Kiedy lekarz dentysta może pacjentowi powiedzieć „NIE”?

Zarówno regulacje ustawowe, jak i Kodeks Etyki Lekarskiej przyznają jednak lekarzom prawo do odmowy leczenia lub udzielenia pomocy medycznej.

Prawo a etyka
Prawo lekarza do odmowy leczenia zostało ustanowione w art. 38 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty². Zgodnie z tym przepisem, lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, co wynika z zagwarantowanej konstytucyjnie swobody wykonywania zawodu. Co jednak należy rozumieć przez pojęcie leczenia? Oznacza to, że lekarz może odmówić nie tylko udzielenia świadczeń zdrowotnych (np. wykonania leczenia endodontycznego czy usunięcia zęba), ale także wydania skierowania na badania związane z procesem leczenia pacjenta.

Nieco odmiennie uprawnienie lekarza do odmowy leczenia kształtują przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej¹. Zgodnie z art. 7 Kodeksu, w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego. Możliwość odmowy leczenia została zatem ograniczona do „szczególnie uzasadnionych przypadków”, wśród których wymienić można np. stan zdrowia lekarza uniemożliwiający mu udzielenie pomocy pacjentowi, trudną sytuację życiową dentysty czy brak odpowiedniej specjalizacji do wykonania określonego rodzaju świadczenia.

Uprawnienie określone w Kodeksie dotyczy wszystkich lekarzy i lekarzy dentystów, bez względu na formę, w jakiej wykonują oni swój zawód. W świetle zasad etycznych, odmowa lekarza podjęcia lub kontynuacji leczenia danego pacjenta nie może mieć charakteru arbitralnego czy subiektywnego – odmowa ta musi mieć ważne uzasadnienie, co stanowi gwarancję prawa pacjenta do uzyskania niezbędnej pomocy lekarskiej. Kodeks Etyki Lekarskiej stawia zatem lekarzom i lekarzom dentystom wymagania wyższe niż ustawa.

Nie zawsze można powiedzieć „nie”
Zarówno regulacja ustawowa, jak i zasady deontologiczne wprowadzają ograniczenia prawa lekarza dentysty do odmowy leczenia, różne w zależności od formy wykonywania zawodu czy etapu leczenia.

Najważniejszym ograniczeniem uprawnienia dentysty jest przypadek niecierpiący zwłoki, który dotyczy wszystkich lekarzy, wykonujących zawód zarówno na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby czy w innej formie (tzn. na podstawie umowy cywilnoprawnej, w ramach wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej) oraz bez względu na to, czy są w czasie pracy, czy spędzają czas prywatnie i odnosi się to zarówno do podjęcia leczenia, jak i jego kontynuacji.

Wskazać należy również na ustawę o działalności leczniczej¹, której art. 15 wprowadza zakaz odmowy przez podmiot leczniczy udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie w przypadku zagrożenia jej życia lub zdrowia. W takiej sytuacji bez znaczenia pozostaje, czy pacjent posiada ubezpieczenie czy skierowanie bądź czy dany podmiot leczniczy ma zawartą umowę z NFZ, a w szczególności czy został wyczerpany określony w umowie z płatnikiem tzw. limit świadczeń zdrowotnych³. W praktyce lekarza dentysty takie sytuacje nie będą pojawiać się tak często, jak chociażby w przypadku lekarzy udzielających świadczeń w SOR. Niemniej jednak, należy pamiętać, że obowiązek udzielenia pomocy medycznej dotyczy każdego przypadku, gdy opóźnienie udzielenia tej pomocy pacjentowi może wywołać u niego szkodę, co stanowi nie tylko zobowiązanie prawne, ale wynika przede wszystkim z powołania lekarzy (art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej). Niedopełnienie przez lekarza i lekarza dentystę powyższego obowiązku skutkować może odpowiedzialnością karną, cywilną oraz zawodową.

Kolejne ograniczenia odnoszą się do lekarzy dentystów, którzy wykonują swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby. W takim przypadku, dentysta może odmówić leczenia bądź jego kontynuacji, tylko gdy istnieją „ważne powody” oraz po uzyskaniu zgody przełożonego. Co może stanowić ważne powody i jaki powinny mieć charakter? Przede wszystkim zależą one od konkretnej sytuacji pacjenta, a ponadto muszą być racjonalne i uzasadnione. Dotyczyć mogą samego pacjenta (np. agresywne zachowanie, uporczywe niestosowanie się do zaleceń lekarza, które niweczy proces leczenia czy brak porozumienia pomiędzy lekarzem a pacjentem), jak również lekarza (np. brak odpowiedniego sprzętu medycznego, zmęczenie czy szczególny stan emocjonalny lekarza do pacjenta).

W żadnym przypadku przyczyna odmowy udzielenia świadczenia nie może mieć charakteru dyskryminacyjnego, np. odmowa leczenia pacjenta zarażonego wirusem HIV. Pomimo, iż ustawa wprowadza takie ograniczenie tylko w stosunku do lekarzy pozostających w stosunku pracy bądź pełniących obowiązki w ramach służby, co oznacza, że lekarze wykonujący zawód w ramach umowy cywilnej lub praktyki zawodowej lekarskiej mogą odmówić leczenia w każdym przypadku (oczywiście, poza niecierpiącym zwłoki), należy mieć jednak na uwadze powyżej wskazane zasady deontologiczne, którymi powinien kierować się lekarz.

Leczenie niezgodne z sumieniem
Szczególnym przypadkiem możliwości powstrzymania się przez lekarza od udzielenia świadczenia jest powołanie się na klauzulę sumienia, przewidzianą w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Instytucja ta oznacza, iż lekarz może odmówić leczenia, jeżeli jest ono niezgodne z jego sumieniem, z wyjątkiem przypadków nieciepiących zwłoki. W takim przypadku ma on jednakże obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym oraz uzasadnić swoją decyzję i dokonać odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej.

Dalsze ograniczenia dotyczą lekarzy wykonujących swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby – w takiej sytuacji konieczne jest uprzednie poinformowanie przełożonego na piśmie. Niemniej jednak, klauzula sumienia nie odgrywa zbyt dużej roli w praktyce stomatologicznej, ze względu na charakter pracy lekarza dentysty oraz zakres wykonywanych przez niego czynności zawodowych.

Odmowa zgodna z prawem
Aby odmowa była zgodna z prawem, należy przede wszystkim ustalić, że nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki. Oznacza to, że lekarz powinien przynajmniej przeprowadzić wywiad oraz wstępne badanie, aby stwierdzić, że nieudzielenie przez niego pomocy nie zaszkodzi pacjentowi. W przypadku braku kontynuacji leczenia dentysta jest ponadto zobowiązany do dokonania odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta wraz ze wskazaniem uzasadnienia swojej decyzji. Obowiązek taki dotyczy bez wyjątku wszystkich lekarzy, nawet prywatnych gabinetów stomatologicznych. Nie wystarczy zatem ustne poinformowanie pacjenta o przyczynach odstąpienia, odnotowanie w dokumentacji ma służyć kontroli, czy odstąpienie od leczenia było uzasadnione. Ponadto, w takim przypadku konieczne jest także wcześniejsze poinformowanie pacjenta bądź jego przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego o swojej decyzji o odstąpieniu od leczenia oraz wskazanie realnej możliwości uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Przekazanie informacji powinno nastąpić „dostatecznie wcześnie”, co oznacza, że nie może ono być dla pacjenta zaskoczeniem, a jednocześnie zapewniać ma możliwość skontaktowania się z innym lekarzem w celu kontynuacji leczenia.

Podsumowanie
Udzielanie pomocy medycznej przez lekarzy jest nie tylko ich prawnym obowiązkiem, ale stanowi o istocie tego zawodu. Dobro pacjenta powinno być nadrzędne dla każdego lekarza i lekarza dentysty, jednakże należy pamiętać, że prawa pacjenta nie mają charakteru absolutnego. Ważne jest, aby lekarz znał swoje prawa i korzystał z nich zgodnie z regulacjami ustawowymi, jak również z zachowaniem zasad etyki zawodowej. Takie wykonywanie uprawnień jest nie tylko gwarancją swobody praktykowania zawodu, ale służy również ochronie i zabezpieczeniu praw pacjentów.

Autorka:
Daria Wierzbińska
Dyrektor Departamentu Prawa Medycznego
Kancelaria Prawna „Świeca i Wspólnicy” Sp. k.
E-mail: wierzbinska@swwp.pl

Piśmiennictwo:
1. Kodeks Etyki Lekarskiej – uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami, dostępny na stronie internetowej: www.nil.org.pl
2. Ustawa z dn. 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 217 tj.).
3. Por. Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dn. 26 kwietnia 2007 r., II GSK 379/06, LEX nr 323481).