Wykorzystanie CBCT w pierwotnym leczeniu kanałowym zęba z zębiniakiem

Odkąd wprowadzono digitalizację badań radiologicznych możliwe stało się przetwarzanie zdjęć wewnątrzustnych lub pantomograficznych w wysokiej jakości. Nie oznacza to jednak, że wymienione metody diagnostyczne były wolne od wad, zniekształceń lub innych ograniczeń, które uniemożliwiały po-prawną interpretację lub interpretację co do zasady. Przewagą CBCT jako na-rzędzia diagnostycznego jest możliwość tworzenia trójwymiarowych obrazów stanowiących bazę do bardzo dokładnych pomiarów. W myśl zasady, że prawidłowa identyfikacja kanałów korzeniowych jest podstawą skuteczności leczenia endodontycznego, zastosowanie TK jako badania radiologicznego poprzedzającego zabieg może w znaczący sposób podnieść efektywność procedury.

W przedmiotowym przypadku wykorzystano CBCT jako badanie poprze-dzające pierwotne leczenie kanałowe w celu zobrazowania struktury utrudnia-jącej leczenie w postaci zębiniaka oraz wizualizacji stopnia złożenia systemu endodontycznego. Do wykonania badania wykorzystano tomograf Kodak 9300 o zmiennym polu obrazowania. Dzięki możliwości wyboru formatu (w opisanym przypadku 5 x 5 cm) obrazowania dawka promieniowania pochłonięta przez pacjenta została zminimalizowana. Ponadto, niewielki format posiada wysoką rozdzielczość, co ma szczególne znaczenie podczas wykorzystywania CBCT w endodoncji.

Zębiniak zwany dentiklem czy też kamieniem miazgowym jest zmia-ną wsteczną, powstającą w przebiegu przewlekłych zapaleń miazgi oraz po jej leczeniu zachowawczym. Tworzenie się zębiniaka najczęściej przebiega bezobjawowo i wtedy rozpoznaje się go zazwyczaj przypadkowo podczas badań radiologicznych. Jeśli jednak zębiniak występuje w sąsiedztwie włókien nerwowych, jego rozwój może powodować ich ucisk i wywoływać objawy bólu samoistnego, przypominające zapalenie miazgi. W przypadku występowania bólu, leczenie polega na usunięciu miazgi. Obecność zębiniaka w znaczący sposób komplikuje leczenie, ponieważ utrudnia on uzyskanie prawidłowego dostępu endodontycznego.

_Opis przypadku

23-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu dolegliwości bólo-wych w okolicy zębów 17, 16. W wywiadzie podała silny ból samoistny, o cha-rakterze pulsującym z występującymi krótkimi intermisjami. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ujemną wrażliwość na opukiwanie oraz obniżoną reakcję na bodźce termiczne zęba 16. Wykonano zdjęcie przylegające (Ryc. 1). Na zdjęciu widoczny głęboki ubytek posiadający szczelne wypełnienie oraz obliteracja komory wraz z zębiniakiem znajdującym się w jej centrum. Ze względu na znaczną obliteracje i obecność zębiniaka utrudniającego identyfikację kanałów korzeniowych wykonano wycinkowe CBCT, pole obrazowania 5 x 5 cm (Ryc. 2). W celu określenia położenia dna komory względem guzka mezjalnego, bruzdy centralnej oraz guzka podniebiennego na przekroju w płaszczyźnie czołowej naniesiono odpowiednie pomiary. Umożliwiły one kalibrację narzędzi podczas trepanacji i uzyskiwania dostępu endodontycznego (Ryc. 3). Kolejno, analizując przekrój w płaszczyźnie czołowej w rzucie korzenia mezjalnego, uzyskano informację na temat liczby kanałów oraz spodziewanej konfiguracji – typ IV wg Vertucciego (Ryc. 4). Następnie, w celu potwierdzenia obecności 2 otworów wierzchołkowych korzenia mezjalnego, zmieniono ustawienia skanowania tak, aby widoczny był przekrój w płaszczyźnie horyzontalnej na wysokości szczytu korzenia (Ryc. 5).

Dostęp endodontyczny uzyskano w znieczuleniu miejscowym nasięko-wym Citocartin 200 i izolacji z zastosowaniem koferdamu. Do usunięcia zębi-niaka i lokalizowania ujść wykorzystano końcówki ultradźwiękowe Start X (Dentsply). Długość roboczą ustalono za pomocą endometru RayPex VDW oraz pilnika K w rozmiarze 10 po wstępnym opracowaniu części koronowej kanałów pilnikiem Mtwo 25.07. Ustaloną w ten sposób długość roboczą potwierdzono, posiłkując się badaniem CBCT. Skanowanie w płaszczyźnie czołowej oraz pomiary długości względem odpowiednich guzków dostarczyły potrzebnych informacji (Ryc. 6 i 7). Do opracowania kanałów wykorzystano ręczne pilniki stalowe oraz narzędzia maszynowe niklowo-tytanowe. W celu stworzenia drogi prowadzenia dla narzędzi rotacyjnych użyto ręcznych pilników K ze stali nierdzewnej (VDW), opracowując kanały do rozmiaru 20 na długość roboczą. Następnie kanały kształtowano pilnikami niklowo-tytanowymi (Mtwo VDW), pracując techniką „crown-down”. Po każdym użytym narzędziu rotacyjnym drożność wierzchołkowa utrzymywano przy pomocy pilnika K o rozmiarze 10. W trakcie opracowywania kanałów stosowano obfitą irygację 5,25% roztworem NaOCl z aktywacją ultradźwiękami pilnikiem Endosonore (Dentsply) umieszczonym w końcówce typu endochuck. Ostatnim narzędziem użytym do opracowania kanałów MB1, MB2 oraz DB byl pilnik w rozmiarze 35.04, natomiast kanału P 40.04. Ostateczne płukanie systemu endodontycznego przeprowadzono z wykorzystaniem kwasu cytrynowego o stężeniu 40% połączonego z aktywacją UD. Po usunięciu warstwy mazistej ponownie zastosowano NaOCl o stężeniu 5,25% oraz aktywację UD. Podczas ostatniego etapu płukania kanałów korzeniowych użyto MDI (ang. Manual Dynamic Irrygation) z wykorzystaniem ćwieka gutaperkowego odpowiadającego średnicy kanału. Pozwoliło to również na sprawdzenie klinowania się ćwieka głównego w obrębie wierzchołka każdego z kanałów. Do osuszenia kanałów wykorzystano papierowe sączki. Kolejno kanały wypełniono techniką ciągłej fali z zastosowaniem gorącego pluggera (System B Kerr) oraz systemu ciekłej gutaperki (Obura Spartan) wraz z uszczelniaczem (AHPlus). Wykonano kontrolne zdjęcie przylegające. Zastoso-wanie projekcji skośnej umożliwiło zobrazowanie konfiguracji kanałów korzenia mezjalnego (Ryc. 8).

Wykorzystanie CBCT w przedstawionym przypadku w połączeniu z pracą w powiększeniu z użyciem mikroskopu pozwoliło na w pełni bezpieczne usunię-cie zębiniaka oraz precyzyjną lokalizację wszystkich kanałów korzeniowych (Ryc. 9). Pomiary oraz informacje o konfiguracji kanałów uzyskane w badaniu pomogły uniknąć powikłań w postaci perforacji dna komory czy też pominięcia kanału MB2. W końcowym etapie na ujścia zaaplikowano bond Self Etch (Gluma) oraz warstwę kompozytu w kolorze niebieskim, a następnie zamknięto ubytek tymczasowo cementem glassjonomerowym Fuji (GC).

Autor:
Lek. dent. Jacek Szybalski – absolwent Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Ukończył studia podyplomowe w zakresie Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uniwersytecie Ekonomicznym w Katowicach. Członek Polskiego Towarzystwa Endodontycznego oraz European Society of Endodontology. Uczestnik Curriculum Endodontycznego PTE. Zainteresowanie zawodowe: stomatologia zachowawcza z endodoncją oraz protetyka.

Kontakt:
E-mail: szybalski.jacek@gmail.com

Piśmiennictwo:
1. Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego, 2004.
2. Torabinejad M, Walton R. Endodoncja, 2010.
3. Jacobsohn PH, Fedran RJ. Making darkness visible: the discovery of X-ray and its introduction to dentistry. The Journal of the American Dental Associa-tion. 1995.
4. Üstün Y, Aslan T, Şekerci AE, Sağsen B. Evaluation of the Reliability of Cone-beam Computed Tomography Scanning and Electronic Apex Locator Measurements in Working Length Determination of Teeth with Large Periapical Lesions, 2016.
5. de Morais AL, de Alencar AH, Estrela CR, Decurcio DA, Estrela C. Working Length Determination Using Cone-Beam Computed Tomography, Periapical Radiography and Electronic Apex Locator in Teeth with Apical Periodontitis: A Clinical Study, 2016.
6. Krastl G, Zehnder MS, Connert T, Weiger R, Kühl S. Guided Endodontics: a novel treatment approach for teeth with pulp canal calcification and apical pa-thology.
7. Karunakar P, Solomon RV, Byragoni C, Sanjana L, Komali G. Demystifying the mesiobuccal root of maxillary first molar using cone-beam computed to-mography.
8. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The effect of cone beam CT (CBCT) on therapeutic decision-making in endodontics.