Dental Tribune Poland

Estetyka różowa i biała – implantacja w odcinku przednim z natychmiastowym obciążeniem przy użyciu implantów MIS C1

By Michał Szczutkowski
February 22, 2013

W artykule opisano przypadek późnej implantacji zęba 21 oraz natychmiastowej implantacji zęba 11 z natychmiastowym obciążeniem koroną tymczasową stanowiącą podparcie dla tkanek miękkich i uszczelnienie zębodołu. Głównym celem w planowaniu leczenia było zachowanie istniejących brodawek międzyzębowych oraz uzyskanie optymalnej estetyki. Natychmiastowe obciążenie było możliwe dzięki doskonałej stabilności pierwotnej zastosowanego systemu MIS C1.

Diagnostyka i planowanie leczenia
27-letni mężczyzna, ogólnie zdrowy, niepalący i nie zażywający stale żadnych lekarstw. Z wywiadu: pacjent kilka lat temu stracił zęby 21 i 11, został wyleczony endodontycznie, sporządzono lany metalowy wkład k-k. Na zębie 11 oraz na metalowej łapce opartej podniebiennie na zebie 22 wykonano most metalowo-porcelanowy.

Pacjent zgłosił się z mostem w dłoni. Badaniem stwierdzono pionowe pęknięcie korzenia zęba 11 spowodowane najprawdopodobniej wcześniejszym odcementowaniem łapki z zęba 22 i pracą wkładu k-k w korzeniu zęba 11, co ostatecznie doprowadziło do jego pęknięcia. Na wizycie konsultacyjnej wykonano tymczasowe zacementowanie wkładu razem z mostem oraz zdjęcie pantomograficzne. Następnie skierowano pacjenta na badanie CBCT. Po analizie zdjęcia i tomografii, wspólnie z pacjentem podjęto decyzję o usunięciu korzenia zęba 11 oraz implantacji natychmiastowej i w miarę możliwości wykonaniu korony tymczasowej i natychmiastowym obciążeniu implantu 11. Zaplanowano także implantację w pozycjach 21 i 14. Badanie wewnątrzustne i analiza CBCT wykazały grube tkanki miękkie oraz w pełni zachowaną blaszkę kości od strony przedsionkowej zęba 11, co było uwarunkowane krótkim czasem, który minął od chwili pęknięcia korzenia. W tej sytuacji najbardziej optymalnym wyjściem było wykonanie implantacji natychmiastowej (poz. 11) z jednoczesną augmentacją zębodołu materiałem kościozastępczym i starannym wykonaniem uszczelnienia i podparcia mechanicznego dla tkanek miękkich zębodołu przez koronę tymczasową. Postępowanie takie zapewniało prawie niezmieniony poziom dziąsła i brodawek międzyzębowych od strony przedsionkowej, a także kości. Ponieważ ząb 21 został usunięty kilka lat wcześniej, doszło do nieodwracalnej utraty w wymiarze pionowym brodawek dystalnej i mezjalnej zęba 21 oraz zaniku kości w wymiarze podniebienno-przedsionkowym w miejscu przyszłej lokalizacji implantu 21. Widoczna jest również różnica w poziomie brodawek od strony bliższej zębów 12 i 21 (Ryc. 6 i 15).

Priorytetem było zachowanie od strony przedsionkowej 2 mm kości od jej brzegu do brzegu implantu 21, co uwarunkowało wprowadzenie implantu częścią koronową w stronę podniebienną. W związku z występującym w tym miejscu zanikiem kości (Ryc. 2 i 4) należało się liczyć z odsłonięciem kilku pierwszych mikrogwintów implantu od strony podniebiennej. Zaniechano jednak augmentacji materiałem kościozastępczym odsłoniętego fragmentu implantu ze względu na występujące w tej okolicy gruby, dość mocno zrogowaciały nabłonek i grubą warstwę tkanki łącznej, które stanowiły wystarczającą ochronę dla odsłoniętych mikrogwintów implantu zęba 21.

Do implantacji wybrano implant C1. Warunkiem sukcesu w natychmiastowym obciążeniu implantu koroną tymczasową, która jest niezbędna dla właściwego podparcia brodawek i brzegów dziąsła jest pierwotna stabilność implantu na minimalnym poziomie 25-30 Ncm. Implant C1 dzięki posiadaniu makrogwintu i systemu podwójnej stabilizacji jest jednym z najlepszych do tych celów systemów na rynku. Ponadto, połączenie stożkowe i platform switching umożliwiają wprowadzenie implantu subkrestalnie, a dzięki temu nie dochodzi do zaniku kości, jaki obserwuje się w takiej sytuacji przy implantach z heksem wewnętrznym.

Zabieg implantacji
W znieczuleniu miejscowym nasiękowym okolicy 14 wykonano cięcie na grzbiecie wyrostka od 13 do 15 i wewnątrzkieszonkowe 13 i 15, odwarstwiono pełny płat śluzówkowo-okostnowy w pozycji 14. Wykonano osteotomię wg standardowej procedury zalecanej przez firmę MIS. Wykonano zamknięte podniesienie dna zatoki szczękowej techniką osteotomową. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 8 mm, założono śrubę gojącą i zeszyto szyciem 5/0.

W znieczuleniu nasiękowym okolicy 11 i 21 usunięto atraumatycznie korzeń zęba 11. Sprawdzono ciągłość i brak uszkodzenia ścian zębodołu. Następnie rozpoczęto osteotomię w ½ wysokości podniebiennej ściany zębodołu, kierując wiertła równolegle do przebiegu wyrostka zębodołowego na podstawie CBCT. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 16 mm, uzyskano stabilność pierwotną powyżej 30 Ncm, założono tymczasowo śrubę zamykającą.

Wykonano małe cięcie poziome na grzbiecie wyrostka w pozycji 21 oraz 2 trapezowate cięcia pionowe (Ryc. 7) po stronie przedsionkowej oszczędzające brodawki i odwarstwiono pełny płat śluzówkowo-okostnowy. Wykonano osteotomię wg standardowej procedury w pozycji 21. Wszczepiono implant MIS C1 3,75 13 mm, stabilność pierwotna > 30 Ncm, założono śrubę gojącą. Dokonano repozycji płata i założono szycie 6/0.

Następnie dostosowano i umieszczono w implancie 11 łącznik tymczasowy i na podstawie wykonanego przed zabiegiem wycisku wykonano z kompozytu do koron tymczasowych most tymczasowy 11 21 na implancie 11. Do implantu 11 założono ponownie śrubę zamykającą. Najlepszym materiałem kościozastępczym do implantacji natychmiastowej jest mieszanina β-TCP i hydroksyapatytu o drobnej granulacji. Warunki te spełnia doskonale materiał 4 Bone, którym wypełniono puste przestrzenie zębodołu, wykręcono śrubę zamykającą i natychmiast przykręcono most tymczasowy. Sprawdzono w okluzji, czy praca na pewno nie kontaktuje z zębami przeciwstawnymi.

embedImagecenter("Imagecenter_1_694",694, "large");

Okres osteointegracji
10 dni po zabiegu zdjęto szwy (Ryc. 13, 14, 15 i 16), odcięto koronę 21 i wykonano wycisk pod koronę tymczasową 21 wykonaną przez laboratorium na łączniku tytanowym kątowym 15 st. skierowanym w stronę przedsionkową. 3 dni później dokonano modyfikacji i dostosowania części podśluzówkowej i profilu wyłaniania nowej korony tymczasowej kompozytem typu flow. Następnie przykręcono koronę tymczasową 21.

Protetyka
Po 3 miesiącach od zabiegu implantacji odkręcono śrubę gojącą 14 i korony tymczasowe 11 i 21. Widoczne krwawienie (Ryc. 20 ) świadczyło o powstaniu przyczepu tkanek miękkich i jego zerwaniu w momencie odkręcenia śruby/koron tymczasowych. Jest to objaw gwarantujący doskonały efekt estetyczny (brak recesji brzegu dziąsła i zapadnięcia się brodawek międzyzębowych) oraz ochronę kości przed płytką nazębną gwarantującą stały poziom brzegu kości.

Wykonano wyciski pod korony e-max na zęby w odcinku przednim i koronę metalowo-porcelanową na ząb 14, do których użyto zmodyfikowanych kompozytem transferów wyciskowych, a następnie ponownie przykręcono korony tymczasowe w odcinku przednim. Do wykonania ostatecznej pracy użyto nowych łączników – estetycznych kątowych 15 st. do koron 11 i 21 oraz prostego CPK do korony 14. Łącznik implantu zęba 11 pochylony został w stronę podniebienną, a łącznik implantu zęba 21 – w stronę przedsionkową (Ryc. 23).

Po 2 tygodniach zacementowano pracę przy pomocy silanu Monobond Plus i cementu Multilink Implant (Ivoclar Vivadent). Korony 14 i 21 (Ryc. 24) zacementowano na modelu, aby mieć pełną kontrolę nad nadmiarami cementu. Następnie łączniki wyczyszczono i zdezynfekowano. Korony 14 i 21 przykręcono, a otwory zamknięto kompozytem. Koronę 11 zacementowano po uprzednim założeniu nitki Ultrapack nr 1 (Ultradent). Po wyjęciu nitki wykonano RVG potwierdzające prawidłową lokalizację wszystkich komponentów oraz brak cementu poddziąsłowego (Ryc. 27 i 28).

Laboratorium: Pracownia protetyczna IVA DENT, Łódź, ul. Gdańska 112, www.ivadent.pl.

 

Autor:
Michał Szczutkowski – lek. stom., ukończył Akademię Medyczną w Łodzi. Specjalizuje się w implantologii i stomatologii estetycznej. Zajmuje się również chirurgią, endodoncją, protetyką, chirurgią periodontologiczną i stomatologią zachowawczą. Pracuje w powiększeniu z mikroskopem. Jest członkiem PASE, PTE, PSSM. W implantologii zajmuje się zabiegami regeneracyjnymi kości – sinuslift, splitting, przeszczepy kości metodą Khoury'ego oraz implantacją, zabiegami na tkankach miękkich, a także wykonaniem późniejszych uzupełnień protetycznych. Głównym celem autora jest różowa i biała estetyka wykonanych prac. Kontakt: CSE „Aquarius” w Bełchatowie, www.implanty.in.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International