Usuwanie resztek z opracowanych kanałów korzeniowych

Oczyszczanie i formowanie jest łatwe w przypadku kanałów o prostym przebiegu. Wiele kanałów wykazuje jednak umiarkowane lub silny zakrzywienie, co zwiększa ryzyko powstania podczas zabiegu stopni, perforacji i zablokowania odcinka wierzchołkowego.

Usunięcie miazgi, resztek tkanek, warstwy mazistej i bakterii z przestrzeni kanału korzeniowego przed jego wypełnieniem to jeden z podstawowych celów leczenia endodontycznego. Poziom trudności zabiegu oczyszczania i preparacji zależy od stopnia zakrzywienia kanału, dostępu do kanału, jego długości i średnicy. Bez wątpienia mikroorganizmy, które pozostaną w świetle kanału po jego leczeniu lub przeprowadzą rekolonizację wypełnionego kanału stanowią główną przyczynę niepowodzeń leczenia endodontycznego.

Płyny do płukania, takie jak podchloryn sodu (NaOCl) skutecznie rozpuszczają resztki organiczne, jednak konieczna jest dokładna preparacja mechaniczna. Skuteczność oczyszczania światła kanału zależy zarówno od jego opracowania mechanicznego, jak i od płukania. Płyny do płukania odgrywają ważną rolę w skutecznym oczyszczaniu i dezynfekcji. Najczęściej stosowanym podczas leczenia endodontycznego płynem jest NaOCl w stężeniach 0,5-5,25%. Zdolność rozpuszczania tkanek i aktywność przeciwbakteryjna NaOCl czynią z niego doskonały preparat do tego celu.

Spośród wszystkich używanych obecnie substancji, NaOCl wydaje się być najbliższy ideału, ponieważ spełnia więcej wymogów stawianych płynom do płukania kanałów niż jakikolwiek inny związek. Podchloryn sodu ma wyjątkową zdolność rozpuszczania tkanek martwiczych i składników organicznych warstwy mazistej. Opisywano dezaktywację toksyn pod wpływem podchlorynu sodu. Efekt ten jest jednak słabszy w porównaniu do opatrunków z wodorotlenku wapnia.

Do usuwania warstwy mazistej zaleca się stosowanie roztworów kwasów, m.in. EDTA, który maksimum aktywności osiąga w stężeniu 15- 17% i pH 7-8 oraz roztworów kwasu cytrynowego, stosowanego w stężeniach 10, 25 i 50%. Ponadto, w kanałach korzeniowych często spotyka się zwapnienia utrudniające preparację mechaniczną.

Związki o działaniu demineralizującym, takie jak EDTA, skutecznie usuwają warstwę mazistą. Substancje chelatujące nie tylko mają właściwości oczyszczające, ale także mogą usuwać biofilm przylegający do ścian kanału korzeniowego. To może wyjaśniać, dlaczego płyny do płukania z EDTA eliminują mikroorganizmy bytujące w kanale skuteczniej niż roztwór soli fizjologicznej, pomimo ograniczonej aktywności antyseptycznej. Do płynów do płukania kanałów zawierających EDTA lub kwas cytrynowy dodawano substancje przeciwbakteryjne: odpowiednio aminy czwartorzędowe (EDTAC) lub tetracykliny (MTAD) w celu zwiększenia ich aktywności antyseptycznej. Nie jest jednak pewne znaczenie kliniczne tych dodatków.

EDTAC usuwa warstwę mazistą równie skutecznie jak EDTA, jest jednak bardziej żrący. Jeśli chodzi o MTAD, wśród bakterii izolowanych w kanałach korzeniowych nierzadko stwierdza się oporność na tetracykliny. Generalnie, stosowanie antybiotyków zamiast środków bakteriobójczych, takich jak podchloryn czy chlorheksydyna jest nieuzasadnione. Antybiotyki stworzono raczej do stosowania ogólnoustrojowego niż do miejscowego odkażania ran, wykazują też one znacznie węższe spektrum niż inne wymienione związki.

MTAD stosowano w celu usunięcia warstwy mazistej i zniesienia przecieku brzeżnego od strony koronowej wypełnionych kanałów korzeniowych.

Chlorheksydyna jest mocną zasadą, najbardziej stabilną w postaci soli. Początkowo stosowano octan i podchloryn chlorheksydyny, które są jednak stosunkowo słabo rozpuszczalne w wodzie. Dlatego zastąpiono je diglukonianem chlorheksydyny. Chlorheksydyna jest silnym antyseptykiem, szeroko stosowanym w celu kontroli płytki w obrębie jamy ustnej. W tym celu zaleca się stosowanie roztworów wodnych w stężeniu 0,1-0,2%, w piśmiennictwie endodontycznym najczęściej do płukania kanałów korzeniowych zaleca się roztwór 2%.

Celem niniejszego badania była ocena 17% EDTA, 2,5% NaOCl, MTAD i 2% chlorheksydyny pod względem skuteczności usuwania resztek na zakończenie preparacji kanału korzeniowego.

Materiał i metody
Wybór zębów

Wybrano losowo 80 świeżo usuniętych ludzkich siekaczy przyśrodkowych szczęki o pojedynczym prostym korzeniu, usuniętych powodu choroby przyzębia osobom w wieku 35-60 lat z. Wykonywano zdjęcia rtg zębów w projekcji przedsionkowo-językowej i mezjalno-dystalnej.

Zęby były wolne od próchnicy i pęknięć, nie były poddawane leczeniu endodontycznemu i nie miały wypełnień. Wybierano tylko zęby z nienaruszonym, dojrzałym wierzchołkiem korzenia. Zęby umieszczano w pojedynczych pojemnikach w 2% roztworze formaliny i przechowywano w lodówce w temperaturze 10°C. Średnia długość korzenia wynosiła 12 mm. Kiedy nadszedł czas eksperymentu, zęby wyjęto z roztworu formaliny i płukano w bieżącej wodzie przez 30 min (Tab. 1).
 

Preparacja kanału korzeniowego
Usunięto część koronową zębów, pozostawiając 12 mm korzenia, po czym podzielono je losowo na 4 grupy (n = 20). Długość roboczą określano, odejmując 1 mm od wartości zarejestrowanej w chwili, kiedy w otworze wierzchołkowym widoczny był wierzchołek pilnika Kerra w rozmiarze 10 lub 15 (DENTSPLY Maillefer), po czym potwierdzano to radiologicznie.

Następnie wszystkie kanały zostały opracowane maszynowo za pomocą narządzia LightSpeed LSX (Discus Dental) w rozmiarze 25 na określoną długość roboczą. W każdym przypadku długość roboczą potwierdzano radiologicznie.

Do preparacji maszynowej w wierzchołkowej 1/3 użyto narzędzi LightSpeed LSX w rozmiarach 25-80. Stosowano je przy stałej prędkości obrotowej równej 2 000 obr./min, wykonując ruchy posuwisto-zwrotne. Narzędzia LightSpeed LSX wymieniano zawsze po opracowaniu 6 kanałów. Preparację przeprowadzano zgodnie z zaleceniami producenta. Każdy kanał płukano 2 ml wody destylowanej. Przed opracowaniem części wierzchołkowej poszerzano odcinek przyszyjkowy i środkowy wierzchołka za pomocą wierteł Gates Glidden (Mani) w rozmiarach 1-3.

Irygacja
Po oczyszczeniu i uformowaniu wszystkie kanały przepłukano ostatecznie przy użyciu igieł niklowo-tytanowych w rozmiarze 30 G (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo), które wprowadzano na głębokość o 1-2 mm mniejszą od długości roboczej. Kanał płukano 2 ml odpowiedniego roztworu: 17% EDTA (Roth International), 2,5% NaOCl, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) lub 2,0% chlorheksydyną. Tę samą metodę stosowano dla wszystkich 20 zębów w każdej grupie, zmieniając tylko odpowiednio badany płyn. Po oczyszczeniu i preparacji osuszano kanały chłonnymi sączkami papierowymi (DENTSPLY Maillefer).

Badanie w mikroskopie SEM
W celu przygotowania próbek do badania obrazowego wszystkie zęby przecinano wzdłuż. Oceniano fragmenty z odcinka przyszyjkowego, środkowego i dowierzchołkowego. Korzenie przecinano wzdłuż płaszczyzny przedsionkowo-podniebiennej. W celu ułatwienia rozłamania na 2 połowy, na każdym korzeniu wykonywano zewnętrzne podłużne nacięcia za pomocą diamentowego dysku, nie dochodząc do kanału korzeniowego.

Następnie rozłamywano korzenie na pół za pomocą dłuta. Połowę zawierającą lepiej widoczny fragment wierzchołka każdego zęba zachowywano i oznaczano kodem. Zakodowane próbki umieszczano na metalowych trzonkach za pomocą kompozytu, odwadniano, napylano na nie złoto i oceniano w mikroskopie SEM (LEO 1430 VP, Carl Zeiss NTS).

Oceniano czystość każdego kanału we wszystkich 3 odcinkach i wykonywano zdjęcie w powiększeniu 1 500x na tej samej wysokości, na której znajdował się rowek wyznaczający poszczególne odcinki. Autorzy dokonywali oceny bez przypisania do grupy, do jakiej należał ząb, zgodnie z następującym systemem:

Wartość 1: Czyste ściany kanału, bardzo nieliczne resztki.
Wartość 2: Niewiele małych skupisk.
Wartość 3: Liczne skupiska, pokryte < 50% ścian kanału.
Wartość 4: Pokryte > 50% ścian kanału.
Wartość 5: Całkowite lub niemal całkowite pokrycie ścian kanału resztkami.

Wyniki
Wyniki badania wykazały, że wzrost ilości resztek rośnie zawsze w tym samym kierunku – od odcinka środkowego w kierunku wierzchołka, niezależnie od zastosowanego roztworu. W tabeli 2 przedstawiono wyniki badania obecności resztek i porównanie poszczególnych płynów do płukania. Grupa A (EDTA) różniła się w sposób znamienny statystycznie od pozostałych grup. EDTA skuteczniej niż inne płyny do płukania usuwał resztki z kanału (Tab. 2).

Analiza statystyczna
Wyniki badania dotyczyły 4 oddzielnych grup i zostały poddane analizie testem Q Cochrane'a. Test Q Cochrane'a wykazał znamienne statystycznie różnice między wszystkimi 4 grupami. Za pomocą testu Kolmogorova-Smirnova sprawdzono, czy rozkład danych odpowiadał rozkładowi normalnemu. Ponieważ dane dla poszczególnych grup nie miały rozkładu normalnego, do analizy zastosowano test nieparametryczny. Przyjęto znamienność statystyczną na poziomie p < 0,05.

W celu określenia, który z preparatów do płukania różnił się od pozostałych, przeprowadzono test post hoc Tukeya. Test wykazał znamienną statystycznie różnicę pomiędzy średnimi uzyskanymi dla 2% chlorheksydyny i EDTA. Średnie wartości uzyskane dla EDTA i BioPure MTAD nie różniły się znamiennie statystycznie.

Resztki uległy usunięciu głównie w części przyszyjkowej i środkowej, natomiast we wszystkich przypadkach pozostały widoczne w odcinku wierzchołkowym. W wierzchołkowej 1/3 kanału obserwowano więcej resztek niż w odcinku środkowym. Żaden ze stosowanych płynów do płukania nie zdołał całkowicie oczyścić ścian kanałów z tych resztek (Ryc. 1).

Ryc. 1a-l: Typowe obrazy z mikroskopu SEM, przedstawiające odcinek przyszyjkowy, środkowy i przywierzchołkowy ściany zębiny korzeniowej poddanej działaniu 17% EDTA (a-c), MTAD (d-f), 2,5% NaOCl (g-i) oraz 2% chlorheksydyny (j-l; 1 000-5 000x).

Omówienie
Głównym celem niniejszego badania była ocena 17% EDTA, 2,5% NaOCl, MTAD i 2% chlorheksydyny pod względem skuteczności usuwania resztek podczas preparacji kanału korzeniowego. Ponieważ szczególne wyzwanie stanowi zawsze oczyszczenie odcinka wierzchołkowego, kanały korzeniowe podzielono i analizowano z podziałem na 3 części.

Połączenie preparacji chemicznej i mechanicznej to podstawowy warunek powodzenia opracowywania kanału korzeniowego. Te współzależne czynniki mają służyć oczyszczeniu kanałów i jego ewentualnych rozgałęzień oraz usunięciu możliwie jak największej ilości resztek w celu stworzenia idealnych warunków, umożliwiających czynnościowe wyleczenie narządu zębowego i regenerację tkanek.

Roztwór NaOCl jest najszerzej zalecanym płynem do płukania w endodoncji ze względu na jego wyjątkowe możliwości dezynfekcji i rozpuszczania pozostałości martwych tkanek oraz wysoką skuteczność przeciwbakteryjną. W niniejszym badaniu NaOCl nie usunął jednak warstwy mazistej z wierzchołkowej 1/3 kanału, co potwierdza wyniki uzyskane wcześniej przez innych autorów. W licznych pracach porównywano skuteczność płynów do płukania stosowanych w leczeniu endodontycznym, m.in. różnych stężeń NaOCl, kwasu cytrynowego i EDTA.

EDTA i jego sole są skutecznymi związkami chelatującymi, usuwającymi warstwę mazistą. Wielu autorów opisywało skuteczne usuwanie składników organicznych i nieorganicznych przez naprzemienne stosowanie NaOCl i EDTA. Hülsmann i wsp. nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic pod względem usuwania resztek i warstwy mazistej po użyciu 3% NaOCl do płukania wstępnego i ostatecznego oraz 17% EDTA w postaci pasty po każdym wprowadzonym narzędziu i przy zastosowaniu 2 technik preparacji maszynowej.

Wyniki uzyskane w ramach prezentowanego badania wykazały, że EDTA i BioPure MTAD pozostawiły najmniej resztek we wnętrzu kanału. Kolejne miejsce zajął NaOCl, natomiast najwięcej resztek pozostało po płukaniu chlorheksydyną. Po zastosowaniu maszynowej techniki preparacji wyniki dla EDTA i pozostałych płynów były zbliżone, podobnie jak we wcześniejszych doniesieniach. Zaleca się stosowanie obu płynów (EDTA i MTAD).

Stwierdzenie, że roztwór EDTA najskuteczniej oczyszcza kanał korzeniowy potwierdza wynik badania Tanomaru i wsp. Może to wynikać ze wzmocnienia działania rozpuszczalnika pod wpływem temperatury. Płyny do płukania stosowane w leczeniu endodontycznym nie tylko działają przeciwbakteryjnie, ale także oczyszczają komorę miazgi. Żaden z badanych w ramach niniejszej pracy płynów do płukania nie był w stanie całkowicie usunąć resztek ze ścian kanałów korzeniowych.

Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy w ilości resztek pozostawionych w kanałach opracowanych ręcznie lub maszynowo i płukanych NaOCl. Podobne wyniki uzyskali Tucker i wsp., którzy porównywali preparację narzędziami rotacyjnymi i technikę manualną w połączeniu z płukaniem 1% NaOCl.

Skuteczność usuwania resztek i warstwy mazistej zależy od techniki płukania, a także od zastosowanych narzędzi endodontycznych, sposobu pracy tymi narzędziami i techniki preparacji. Skuteczność oczyszczania kanałów korzeniowych w technice ręcznej i maszynowej w połączeniu z NaOCl pozostaje kwestią kontrowersyjną.

Podsumowanie
1. W części wierzchołkowej występowały większe ilości resztek niż w części środkowej, niezależnie od zastosowanego płynu.
2. Żaden z roztworów stosowanych do płukania kanałów korzeniowych nie pozwalał na całkowite usunięcie resztek ze światła kanału.
3. Płyn do płukania zawierający 17% EDTA oraz BioPure MTAD pozostawiły w kanale mniej resztek niż 2,5% NaOCl i 2% chlorheksydyna.

Podziękowania: Na przeprowadzenie niniejszego badania uzyskano zgodę zakładowej komisji bioetycznej. Nie zgłoszono żadnego konfliktu interesów. Autorzy dziękują dr. Michaelowi Hülsmannowi oraz dr. E. Steve Senia za nieocenioną pomoc w przygotowaniu niniejszego tekstu.

Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.