Mikroplastiki w stomatologii: „Należy kierować się zasadą ostrożności”

Które materiały stomatologiczne lub produkty do higieny jamy ustnej wydają się obecnie najważniejszym źródłem mikro- i nanoplastików?

Zamiast tworzyć jeden ranking, bardziej uczciwe jest rozróżnienie pomiędzy przewlekłą codzienną ekspozycją a krótkotrwałą, ale intensywną ekspozycją kliniczną i laboratoryjną. W przypadku codziennego użytkowania w domu najlepszym przykładem są szczoteczki do zębów i pasty zawierające polimery. Ponieważ korzystamy z nich każdego dnia, mogą one przyczyniać się do regularnego narażenia nawet u osób, które nie poddają się leczeniu stomatologicznemu.

Według jednej z analiz używanie szczoteczki może prowadzić do uwolnienia co najmniej 2,33 mln cząstek rocznie na osobę, a stosowanie pasty do zębów nawet do 1,18 mln cząstek rocznie. W zależności od składu pasty mogą zawierać takie polimery jak PE, EVA, PET, PP, PTFE czy PMMA. Włókna szczoteczek najczęściej wykonuje się z PP, PA, PE lub PET. Jest to istotne, ponieważ nie wszystkie produkty wiążą się z takim samym poziomem ekspozycji. Niemniej to właśnie codzienna higiena jamy ustnej stanowi najbardziej stałe źródło kontaktu z mikro- i nanoplastikami w populacji ogólnej.

Inaczej wygląda sytuacja w gabinecie i laboratorium. Ekspozycja może być krótsza, ale bardziej skoncentrowana podczas określonych procedur. Najważniejsze źródła stanowią wykańczanie i polerowanie kompozytów, szlifowanie lub frezowanie uzupełnień z żywic i PMMA oraz przycinanie i obróbka alignerów. Polerowanie kompozytów może generować gęsty aerozol ultradrobnych cząstek w bezpośrednim sąsiedztwie nosa i ust operatora. Obróbka aparatów z PMMA prowadzi do powstawania pyłu akrylowego i drobnych cząstek. Alignery natomiast mogą uwalniać fragmenty materiału zarówno podczas produkcji i przycinania, jak i w trakcie długotrwałego użytkowania w jamie ustnej.

W przeglądzie wspominacie Państwo o możliwych skutkach biologicznych, takich jak stres oksydacyjny i stan zapalny. Jak mocne są obecnie dowody naukowe?

Istnieje wystarczająco dużo danych biologicznych, aby traktować ten problem poważnie. Obecnie większość dowodów ma charakter mechanistyczny. Badania in vitro oraz część badań in vivo wskazują, że mikro- i nanoplastiki mogą być internalizowane przez komórki jamy ustnej i wywoływać stres oksydacyjny, aktywację procesów zapalnych oraz efekty genotoksyczne. Możliwe pozostają także zaburzenia mikrobiomu jamy ustnej, miejscowe podrażnienie tkanek oraz nieprawidłowa regulacja odpowiedzi zapalnej.

Jednocześnie nadal brakuje bezpośrednich dowodów klinicznych u ludzi, które jednoznacznie łączyłyby choroby z ekspozycją na mikroplastiki uwalniane z materiałów i procedur stomatologicznych. Wśród biologicznie prawdopodobnych, ale niewykazanych jeszcze skutków wymienia się potencjalne związki z zapaleniem przyzębia, procesami nowotworowymi w jamie ustnej oraz efektami ogólnoustrojowymi.

Dodatkowym problemem jest to, że skutki biologiczne mogą wynikać nie tylko z samych cząstek, lecz także z uwalnianych substancji chemicznych, takich jak resztkowe monomery czy dodatki do tworzyw sztucznych. Utrudnia to rozróżnienie efektów wywołanych przez cząstki od efektów chemicznych.

Najmocniejsze dowody wskazują obecnie na stres komórkowy, procesy zapalne i biologiczną wiarygodność zagrożenia. Dowody na wywoływanie konkretnych chorób u ludzi pozostają jednak słabe. Nie powiedziałbym, że rutynowa ekspozycja związana z leczeniem stomatologicznym lub codzienną higieną jamy ustnej została już udowodniona jako przyczyna chorób. Wiemy natomiast, że uwalnianie mikroplastików rzeczywiście zachodzi, a potencjalne mechanizmy biologiczne są na tyle niepokojące, że uzasadniają stosowanie zasady ostrożności.

Jakie praktyczne działania mogą już dziś podjąć gabinety i laboratoria?

Nie sądzę, abyśmy musieli czekać na ostateczne dowody, zanim zaczniemy ograniczać niepotrzebną ekspozycję. Większość działań zapobiegawczych mieści się w ramach dobrej praktyki klinicznej i nie wpływa negatywnie na jakość leczenia.

W gabinecie priorytetem powinno być wychwytywanie cząstek u źródła. Podczas obróbki materiałów polimerowych należy zawsze stosować wydajną ssawkę i umieszczać ją jak najbliżej pola pracy. Tam, gdzie jest to możliwe, warto preferować obróbkę na mokro z odpowiednim chłodzeniem zamiast obróbki na sucho, ponieważ generuje ona mniej pyłu unoszącego się w powietrzu.

Kontrola zapylenia ma szczególne znaczenie w laboratoriach. Przycinanie, szlifowanie i polerowanie aparatów z PMMA, frezowanie bloczków żywicznych CAD/CAM oraz obróbka alignerów i retainerów powinny być wykonywane przy zastosowaniu miejscowej wentylacji wyciągowej lub zamkniętych systemów odciągowych. Drobiny materiału, szlam powstający podczas szlifowania oraz zanieczyszczenia zatrzymywane w filtrach nie powinny trafiać do kanalizacji. Ważna jest również regularna konserwacja separatorów i filtrów, ponieważ źle utrzymany system działa mniej skutecznie.

W przypadku pacjentów zalecenia powinny być racjonalne i pozbawione niepotrzebnego alarmizmu. Jeżeli skuteczność produktów jest porównywalna, rozsądne może być regularne wymienianie zużytych szczoteczek, stosowanie niewielkiego nacisku podczas szczotkowania oraz wybieranie past niezawierających mikroplastików.

Nie chodzi o rezygnację z materiałów polimerowych, które mają ogromne znaczenie kliniczne. Celem jest ograniczenie niepotrzebnego uwalniania cząstek tam, gdzie jest ono najbardziej przewidywalne – podczas wykańczania, szlifowania, polerowania, czyszczenia, gospodarowania ściekami i doboru produktów.

W jaki sposób nowe regulacje, takie jak ograniczenia dotyczące celowo dodawanych mikroplastików w ramach rozporządzenia w sprawie rejestracji, oceny, udzielania zezwoleń i stosowania ograniczeń chemikaliów (REACH), mogą wpłynąć na branżę stomatologiczną?

Uważam, że ich wpływ będzie selektywny, ale istotny. Ograniczenia REACH dotyczą przede wszystkim syntetycznych mikrocząstek polimerowych celowo dodawanych do produktów i mieszanin. Nie oznaczają one ogólnego zakazu stosowania tworzyw sztucznych w stomatologii.

Największe znaczenie będą miały dla produktów zawierających celowo dodawane mikroplastiki, zwłaszcza mikrokulki stosowane w celu uzyskania efektu ściernego, polerującego lub czyszczącego. W stomatologii dotyczy to przede wszystkim niektórych produktów do higieny jamy ustnej i wybranych preparatów profesjonalnych.

Dla producentów oznacza to konieczność dokładniejszej dokumentacji i klasyfikacji produktów. Może pojawić się potrzeba wykazywania, czy dany produkt jest objęty regulacją, zwolniony z jej wymogów czy też znajduje się poza jej zakresem. Może to obejmować także dodatkowe obowiązki dotyczące raportowania, instrukcji utylizacji czy dokumentacji dostawców.

Nie sądzę jednak, aby regulacje te sprawiły, że materiały polimerowe staną się w stomatologii tematem tabu. Raczej skłonią branżę do większej odpowiedzialności za cały cykl życia produktu. Można spodziewać się większego zainteresowania deklaracjami producentów, szczegółowymi raportami dotyczącymi polimerów, dokładniejszej oceny past polerskich i produktów do higieny jamy ustnej oraz rozwoju materiałów niewykorzystujących celowo dodawanych mikrocząstek lub wykazujących mniejsze uwalnianie cząstek bez pogarszania parametrów klinicznych.