Dental Tribune Poland

Leczenie zachowawcze dużych kamieni gruczołów ślinowych w śliniance podżuchwowej

By Habib Zarifeh, Najwa Karam i Nada el Osta
January 29, 2016

Chirurgiczne leczenie chorób gruczołów ślinowych zawsze stanowiło wyzwanie ze względu na istnienie dużego ryzyka uszkodzenia nerwu, wystąpienia dolegliwości bólowych oraz powikłań. Niniejszy opis przypadku przedstawia innowacyjną technikę z użyciem lasera Erbium (Er;Cr:YSGG, 2780 nm) w warunkach ambulatoryjnych, która może stanowić alternatywną metodę usuwania kamicy ślinianek.

Kamica ślinianek jest najczęstszym schorzeniem dużych gruczołów ślinowych. Dotyka 12 na 1000 dorosłych. Znaczna większość kamieni w obrębie ślinianki (80%) występuje w śliniance podżuchwowej, głownie w jej przewodzie; 10% kamieni pojawia się w śliniance przyusznej, a pozostałe 10% w śliniance podjęzykowej oraz mniejszych gruczołach ślinowych1. Kamienie mogą być umiejscowione w różnych fragmentach ślinianki i jej przewodów. Kamienie ślinianki podżuchwowej znajdujące się blisko wnęki gruczołu mają tendencję do rozrastania się zanim dadzą objawy.

Kamica ślinianek występuje równomiernie po prawej i lewej stronie2, 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, z tendencją występowania u mężczyzn powyżej 40 r.ż. Kamienie w obrębie ślinianek pojawiają się zwykle jednostronnie i nie powodują suchości w jamie ustnej3. Klinicznie mają kształt kulisty bądź jajowaty oraz gładką lub chropowatą powierzchnię i żółtawy kolor. Składają się głównie z wapnia, fosforanu z niewielką ilością węglanów w formie hydroksyapatytu, z minimalną ilością magnezu, potasu i amoniaku. Mieszanka ta jest rozmieszczona równomiernie w całej objętości złogu4.

Kamica ślinianek powoduje zazwyczaj ból, dyskomfort i obrzęk gruczołów ślinowych poprzez ograniczanie wydzielania śliny związanego z jedzeniem. Obecność kamieni może powodować zastój śliny, co prowadzi do bakteryjnego zakażenia miąższu gruczołu, wywołując jego ból i obrzęk. Długotrwała blokada przewodu przy braku zapalenia może prowadzić do zaniku gruczołu, a w rezultacie do utraty jego funkcji wydzielniczej i ostatecznie do zwłóknienia4. Czasem proces ten przebiega bezobjawowo, aż do momentu, kiedy złogi przemieszczą się i staną się wyczuwalne w przewodzie ślinianki lub widoczne u jej ujścia. W tym przypadku leczenie zachowawcze polega na wprowadzeniu delikatnego masażu.

Może się zdarzyć, że blokada utworzona przez duże złogi kamienia nie daje żadnych objawów, ponieważ pozostawia niewielkie światło w przewodzie, przez które przedostaje się ślina, przepływając wokół złogów kamienia lub przesączając się przez nie5. W przypadku większej kamicy może istnieć konieczność leczenia chirurgicznego poprzez usunięcie samego kamienia, jeśli jest to możliwe. Jeśli jednak wda się duże zakażenie, cały gruczoł musi być usunięty6.

Chirurgiczne leczenie chorób gruczołów ślinowych zawsze stanowiło wyzwanie ze względu na istnienie dużego ryzyka uszkodzenia nerwu, wystąpienia dolegliwości bólowych oraz powikłań. Korzystnym byłoby odkrycie dodatkowej metody leczenia zachowawczego. Niniejszy opis przypadku przedstawia innowacyjną technikę z użyciem lasera Erbium (Er;Cr:YSGG, 2780 nm) w warunkach ambulatoryjnych, która może stanowić alternatywną metodę usuwania kamicy ślinianek7,8,9.

_Opis przypadku

50-letni mężczyzna został skonsultowany w zakresie możliwości wszczepienia implantu w żuchwie po stronie lewej. Historia jego leczenia nie wyróżniała się, ciśnienie krwi oraz tętno pozostawały w granicach normy, rtg klatki piersiowej, EKG, morfologia krwi, osad moczu, badania czynności wątroby i nerek również były w normie. Badanie zewnątrzustne wykazało wyczuwalną z prawej strony śliniankę podżuchwową, a oburęczne badanie palpacyjne dna jamy ustnej w kierunku tylno-przednim wykazało duży, zwarty, niebolesny obrzęk w prawej części dna jamy ustnej w okolicy przewodu ślinianki podżuchwowej (Ryc. 1). Pacjent był nieświadomy obecności obrzęku do momentu wskazania go przez lekarza dentystę. Zdjęcie rtg żuchwy wykonane w projekcji zgryzowej oraz zdjęcie panoramiczne potwierdziło rozpoznanie, przedstawiając rzutującą na zdjęciu strukturę znajdującą się w okolicy prawych przedtrzonowców (Ryc. 2). Wzdłuż jej największej długości mierzyła ok. 1.5 cm.

_Leczenie

Jako rozpoznanie podano istnienie kamienia w przewodzie ślinianki podżuchwowej oraz zadecydowano o usunięciu go za pomocą lasera Erbium (Er; CR:YSGG, 2780 nm)10. Laser Er;Cr:YSGG, 2780 nm ma zastosowanie w leczeniu tkanek twardych i miękkich za pomocą długości impulsu do 600 ms z odpowiednią ilością energii i zachowaniem odpowiedniej odległości pomiędzy wiązką lasera a powierzchnią tkanki. Tym samym, obecność co najmniej 1 mm warstwy wody może pomóc w wyborze tkanek poddawanych ablacji dzięki zjawisku wybuchowego odparowania. Stosując impulsy dłuższe niż czas relaksacji tkanek, energia tracona jest we wnętrzu tkanki poprzez przewodzenie, zwiększając ilość energii potrzebną do wywołania ablacji.

Miejscowo nałożono żel znieczulający (EMLA) na 5 min, nie podano znieczulenia w zastrzyku. Procedura polegała na odnalezieniu złogów kamienia i wyizolowaniu przewodu ślinianki z otaczających tkanek. Wykorzystano zgłębnik kulkowy, następnie przeprowadzono nacięcie przewodu ślinianki powyżej złogów kamienia, kamień usunięto oraz sprawdzono drożność przewodu (Ryc. 3a i b). Przewód wraz z błoną śluzową jamy ustnej były nacinane do momentu, kiedy złogi kamienia, umiejscowione w obrębie dystalnej części przewodu Whartona na dnie jamy ustnej, odsłoniły się dzięki laserowi Waterlase MD Er;Cr:YSGG o parametrach 2,5 W, 30 pps, w trybie S, używając złotego uchwytu z końcówką Z11.

Następnie złogi zostały usunięte bez wystąpienia krwawienia dzięki ablacji za pomocą energii hydrokinetycznej lasera. Zamknięcie tkanki łącznej odbyło się pod kontrolą tego samego lasera o parametrach 2780 nm, 1,0 W, 0% powietrza, 0% wody, tryb S (600 ms), używając złotego uchwytu z końcówką Z i osiągając efekt homeostazy12 (zwany również opatrunkiem laserowym; Ryc. 4a i b), nie było konieczności zakładania szwów, wyeliminowano tym samym związany z szyciem dyskomfort po zabiegu w tym wyjątkowo wrażliwym miejscu. Raport patologiczny potwierdził przedzabiegową diagnozę kliniczną (Ryc. 5). Po zabiegu nie było konieczności podania znieczulenia ani antybiotyku.

Tydzień po zabiegu sprawdzono stan pacjenta pod względem funkcji gruczołów ślinowych (Ryc. 6 i 7). Gojenie przebiegło spokojnie i bez żadnych występujących zwykle skutków ubocznych, takich jak powstawanie ran, uszkodzenie nerwu językowego, opuchlizna, ból czy zakażenie, ponieważ laser Er,Cr:YSGG przecina tkankę jedynie do głębokości 5-10 warstw komórek i nie powoduje wydzielania histaminy, skutecznie powstrzymując reakcje zapalne13. Gojenie rany przebiegło prawidłowo i szybko12. W okresie 5 lat od zabiegu nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości (Ryc. 8a i b). Podczas przeglądu wyczuwalna była prawa ślinianka podżuchwowa, a z przewodu ślinianki wydzielała się czysta ślina. Pacjent powinien pojawiać się na wizytach co pół roku w celu skontrolowania, czy kamica nie pojawia się ponownie.

_Dyskusja

Istnieją różne metody leczenia kamicy ślinianek, w zależności od zajętego gruczołu oraz umiejscowienia kamienia6. Chirurgiczne usunięcie kamienia odbywa się, kiedy kamień występuje w przewodzie wydzielniczym nieopodal ujścia. Laser Er,Cr:YSGG znalazł szerokie zastosowanie i u wielu pacjentów zastąpił zabiegi chirurgiczne.

Korzyści ze stosowania lasera to względny brak bólu i wyeliminowanie potrzeby przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i związanego z nim ryzyka. Laser Er,Cr:YSGG stanowi nowoczesne rozwiązanie leczenia kamicy ślinianek, a także leczenia chorób tkanek miękkich i powinien zostać uznany za alternatywę dla konwencjonalnych metod z użyciem skalpela. Jeżeli kamienie znajdują się w samym gruczole, można wykonać ich fragmentację przez pozaustrojową lub endoskopową litotrypsję laserową.

_Wnioski

Pacjenci powinni być informowani o mechanizmach powstawania patologii oraz metod utrzymania kontroli nad nimi poprzez podkreślanie znaczenia nawadniania oraz utrzymywania doskonałej higieny jamy ustnej, co zmniejszy nasilenie ataków i zapobiegnie powikłaniom. Kiedy zostanie postawiona diagnoza istnienia kamicy ślinianki, należy rozważyć próby usunięcia kamienia metodą minimalnie inwazyjną.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy

embedImagecenter("Imagecenter_1_2140",2140, "large");

Kontakt:
Dr Habib Zarifeh
Clemenceau Medical Center, Beirut, Lebanon
Tel.: +961 70 567444+961 70 567444
E-mail: info@habibzarifeh.com
 

You'll need Skype CreditFree via Skype

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International