz dwukrotnie większą średnicą w porównaniu z kanalikami w zębach normalnie reagujących².

Problem nadwrażliwości najczęściej pojawia się w 3. dekadzie życia, częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn i zwykle obejmuje powierzchnie przedsionkowe w rejonie przyszyjkowym kłów, zębów przedtrzonowych, siecznych i trzonowych, częściej po lewej stronie łuku zębowego3. Najczęściej obserwuje się nadwrażliwość na bodźce termiczne, głównie na zimno (74%).

Nadwrażliwość zębów może powstać w wyniku utraty szkliwa lub cementu korzeniowego jako następstwo abrazji, erozji, abfrakcji lub w przypadku uszkodzenia wypełnienia i przecieku brzeżnego, a także po zabiegu wybielania zębów. U pacjentów z rozpoznaną chorobą przyzębia często występuje nadwrażliwość korzeni w wyniku recesji dziąsła jako powikłanie po przeprowadzonym leczeniu periodontologicznym. W trakcie zabiegu skalingu i root planingu niekiedy dochodzi do usunięcia powierzchownej części cementu i odsłonięcia zębiny, ale nadwrażliwość może pojawić się dopiero po 3-5 dniach od zabiegu, ponieważ początkowo kanaliki zębinowe zamykane są przez warstwę mazistą, powstałą w następstwie gładzenia korzeni. W ciągu kilku dni dochodzi do rozpuszczenia tej warstwy ochronnej w wyniku oddziaływania kwasów bakteryjnych i odczuwana jest nadwrażliwość⁴.

Dolegliwości bólowe najczęściej umiejscowione są w rejonie przyszyjkowym, bowiem tkanki szkliwa i cementu korzenia zęba w okolicy tzw. połączenia szkliwno-cementowego (CEJ) są cienkie, zbudowane zaledwie z kilku warstw. W 10% przypadków zdarza się osobnicze występowanie wolnego pasma zębiny pomiędzy szkliwem a cementem korzeniowym, co predysponuje do wystąpienia nadwrażliwości zębowej³.

Trzy zasadnicze teorie usiłują wyjaśnić mechanizm powstawania nadwrażliwości: teoria nerwowa (bezpośredniej stymulacji włókien nerwowych), receptora odontoblastycznego (przewodzenia odontoblastycznego) oraz najbardziej wiarygodna teoria hydrodynamiczna. Zgodnie z założeniami teorii hydrodynamicznej Brännströma, pod wpływem drażniących bodźców zewnętrznych dochodzi do przemieszczania się płynu zawartego w kanalikach zębinowych. Przepływ płynu pobudza zakończenia nerwowe miazgi zęba, co manifestuje się bólem⁴.

Efektywne leczenie nadwrażliwości zębiny powinno być poprzedzone prawidłowym rozpoznaniem i ustaleniem przyczyn wystąpienia patologii oraz eliminacją lub zmniejszeniem działania czynników sprawczych. Wyeliminowanie przyczyn nadwrażliwości może prowadzić do jej remisji. Leczenie może obejmować metody nieinwazyjne oraz inwazyjne.

Profesjonalne metody leczenia nieinwazyjnego oparte są na zmniejszaniu światła kanalików zębinowych oraz obturacji ich zewnętrznych ujść lub zmniejszaniu przewodnictwa nerwowego. Dostępne są również preparaty wykorzystujące oba mechanizmy. Związki wykorzystywane w leczeniu nieinwazyjnym nadwrażliwości zębów:

_związki fluoru (fluorek sodu, fluorokrzemian sodu, fluorek cyny (II), aminofluorki),
_związki wapnia (wodorotlenek wapnia, dwuzasadowy fosforan wapnia),
_szczawiany żelaza, glinu i potasu,
_chlorek strontu,
_chlorek cynku,
_aldehyd glutarowy (precypitujący białko),
_azotan potasu,
_żywice adhezyjne i nieadhezyjne,
_lasery: niskoenergetyczne i wysokoenergetyczne,
_preparaty złożone⁵.

W związku z szerokim zastosowaniem laserów w stomatologii, znalazły one zastosowanie również w terapii nadwrażliwości.

Cel pracy
Celem pracy jest ocena natychmiastowego efektu terapeutycznego biostymulacji laserem diodowym w leczeniu nadwrażliwości zębów.

Materiał i metoda
Badanie przeprowadzono na grupie 10 pacjentów Zakładu Periodontologii PUM w Szczecinie. Do badania włączono 54 zęby, które podzielono na 2 równe grupy: I grupa została poddana zabiegowi laseroterapii, II grupa leczona była metodą tradycyjną przy użyciu Elmex® żelu wcieranego w nadwrażliwą powierzchnię zęba przez 2 min. Zgodnie z ogólnoświatowymi zaleceniami, dokonano starannej selekcji pacjentów włączonych do badania. Kryteria kwalifikacji były następujące:
_pacjent zgłaszał krótkotrwały i ostry ból na powierzchni przedsionkowej przynajmniej 4 zębów przednich lub bocznych w rejonie przyszyjkowym, pojawiający się w odpowiedzi na bodziec mechaniczny (zgłębnikowanie powierzchni zęba) oraz na bodziec termiczny (zimne powietrze z dmuchawki przez 2 s, Ryc. 1);
_dobra higiena jamy ustnej (API < 15%, BoP < 10%);
_pacjent ogólnie zdrowy, nieprzyjmujący żadnych leków;
_pacjent nie stosował żadnych preparatów znoszących nadwrażliwość zębiny w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Stopień dolegliwości bólowych w odpowiedzi na dany bodziec (oddzielnie dla bodźca mechanicznego i termicznego) pacjenci określali przy pomocy skali wizualno-analogowej VAS – Visual Analog Scale (Ryc. 2). Badany zaznaczał punkt na linii o długości 10 cm odpowiadający subiektywnemu odczuciu bólu w odpowiedzi na dany bodziec, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 określa ból nie do zniesienia. Oceny nasilenia dolegliwości bólowych dokonano dwukrotnie: przed leczeniem oraz bezpośrednio po zabiegu.

W badaniu wykorzystano laser diodowy SmartM®, używając sondy zabiegowej z aplikatorem światłowodowym, kątowym o średnicy 0,8 cm. Parametry zabiegu: długość fali 635 nm, moc 40 mW, dawka energii 5J/cm², praca ciągła. Każdy ząb naświetlano metodą bezkontaktową w 2 miejscach po 60 s: w okolicy szyjki (Ryc. 3) oraz w rzucie wierzchołka korzenia (Ryc. 4).

Wyniki
Przyjęto następującą interpretację wyników:
_brak zmian – taka sama wartość w skali VAS przed i po leczeniu,
_zmniejszenie dolegliwości bólowych – spadek w skali VAS o 1 lub 2 pkt. po leczeniu,
_wyraźna poprawa - spadek w skali VAS o 3 pkt. i więcej po leczeniu.
W grupie I po zabiegu naświetlania szyjek i okolicy okołowierzchołkowej odnotowano wyraźną poprawę w odpowiedzi na drażnienie odsłoniętej powierzchni zębiny przez bodźce termiczne i mechaniczne u blisko 80% badanych, u 18% doszło do zmniejszenia dolegliwości w porównaniu ze stanem wyjściowym, a u pozostałych 2% nie zarejestrowano żadnych zmian. W grupie II wyraźną poprawę obserwowano u 70% badanych, 26% zgłaszało zmniejszenie dolegliwości bólowych, a 4% nie zauważyło zmian po zastosowanym leczeniu.
Przeprowadzone badania wykazały znaczną skuteczność zastosowanej laseroterapii w znoszeniu nadwrażliwości zębów.

Dyskusja

Zastosowanie laseroterapii do leczenia nadwrażliwości zębów jest bardzo obiecujące, ponieważ jak dotąd nie udało znaleźć się „złotego środka”, który skutecznie i długotrwale znosiłby nadwrażliwość. W zależności od tego, jakiej mocy laser wykorzystamy do leczenia wyróżniamy 2 rodzaje terapii: LLLT (low-level laser therapy, laser He-Ne i diodowy) oraz HLLT (high-level laser therapy, laser diodowy, CO2, neodymowy i erbowy). Lasery o dużej mocy zmieniają strukturę morfologiczną zęba poprzez stapianie powierzchownej części zębiny i tym samym uszczelniają otwarte kanaliki zębinowe.

Lasery niskoenergetyczne od wielu lat z powodzeniem stosowane są w stomatologii, a ich działanie udokumentowane jest wieloma badaniami ze względu na stosunkowo niski koszt i łatwość użytkowania w porównaniu z innymi laserami. Zastosowanie LLLT polepsza gojenie, zmniejsza dolegliwości bólowe oraz zmniejsza odpowiedź zapalną w tkankach.
Działanie desensytyzacyjne polega na zmianie przewodnictwa nerwowego w komórkach nerwowych. Pod wpływem światła lasera dochodzi do wzrostu amplitudy potencjału błony komórkowej, a tym samym do zmniejszenia ich pobudliwości i działania znieczulającego. Ponadto lasery o niskiej mocy mają właściwości biostymulacyjne. Oznacza to wzrost aktywności odontoblastów w miazdze i zwiększone wytwarzanie zębiny trzeciorzędowej, która zamykając światło kanalików zębinowych doprowadza do ustąpienia dolegliwości bólowych^9,12.

W zależności od ustawień parametrów lasera takich, jak: długość fali, moc, częstotliwość, rodzaj pracy (ciągła/impulsowa) oraz czasu pracy można spodziewać się różnych skutków oddziaływania na tkanki zęba. W badaniach Ladaraldo i wsp.10 porównywano działanie desensytyzacyjne lasera diodowego w zależności od długości promieniowania. Użycie lasera o długości fali 660 nm skutkowało lepszym działaniem leczniczym niż naświetlanie laserem o długości fali 830 nm u wszystkich badanych. Istnieją doniesienia mówiące, że połączenie laseroterapii z preparatami chemicznymi na bazie fluorku sodu (lakier Duraphat^®) zwiększa skuteczność leczenia o ok. 20% w porównaniu do samego naświetlania laserem11.

Efektywność leczenia nadwrażliwości przy użyciu lasera diodowego o różnych długościach promieniowania potwierdzona jest w wielu badaniach. Aun i wsp.6 uzyskali pozytywny efekt leczniczy w 98% przypadków zębów z nadwrażliwością w wyniku zastosowania laseroterapii. Matsumoto i wsp.⁷ uzyskali poprawę na poziomie 85%. Kumazaki i wsp.⁸ zauważyli poprawę u blisko 70% badanych w porównaniu z 20% w grupie kontrolnej (placebo). Gerschman i wsp.⁹ w swoich badaniach odnotowali zredukowanie nadwrażliwości na bodźce termiczne w 67% (grupa placebo 17%), a na bodźce mechaniczne w 65% przypadków (grupa placebo 21%).

Laser diodowy wykorzystany do znoszenia nadwrażliwości jest łatwy w obsłudze, a sam zabieg naświetlania jest krótki i bezbolesny dla pacjenta. Zabieg laserem niskoenergetycznym jest bezpieczny dla miazgi i nie wywołuje żadnych termicznych skutków ubocznych. Z piśmiennictwa wynika, że efekt terapeutyczny po biostymulacji jest często tymczasowy i problem nadwrażliwości powraca. Wyniki w przedstawionej pracy jednoznacznie wskazują na wysoką skuteczność w zmniejszeniu dolegliwości bólowych już po jednym zabiegu.

Leczenie wrażliwych zębów przy użyciu lasera może być podstawowym zabiegiem terapeutycznym jako alternatywa dla powszechnie stosowanych metod chemicznych. Ze względu na brak potwierdzenia długotrwałej skuteczności zabiegów laseroterapii w przypadku leczenia nadwrażliwości zębiny, naświetlanie należałoby powtórzyć po upływie 6 miesięcy. Natomiast ze względu na natychmiastowy efekt zabiegu, naświetlanie laserem powierzchni zębów powinno być stosowane każdorazowo po wykonaniu skalingu i root planingu w celu zapobiegania wystąpienia nadwrażliwości pozabiegowej.

Autorzy:
Martyna Lipkiewicz, Łukasz Wilczyński, Renata Samulak-Zielińska i Elżbieta Dembowska

Zakład Periodontologii PUM
Ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska

Adres do korespondencji:
martinamel88@wp.pl.

Piśmiennictwo:
1. Holland GR, Narhi MN, Addy M, Gangarosa I, Orchardson R. Guidelines for the design and conduct of clinical trials on den¬tine hypersensitivity. J. Clin. Periodontol., 1997, 24, 11, 808-813.
2. J Can Dent Assoc 2003; 69(4): 221-6.
3. Addy M. Dentine hypersensitivity: New per¬spectives on an old problem. Int. Dent. J., 2002, 52, 5, 375-376.
4. Jańczuk Z. Stomatologia zachowawcza: zarys kliniczny: podręcznik dla studentów stomatologii. Wyd. III PZWL.
5. Kaczmarek U. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w nadwrażliwości zębiny. Czas. Stomatol., 2006, LIX, 7, 461-472.
6. Aun CA, Brugnera Júnior A, Villa RG. Raio laser — Hipersensibilidade dentinária. Revista da APCD 1989; 43(2): 65-68.
7. Matsumoto K, Tomonari H, Wakabayashi H. Study on the treatment of hypersensitive dentine by laser. J Conservat Dent 1985; 28: 1366-1371.
8. Kumazaki M, Zennyu K, Inoue M, Fujii B. Clinical evaluation of GaAlAs-semiconductor laser in the treatment of hypersensitive dentin. Japan J Conservative Dentistry 1990; 33: 911-918.
9. Gerschman JA, Ruben J, Gebart-Eaglemont J. Low level laser therapy for dentinal tooth hypersensitivity. Aust Dent J 1994; 39: 353-357.
10. Ladalardo TC, Pinheiro A, Campos RA, Brugnera Júnior A, Zanin F, Albernaz PL, Weckx LL. Laser therapy in the treatment of dentine hypersensitivity. Braz Dent J. 2004; 15(2): 144-50.
11. Liu H., Lan W. The combined effectiveness of the semiconductor laser with Duraphat in the treatment of dentin hypersensitivity. J. Clin. Laser Surgery, 1994, 12, 315-319.
12. Pesevska S, Nakova M, Ivanovski K, Angelov N, Kesic L, Obradvic R. Dentinal hypersensitivity following scaling and root planing: comparison of low-level laser and topical fluoride treatment. Lasers In Medical Science 2010; 25: 647-50.