Odsłonięcie implantów przy użyciu lasera Er:YAG

Implantologia stomatologiczna jest obecnie, zarówno w Polsce, jak i na świecie, silnie rozwijającą się dziedziną stomatologii. W celu uzyskania długoczasowego efektu o możliwie jak najlepszej estetyce dąży się do jak najmniej inwazyjnego umieszczania wszczepu. Duże znaczenie mają także sposób umieszczenia implantu w kości oraz zarządzanie tkankami miękkimi wokół implantów zarówno w trakcie implantacji, jak i podczas etapu protetycznego. Sposób prowadzenia cięcia płata, a następnie szycia błony śluzowej nad implantem wpływa na czas gojenia się rany.

Kolejnym ważnym etapem w technice dwuetapowej jest odsłonięcie implantów. Możemy tego dokonać na różne sposoby, np. stosując metody tradycyjne, poprzez wykonanie nacięcia, a następnie odsłonięcie implantu i wprowadzenie śruby gojącej. Wiąże się to jednak dość często z koniecznością zakładania szwów, co z kolei powoduje, że wydłuża się czas do pobrania wycisku. U pacjentów, u których kość narośnie na śrubę zamykającą implant, jej odkręcenie jest utrudnione. Konieczne jest zdjęcie lub „zeskrobania” kości i wykonania plastyki wyrostka przy implancie w celu umieszczenia śruby gojącej. Wiele firm implantologicznych oferuje w swoich systemach specjalne zestawy „bone profiler”. Ułatwiają one pracę, ale mimo ich zastosowania, wydłuża to zabieg i czas do zakończenia etapu protetycznego.

Alternatywą do tej metody jest wykorzystanie laserów w celu odsłonięcia implantów. Mogą to być lasery z grupy laserów diodowych, CO2, Nd:YAG lub Er:YAG.

Lasery z grupy diodowych i Nd:YAG możemy użyć wyłącznie wtedy, jeśli śruba zamykająca implant nie jest zarośnięta kością. Zaletą ich jest praktycznie brak krwawienia w czasie opracowywania błony śluzowej i po zabiegu, natomiast wadą – możliwość wystąpienia termicznych skutków na kości przy implancie i na samym implancie.

Optymalnym rozwiązaniem jest użycie lasera Er:YAG, który doskonale się sprawdza w pracy na błonie śluzowej, jak i w pracy na kości, nie powodując negatywnych skutków.

Oba etapy wiążą się z dyskomfortem dla pacjenta oraz przejściowymi dolegliwościami bólowymi zarówno w pierwszym, jak i drugim etapie. Jak wykazali w swoim pilotażowym badaniu Arnabat-Domínguez i wsp.,¹ zastosowanie lasera Er:YAG podczas drugiego etapu wyeliminowało konieczność znieczulenia miejscowego i zminimalizowało ból pooperacyjny oraz czas gojenia tkanek przed rozpoczęciem etapu protetycznego. W tym badaniu nie stwierdzono różnic w odniesieniu do powodzenia leczenia implantologicznego. Dodatkową zaletą jest działanie antybakteryjne lasera oraz prostota wykonania zabiegu.

Nacięcie lub usunięcie fragmentu błony śluzowej pokrywającej śrubę zamykającą implantu wiąże się z koniecznością przerwania mikrokrążenia w okolicy zabiegowej. W badaniu Kulakov² wykazał znaczące różnice w czasie, który jest niezbędny do powrotu mikrokrążenia w miejscu zabiegu. Po odsłonięciu implantu metodą tradycyjną – poprzez cięcie płata skalpelem – okres ten wynosi 14 dni. Przy użyciu lasera Er:YAG zaledwie 3 dni.

W badaniu przeprowadzonym przez Esposito i wsp.³ stwierdzono, że odsłonięcie implantów przeprowadzone za pomocą lasera Er:YAG prowadziło do mniejszych dolegliwości pozabiegowych w porównaniu do standardowej metody z odsłonięciem płata. Różnica ta była znamienna statystycznie.

Fornaini i wsp.⁴ w swoim badaniu, w którym porównywał 4y długości fal (532, 810, 1064 i 2940 nm) przy odsłanianiu implantów oraz rejestrował zmiany cieplne przy użyciu kamer termicznych stwierdził, że Er:YAG (2064 nm) powoduje najmniejszy wzrost temperatury implantu i tkanek wokół niego. Badanie ex vivo wykazało również, że przy użyciu lasera z zalecanymi parametrami nie występuje ryzyko niebezpiecznego podniesienia temperatury implantu ani tkanek otaczających implant.

Jak zauważa Maden,^5-7 laser Er:YAG idealnie nadaje się do modelowania koci przy implancie, korekty dziąsła czy odsłaniania implantów w metodzie dwuetapowej, nie powodując przy tym uszkodzeń termicznych w tkankach miękkich, twardych ani w samym implancie, co zdarza się, gdy używamy standardowych narzędzi rotacyjnych. Podczas odsłaniania implantów laserem Er:YAG, zgodnie z procedurą, nie ma konieczności podawania znieczulenia. Dodatkową zaletą jest możliwość wykonania wycisku z poziomu implantu na tej samej wizycie, ponieważ dziąsło nie jest przegrzane i nie nastąpi jego cofnięcie w późniejszym czasie. Dzięki wykorzystaniu lasera Er:YAG i tzw. efektowi zimnej ablacji, nie ma ryzyka uszkodzenia kości otaczającej implant ani samego implantu.

Opis przypadku

37-letnia pacjentka zgłosiła się na planowany zabieg odsłonięcia implantów w okolicy zębów 35-37. Implanty Osstem TSIII zostały wprowadzone 4 miesiące wcześniej techniką dwuetapową z odsłonięciem płata.

W celu zmniejszenia dolegliwości pozabiegowych oraz przyśpieszenia gojenia tkanek, podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu za pomocą lasera Er:YAG (Fotona LightWalker). Wstępnej lokalizacji implantów dokonano za pomocą pozycjonera z pierwszego etapu implantacji. W znieczuleniu nasiękowym artykainą odnaleziono i zaznaczono na błonie śluzowej umiejscowienie śrub zamykających implanty (Ryc. 1).

Zabieg przeprowadzono kontaktową kątnicą H14 z założoną cylindryczną końcówką o średnicy 1,3 mm. Końcówkę, wbrew nazwie, prowadzono nie w bezpośrednim kontakcie z tkankami, lecz utrzymywano niewielki odstęp (ok. 1 mm) od tkanek (Ryc. 2). Parametry lasera użyte podczas zabiegu przedstawiono na rycinie 12. W końcowym etapie odsłaniania (Ryc. 3, 4 i 5), gdy opracowywany obszar był w sąsiedztwie granicy implant-kość, w celu uniknięcia efektów termicznych na kości, zmodyfikowano parametry: H2O 2, powietrze 4 (reszta ustawień pozostała bez zmian).

Założono śruby gojące. W czasie wizyt kontrolnych pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Nie stwierdzono stanów zapalnych ani innych nieprawidłowości w czasie gojenia (Ryc. 6-9). Podczas pobierania wycisku z poziomu implantów ujawniono prawidłowo wygojone tkanki (Ryc. 10-12).

 

Piśmiennictwo:
1. Arnabat-Domínguez J, España-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda Erbium:YAG laser application in the second phase of implant surgery: a pilot study in 20 patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):104-12.

2. Kulakov AA, Krechina EK, Kasparov AS, Verzilov EV, Seregin SS. Impact of various second-stage implant surgery methods on adjacent gingival tissues microcirculation. Stomatologia (Mosk).

3. Esposito M, Maghaireh H, Grusovin MG, Ziounas I, Worthington HV Soft tissue management for dental implants: what are the most effective techniques? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2012 Autumn;5(3):221-38.

4. Fornaini C, Merigo E, Vescovi P et al. Different laser wavelengths comparison in the second-stage implant surgery: an ex vivo study.
Lasers Med Sci (2015) 30: 1631. doi:10.1007/s10103-014-1623-3
5. Lasers in Implantology (Summary).

6. Maden I, Kazak Z. LA&HA – Journal of the Laser and Health Academy Volume: 2011, Number: 1, ISSN (print): 1855-9913, ISSN (web): 1855-9921 Pages:S12.

7. Precise Soft-tissue Surgery with LightWalker Ilay Maden Seesaw Dental Education, UK Journal of the Laser and Health Academy Vol. 2015, No.1, S04.

8. Lasers in Periodontology and Implantology. Ilay Maden Medicadent Oral and Dental Health Policlinic, Muhurdar Caddesi No. 69, Kadikoy, Istanbul, Turkey.